腹腔鏡下兩種術式治療T2N0M0期腎癌的臨床療效分析*

譚勁偲，陳禹杰，田永華，李 鑫，王傳麟，姜 宇，徐 巧，吳小候，何云鋒

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016)

腎癌約占成人惡性腫瘤的3%，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%[1]。全世界每年超過20萬人罹患該病，我國腎癌發病率逐年上升。在2014年調研中，全國新發腎癌病例數約為6.83萬例,發病率為4.99/10萬[2]。外科手術切除腎腫瘤是具有確切療效的治療手段，隨著技術進步，在某些特殊的腎腫瘤，尤其是孤立腎、功能性獨腎、雙側腎腫瘤患者中，腎根治切除術(radical nephrectomy,RN)逐漸被腎部分切除術(partial nephrectomy,PN)取代，PN優勢在于更好地保護腎功能，延遲腎臟損傷的出現，降低心腦血管意外的發生[3]。微創技術日益成熟，手術切口局限、術后恢復快等優勢，讓腹腔鏡下手術成為腎癌手術的首選治療方案[4]。美國癌癥委員會(the American joint committee on cancer,AJCC)TNM分期及美國國家綜合癌癥網(national comprehensive cancer network,NCCN)指南指出，局限性腎癌推薦腎部分切除術，而T2期局限性腎癌腫瘤體積大(>7 cm)，選擇保留腎單位，手術難度大、風險高，是否選擇保留腎單位手術尚有爭議。本研究回顧性分析T2期腎癌手術患者的臨床資料，比較腹腔鏡下腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)與腹腔鏡根治性腎切除術(laparoscopic radical nephrectomy,LRN)的臨床療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2018年12月本院接受手術治療的496例T2期腎癌患者臨床資料，剔除3年隨訪內失訪64例患者和中轉開放手術23例患者，其余409例順利完成腹腔鏡手術的患者作為研究對象。納入標準：(1)病歷資料完整、可查，其中病史可信，影像學檢查完善，術后隨訪確切；(2)經TNM分期，明確診斷為T2N0M0；(3)術前診斷以腎臟B超、泌尿系CTU、核磁共振作為標準，經過LPN或LRN，術后病理檢查證實；(4)主刀醫生為本院具有5年以上手術經驗的主任醫師。排除標準：(1)雙側、多發腎癌；(2)合并腎癌轉移及其余系統腫瘤性病變；(3)失訪。409例患者按照TNM分期標準分為T2a期(n=319)和T2b期(n=90)，再根據手術方式將T2a期分為LPNa組(n=214)和LRNa組(n=105)，T2b期分為LPNb組(n=29)和LRNb組(n=61)。

1.2 方法

1.2.1手術方法

LPN組(LPNa和LPNb組)：患者麻醉滿意后，采取健側臥位。于臍旁1～2 cm處穿刺置入氣腹針，建立氣腹，分別于腋前線平臍水平、腹直肌外緣肋緣下2 cm處及腋前線平骼嵴水平建立Trocar通道。切開升(降)結腸旁溝，游離結腸及系膜，暴露腎臟，游離出腎動脈，使用無損傷血管夾阻斷腎動脈。腹腔鏡觀察腫瘤位置、大小及形態，在腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處完整切除腫瘤，可吸收倒刺線縫合腎組織，3-0可吸收縫線縫合集合系統及創面，2-0可吸收縫線連續縫合腎臟切面，縫合滿意后解除腎動脈阻斷，觀察無活動性出血，留置引流管，關閉手術切口。

LRN組(LRNa和LRNb組)：相同方式建立腹腔操作空間，游離出腎動靜脈，使用Hem-o-lok依次結扎，分離輸尿管夾閉離斷。繼續分離、切除腎臟及腎周脂肪，完整切除腎臟后，將腎臟置于自制標本袋，延長腹側切口取出體外，觀察無活動性出血留置引流管，關閉手術切口。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1術前一般資料

性別、年齡、BMI、術前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、術前估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、Fuhrman分級、病理類型。Fuhrman分級及病理類型由本院病理科提供。eGFR通過腎臟疾病膳食改良(the modification of dietinrenal disease,MDRD)公式結合血肌酐、年齡、性別計算得出，符合中國人生理特點的公式是eGFR=170×血肌酐-1.234×年齡-0.179×(0.790女性)[5]。本研究中患者術前行腎圖檢測分腎功能，但術后隨訪僅行血肌酐、eGFR檢測，故只采用eGFR作為腎功能比較的指標。

