CT三維重建技術在PPGL腹腔鏡手術規劃中的應用研究*

覃 茂，崔慶敖，張偉陽，劉清源，江世浩，張金棟，秦梓榛，代坤含，丁思偉，王德林

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016)

嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤(pheochromocytoma and paraganglioma，PPGL)以分泌大量兒茶酚胺為特點，在臨床上少見，其中有80%～85%發生于腎上腺髓質，稱為嗜鉻細胞瘤，有15%～20%發生于腎上腺外，沿交感/副交感神經節分布，統稱為副神經節瘤。PPGL患病率大約是每年每100萬人6例[1]。自20世紀末以來，腹腔鏡腎上腺切除術一直是所有腎上腺腫瘤外科術式的金標準[2]。然而，腹腔鏡手術的操作空間相較于開放手術更加狹小，處理嗜鉻細胞瘤往往比較困難，其腫瘤體積較大、血供十分豐富、解剖位置特殊、可能存在變異血管分支等特點都增加了手術難度，術中探查、血管結扎、腫瘤切除等操作都難以避免對腫瘤的擠壓，造成大量兒茶酚胺釋放入血，帶來的激素風暴可誘發心腦血管疾病，甚至猝死。PPGL的早期圍術期死亡率高達40%，近年來圍術期死亡率已經明顯降至3%以下[3]。這不僅得益于充分的圍術期準備，還與臨床影像技術的快速發展密切相關。目前臨床上術前制訂手術規劃仍舊依據CT[4]，但在二維平面圖像上很難想象復雜腫瘤的外科學解剖結構，尤其是重要血管的走行及其與毗鄰器官組織的關系，從而更加依賴于術中對腫瘤的探查，延長手術時間，提高手術風險。此外，基于二維圖像的手術規劃有可能遺漏某些重要的解剖信息，如變異血管分支，從而造成術中失誤，增加術中出血的風險。傳統二維圖像的影像技術越來越不能滿足術者精準手術的需求。近年來，CT三維重建技術是利用多層螺旋CT采集到的圖像數據經過三維重建，從而得到客觀、立體、精確的術前個體化、數字化三維模型圖像，可以在術前提高手術區域的可視性和可達性，再由經驗豐富的手術醫師制訂個體化的手術方案，提前判斷出腫瘤滋養血管的走行及血管變異可能導致的血管損傷，減少術中出血量，縮短手術時間，減少術中血流動力學不穩定帶來的意外事件，從而提高手術安全性。如今，基于CT的數字化三維重建技術已經在臨床各科室廣泛開展，越來越多的證據表明CT三維重建技術在PPGL腹腔鏡手術規劃中存在優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2021年10月本院110例PPGL術后患者為研究對象。納入標準：(1)腫瘤直徑>3 cm[5]；(2)單側腫瘤；(3)腹腔鏡手術或機器人輔助腹腔鏡手術；(4)術后病理診斷為PPGL。排除標準：(1)合并嚴重心肺功能疾病；(2)合并嚴重凝血功能異常；(3)既往腹部手術病史。根據術前是否行CT三維重建評估分為重建組(n=30)和對照組(n=80)。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1術前準備

所有患者術前均予以口服α受體阻滯劑(酚卞明)，時間>7 d，心率>80次/分鐘的患者加用美托洛爾降低心率，術前3 d開始靜脈滴注羥乙基淀粉注射液和乳酸鈉林格注射液積極擴容治療，手術當天凌晨開始禁飲禁食。

1.2.2手術方法

經腹膜入路：患者取左/右側臥位，腋下墊軟枕，術野常規聚維酮碘消毒、鋪巾。在肚臍旁作1.5 cm切口，鈍性分開肌肉及筋膜，進入腹腔，置入腹腔鏡套管，建立12 mm Hg氣腹，直視下分別在髂前上脊上方腋前線，肋骨緣下置入12 mm Trocar。插入腹腔鏡及操作器械，術中用超聲刀打開右/左結腸旁溝，分離右/左腎上腺區，仔細游離周圍脂肪，沿腫瘤邊緣以結扎血管夾結扎腎上腺分支血管，完整切下腎上腺腫瘤后，將腫塊裝入標本袋，仔細檢查腎上腺腫瘤區域出血點，予以充分止血后，術野留置一次性使用引流管1根，再次清點器械與紗布無誤后，擴大臍旁切口取出標本，可吸收外科縫線逐層關閉各切口，結束手術。

經腹膜后入路：患者取左/右側臥位，腋下墊軟枕，調整手術床使患者呈“︵ ”形以暴露右/左側腰腹部術野，常規聚維酮碘消毒、鋪巾。在右側腋后線第12肋緣下作2 cm斜切口，鈍性分開肌肉及筋膜，進入后腹腔，插入擴張器，充氣500 mL擴張后腹腔間隙后，分別在腋前線肋緣下、腋后線肋緣下、腋中線髂棘上置入腹腔鏡套管，建立12 mm Hg氣腹。插入腹腔鏡及操作器械，術中用超聲刀分離腹膜后脂肪，沿腎周筋膜分離，分離出右/左腎上腺區前后平面，沿腎臟向上方游離至右/左腎上極并與腎上腺區下緣離斷。仔細游離腫瘤周圍脂肪，以結扎血管夾結扎腫瘤邊緣分支血管，完整切除腎上腺腫瘤后，將腫塊裝入標本袋，仔細檢查腎上腺腫瘤區域出血點，予以充分止血后，術野留置一次性使用引流管1根，再次清點器械與紗布無誤后，擴大腋中線肋緣下切口取出標本，可吸收外科縫線逐層關閉各切口，結束手術。

