61例重癥野蜂蜇傷患者預后的影響因素分析*

凌進華，孫 剛，汪 燕

(安徽省黃山市人民醫院急診科 245000)

在皖南山區夏秋季節，野蜂蜇傷病例時有發生。近年來，黃山市及周邊野蜂蜇傷患者呈上升趨勢，與森林植被逐年恢復、野生動植物生存環境改善、人為干擾因素下降等有關；且此類疾病起病急、進展迅速，大多數患者均發生不同程度的臟器功能損傷甚至死亡。有資料顯示，野蜂蜇傷后多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)發生率高達70%以上[1-2]。因此，降低重癥野蜂蜇傷患者出現MODS的發生率、改善其預后是皖南山區急診科醫師需攻克的難關，快速識別并采取有效措施對提高患者救治成功率和降低死亡率至關重要。本研究旨在通過收集重癥野蜂蜇傷患者的臨床資料，分析影響預后的相關因素，為臨床重癥野蜂蜇傷治療和預后判斷提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年8月至2020年11月本院急診科收治的85例野蜂蜇傷的患者資料，選取其中61例重癥患者為研究對象，其中男41例，女20例，年齡(58.0±15.0)歲。納入標準：(1)有明確蜂蜇傷病史患者；(2)臨床資料完整者；(3)重癥患者的診斷標準以MODS病情嚴重度評分系統[3]評分≥4分為參考，見表1。排除標準：(1)蜂蜇傷后在外院使用抗過敏及其他藥物者；(2)不能排除其他昆蟲咬傷的患者；(3)既往有慢性心力衰竭、慢性肺源性疾病、慢性肝病、慢性腎病病史者。

表1 MODS病情嚴重度評分系統

1.2 方法

1.2.1分組

根據預后情況，將61例患者分為治愈組(37例)和未治愈組(24例)。其中，治愈定義為入院后2個月各項指標恢復正常，未治愈定義為入院后2個月死亡或至少有1項臟器MODS評分≥1分。

1.2.2觀察指標

收集患者入院24 h內白細胞(white blood cell,WBC)、胱抑素C(cystatin C,CysC)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(creatinine,Cr)、總膽紅素(total bilirubin,TB)、丙氨酸氨基轉移酶/天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase,AST/ALT)、入院3 h的超敏肌鈣蛋白(high sensitivity troponin,hs-cTnⅠ)、肌紅蛋白(myoglobin,Mb)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)等實驗室指標，并統計患者發病到首次就診時間。WBC采用Mindray BC-5390型血液細胞分析儀(深圳邁瑞公司)檢測，CysC采用貝克曼庫爾特AU5800型生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測，BUN、Cr、TB、AST/ALT采用貝克曼庫爾特AU5821型血生化儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測，hs-cTnⅠ、Mb均采用ADVIA CentaurXP發光免疫檢測儀(德國西門子公司)檢測，PT采用希森美康CS-5100血凝儀(日本希森美康公司)進行檢測。

1.2.3治療

入院后給予清創、抗過敏、抗組胺、補液等治療，并輔以心理治療[4-5]。若患者出現MODS，給予堿化尿液、保護重要臟器、血液透析、血液灌流及血漿置換等綜合治療[1,6]。當患者出現喉頭水腫呼吸困難、氧飽和度下降時立即予以氣管插管、呼吸機輔助通氣，呼吸心搏驟停立即行心肺復蘇，復蘇成功轉重癥監護病房監護治療。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較

未治愈組BUN、Cr、TB、AST/ALT、hs-cTnⅠ和PT水平較治愈組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床資料比較

續表2 兩組臨床資料比較

2.2 多因素logistic回歸分析

將BUN、Cr、TB、AST/ALT、hs-cTnⅠ和PT納入多因素logistic回歸分析，結果顯示AST/ALT和hs-cTnⅠ是預后不佳的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素logistic回歸分析