1.2.2.2腫瘤特征

通過術前影像資料，根據R.E.N.A.L評分[6]評出。R為最大直徑：1分，≤4 cm；2分，>4～<7 cm；3分，≥7 cm。E為腫瘤生長方式：1分，外生型，腫瘤體積≥50%在腎輪廓外；2分，內生型，位于兩者之間；3分，完全內生型，腫瘤完全在腎輪廓以內。N為與集合系統最近距離：1分，≥7 mm；2分，>4～<7 mm；3分，≤4 mm。A為前(后)，但不計入評分。L為與極線關系：1分，完全位于極線之外；2分，腫瘤穿過極線，但體積不超一半；3分，腫瘤位于極線之間，或腫瘤穿過極線且體積超過一半。

1.2.3手術相關指標

包括手術時間、估計失血量、術后住院時間、LPN組熱缺血時間。

1.2.4術后并發癥

包括術后Hb下降、術后并發癥Clavien分級[7]。術后并發癥Clavien分級具體如下，1級：術后常見原因導致的不需要藥物、手術、內鏡及放射干預的臨床癥狀，允許適當的治療包括止吐藥、解熱藥、鎮痛藥、利尿藥、電解質類及物理治療，也包括床邊打開感染的切口。2級：需要除1級干預藥物以外的藥物治療，包括輸血和全腸外營養。3級：需要手術、內鏡及放射干預，分為3a級(不需要在基礎麻醉下進行的干預措施)和3b級(需要在基礎麻醉下進行的干預措施)。4級：威脅生命的并發癥，包括中樞神經系統并發癥、需要進入重癥監護室治療，分為4a級(單器官功能障礙，包括透析)和4b級(多器官功能障礙)。5級：患者死亡。

1.2.5切緣陽性、二次手術及術后復發

切緣陽性以病理檢查報告為準。二次手術率包括術后腎動脈栓塞、術后再次腎根治性切除。術后復發灶可包括殘余腎、腎窩、腹壁、同側腎上腺、同側腹膜后淋巴結及多部位復發。

1.2.6腎功能變化

術后eGFR下降的計算基于術前eGFR及術后6個月隨訪eGFR比較得出。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料比較

T2a期兩組和T2b期兩組一般資料分別比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 T2a期兩組一般資料比較

表2 T2b期兩組一般資料比較

續表2 T2b期兩組一般資料比較

2.2 腫瘤特征比較

LPNa組和LPNb組的R.E.N.A.L評分分別較LRNa組和LRNb組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3、4。

表3 T2a期兩組R.E.N.A.L評分比較分)

表4 T2b期兩組R.E.N.A.L評分比較分)

2.3 手術相關指標比較

LPNa組平均熱缺血時間為(28.15±12.30)min，LPNb組為(38.60±17.00)min。LPNa組和LPNb組分別較LRNa組和LRNb組估計失血量更多，術后住院時間更長，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5、6。

表5 T2a期兩組手術相關指標比較

2.4 術后并發癥

LPNa組和LPNb組術后Hb下降水平分別較LRNa組和LRNb組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表7、8。

表6 T2b期兩組手術相關指標比較

表7 T2a期兩組術后并發癥比較

表8 T2b期兩組術后并發癥比較

2.5 切緣陽性、二次手術及術后復發

所有患者切緣均為陰性。LPNb組二次手術率較LRNb組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表9、10。

表9 T2a期兩組切緣陽性、二次手術及術后復發比較(n)

2.6 腎功能變化

T2a期兩組和T2b期兩組術前eGFR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。LPNa組和LPNb組術后6個月eGFR分別較LRNa組和LRNb組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表11、12。

表10 T2b期兩組切緣陽性、二次手術及術后復發比較(n)