1.2.3術后管理

術后常規禁飲禁食，待恢復腸道排氣功能后可適當行流質飲食。術后24 h監測血壓心率水平，術后第1天復查電解質水平，引流液連續2 d少于50 mL可考慮拔除引流管。

1.2.4觀察指標

(1)觀察并記錄每例患者的手術時間、術中出血量、術中血流動力學參數、恢復進食時間、引流管保留時間等情況。(2)術中高血壓定義為收縮壓>200 mm Hg或舒張壓>100 mm Hg，術中低血壓定義為收縮壓<80 mm Hg。術中血流動力學不穩定定義為手術期間至少發生1次收縮壓≥160 mm Hg和至少1次平均動脈壓<60 mm Hg[6]。(3)術后嚴重并發癥根據日本臨床腫瘤研究組術后并發癥標準(JCOGPC標準)分級定義為Ⅱ級或以上的并發癥[7]。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較

兩組手術情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組術中血流動力學參數比較

兩組腫瘤操作時收縮壓峰值、血壓波動幅度、術中最高心率、心率波動幅度比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術中血流動力學參數比較

2.3 兩組術后情況比較

兩組均未發生Clavien-Dindo≥Ⅱ級的并發癥，兩組重癥監護室(ICU)入住例數、恢復進食時間、引流管保留時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后情況比較

3 討 論

自1886年首次對嗜鉻細胞瘤描述以來，PPGL在診斷學、遺傳學、解剖學、功能成像及外科治療方面都有了巨大進展。近年來，PPGL的發病率呈上升趨勢，隨著人們健康意識的日益增強，越來越多的隱匿性嗜鉻細胞瘤得到了及時的診斷。

手術切除是PPGL唯一的治療方式，同時這也是極具風險的手術之一。PPGL手術方式從早期的開放手術逐漸過渡到腹腔鏡手術[8-9]，近年來，機器人輔助腹腔鏡手術也在PPGL手術中取得較好的臨床效果[10]。本研究共納入68例腹腔鏡手術患者和42例機器人輔助腹腔鏡手術患者，均由有經驗的主刀醫師成功完成。

由于腎上腺解剖位置較深，周圍鄰近較多重要器官，血供較為復雜，尤其是副神經節瘤粘連更重，術中對腫瘤的探查極可能會造成兒茶酚胺大量釋放入血，帶來血壓心率的劇烈波動，從而導致更多術后并發癥的發生。在臨床實踐中，如何減少術中血流動力學不穩定事件的發生一直困擾著術者。PPGL腹腔鏡手術在3個圍術期階段與血流動力學不穩定的高風險相關：氣管插管、氣腹形成和腫瘤操作[11]。因此，除了充分的術前藥物準備外，術者還需要準確識別腫瘤的毗鄰結構和結扎腫瘤血管，通過最小擠壓腫瘤以預防術中兒茶酚胺的釋放及隨后的血流動力學不穩定[12]。如今，基于CT數據的三維重建技術已經在臨床各科室廣泛開展應用，CT三維重建技術可以提前判斷出腫瘤滋養血管的走行及血管變異可能導致的血管損傷，減少術中出血量，縮短手術時間，減少因術中血流動力學不穩定帶來的不確定性事件的發生，從而提高手術安全性及手術效率。既往研究表明，血管生成是腫瘤的生長、進展和轉移的必要條件。孫福康[13]研究發現，嗜鉻細胞瘤的血管生成極為活躍，其中部分嗜鉻細胞瘤存在血管走行和形態異型性。嗜鉻細胞瘤靜脈系統也存在較多的血管交通支，術中優先結扎腎上腺中央靜脈，可以減少術中血壓波動幅度[14]。

術中血流動力學波動是PPGL手術術后并發癥的獨立危險因素，同時與更高的ICU入住率密切相關[15]。PPGL腫瘤體積過大和高尿腎上腺素水平是術中血流動力學不穩定的腫瘤相關因素[16-17]。本研究中重建組血壓和心率波幅為明顯低于對照組。兩組術后均未發生嚴重并發癥。由此可見，對于預估術中血流動力學不穩定高風險的PPGL患者有必要術前行CT三維重建，精準規劃手術方案，減少術中不必要的腫瘤擠壓，可以減少術中血流動力學不穩定的發生，增加手術安全性。

CT三維重建技術的優勢還在于可以在個體化三維立體模型中去掉肝臟、骨骼等周圍結構的干擾，動態、直觀地顯示腫瘤周圍結構，提高手術區域的可視性，精準地劃分手術高風險區域和重點保護結構等。

綜上所述，在PPGL的腹腔鏡手術規劃中，CT三維重建技術可以減少術中對腫瘤的擠壓，減小術中血壓和心率波動，提高手術安全性。但本研究也存在一定的局限性，CT三維重建精度不夠高，部分血管不能顯示，且作為一項回顧性研究，術前藥物準備標準不統一，限制了對手術效果更加準確的評價。