3 討 論

野蜂蜇傷是蜂尾螫傷人體，毒液注入體內或伴刺留皮內所致，局部出現紅腫刺痛，或有頭暈、惡心等癥狀的中毒性疾病，多見于丘陵山區，主要集中發生在夏末秋初[7-8]。蜂毒主要成分為磷脂酶A2、透明質酸酶、激肽等肽類和蛋白質，以及組胺、5-羥色胺等過敏物質和各種作用血管的炎癥介質[9]等，其中磷脂酶A2、透明質酸酶能引起嚴重的變態反應及血管內溶血[10-12]。本研究結果發現，患者均有不同程度的多系統受累和多器官功能損害，如過敏性休克、喉頭水腫、肝損傷、急性溶血、急性腎損傷甚至死亡等[13]。因此，及時、準確地預測患者病情嚴重程度及預后對治療方式的選擇具有重要的臨床意義。

筆者在回顧61例重癥野蜂蜇傷患者資料時發現，所有病例累及心臟、肝臟、腎臟及凝血功能，造成患者機體出現一系列或輕或重的臨床癥狀。分析原因主要包括以下幾點：(1)蜂毒進入機體后釋放蜂毒肽等，機體產生嚴重變態反應，中性粒細胞聚集、黏附，釋放氧自由基和炎性介質，引起組織靶器官損傷[14]；(2)肝臟作為機體的重要解毒器官，蜂毒可作用于肝細胞，產生抗原抗體反應，肝細胞包膜破壞，甚至出現出血、壞死，所以TB、AST/ALT短時間內快速升高[15]；(3)PT為外源性凝血系統，與肝功能有關，同時與血管內皮細胞和腸源性毒素相關，蜂毒致血管通透性增高，腸源性毒素及腸道病原菌入血，進一步加重重要臟器功能損害和凝血異常，導致PT時間延長[16]；(4)蜂毒入血可直接造成心肌損傷，導致心臟輸出量下降，腸源性內毒素釋放進一步加重心肌損傷，因此，hs-cTnⅠ和Mb迅速升高。有研究表明，hs-cTnⅠ水平較高的患者體內病理生理途徑的激活較為明顯，最終可促進MODS的發生[17]。以上這些因素反復作用、互相影響，機體內環境進一步破壞，病情演變持續加重，故上述指標的研究分析對病情判斷和治療方案的選擇具有很好的臨床意義。

本研究共回顧了9個臨床實驗室指標，WBC是反映炎性反應的常用指標，CysC、BUN、Cr是反映腎功能損傷常規指標，TB、AST/ALT是反映肝細胞損傷的常用監測指標，hs-cTnⅠ、Mb為心肌損傷、壞死的常用監測指標，PT為凝血功能異常的一個檢測指標。有研究表明，心肌損傷發生后的2 h內，血清hs-cTnⅠ水平即可上升[18]，所以選取入院3 h hs-cTnⅠ作為回顧指標。本研究數據分析發現，未治愈組BUN、Cr、TB、AST/ALT、hs-cTnⅠ和PT較治愈組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，但多因素logistic回歸分析顯示僅有AST/ALT和hs-cTnⅠ為預后不佳的獨立影響因素(P<0.05)，提示早期累及心臟、肝臟功能的重癥蜂蜇傷患者，其預后較差。本研究顯示，TB和PT在多因素logistic回歸分析中差異無統計學意義(P>0.05)，且BUN和Cr均不是重癥蜂蜇傷患者預后不佳的獨立影響因素，而陳婷等[19]、鳳爾穩等[20]研究也報道相同結論，分析其可能原因有：(1)大部分重癥蜂蜇傷患者入院后均接受血液透析治療，改善了腎功能不全所造成的預后不良影響；(2)研究樣本量較少。

綜上所述，入院3 h的hs-cTnⅠ和AST/ALT對判斷重癥野蜂蜇傷預后不良有臨床指導意義。但本研究也有不足之處，如樣本量僅局限于黃山市、數據采集限于入院24 h、對后期疾病進展變化未深入分析。因此，本研究結果尚需要進一步證實。