表11 T2a期eGFR比較

表12 T2b期eGFR比較

3 討 論

腎癌是威脅健康的泌尿系腫瘤之一，在世界發病率仍居高不下，在全球癌癥中排名第13位，我國癌癥中排名第14位[8-9]。腹腔鏡技術由于其傷害小、恢復快的特點已逐漸取代開放手術[10]。在部分早期局限性腎癌患者中，多中心研究通過長期隨訪資料表明腎部分切除術后患者的生存率、復發轉移率與腎癌根治切除術后患者無明顯差異[11]。故對于腎癌治療，積極地應用LPN利于患者腎功能的保護與術后恢復。LPN關鍵在于保證切緣陰性的情況下，盡可能保留正常腎單位[12]，T2期腎癌腫瘤體積大，給術者留下的操作空間小，技術要求較高，而是否應用LPN仍無統一定論。

本研究納入409例T2期腎癌手術患者，由于T2期腎腫瘤體積較大，均采用經腹腔途徑。根據分期不同分為T2a與T2b期，再根據其術式不同分為LPN組及LRN組。Fuhrman分級主要集中在Ⅰ～Ⅱ級高分化腎癌，病理類型主要是腎透明細胞癌。LPN組各項評分較LRN組更低，表明腫瘤生長更傾向于外生性，遠離集合系統，集中在上下極。這提示行LPN的考量因素不僅僅是腫瘤體積大小，1個完全外生性、位于腎臟上下極、不靠近集合系統的大體積腎癌患者更應完成LPN[13-14]。對先天性獨腎、對側泌尿系統結石、慢性腎病等腎癌患者，有潛在成為無腎患者風險，選擇腎根治切除術是最后一步，在技術可行的情況下，行LPN是更佳的選擇[15-16]。行不同術式的腎癌患者，術后恢復及遠期康復期間心理狀態、功能評價、健康認知變化也許不同，國內外尚無相關研究。

對T2a期腎癌患者，LPN在手術時間、術后并發癥分級、二次手術率方面與LRN組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明二者的安全性一致。與LRN相比，保腎手術術中出血更多，LPN創面出血更多，術后Hb下降是可以預料到的[16]，術中腎動脈的夾閉和縫合是關鍵。術后臥床時間、住院時間更長，也是從安全的角度出發，避免切口二次出血、再次手術的發生[17]。T2期患者LRN與LPN并發癥分級在1～2級，提示術后僅需要常規治療，必要時輸血及腸外營養支持，側面體現出術式安全可靠。本研究結果提示，只要技術與操作可行，對T2a期可以行LPN。T2b期應慎重選擇保腎手術，不僅是中轉手術率較高，行LPN的T2b期患者，手術時間、估計失血量、術后住院時間、術后Hb下降、二次手術率均明顯高于LRN，術后出血導致再次手術包括腎動脈栓塞、腎根治切除等風險較LRN更大。與其他研究相比，T2a期中LPN與LRN手術時間無差異，這與腹腔鏡下術者熟練操作、更新的腔鏡設備密切相關[18]。LPN組腫瘤位于上下極的位置，生長外向，利于主刀醫生腔鏡操作，尤其是切除腫瘤、縫合腎臟步驟中，能有效減少手術時間。在保證安全的情況下快速完成手術，對患者術后康復有幫助。LPNa組平均熱缺血時間短于LPNb組，而越短的熱缺血時間意味著越少的腎功能損傷[19-20]，30～60 min的熱缺血時間對術后腎功能也無明顯影響[21]。但隨著熱缺血時間延長，正常腎單位損失越多[22]，術后腎功能下降越明顯，故對T2b期患者手術風險評估尤為重要。

局限性腎癌單純切除腎腫瘤切緣陽性率極低[23]。本研究T2期腎腫瘤切緣均為陰性，在3年的隨訪期內，LRN與LPN組術后復發率也無差異，說明LRN在T2期患者中的臨床療效確切可靠。早期腎癌保腎手術5年生存率為90%～100%，T1期腎腫瘤的術后局部復發率<3%[24-25]，對T2期腎癌的相關研究尚未見明確報道，本研究納入409例患者，共6例復發，但隨訪時間過短。

綜上所述，LPN對T2a期腎癌患者是安全有效的。對T2b期腎癌，選擇保腎手術容易更改手術方式，二次手術率更高，手術風險更大，需要慎重考慮。在對腎腫瘤充分評估情況下選擇LPN，在術后保護腎功能上更有優勢。本研究不足之處為回顧性的單中心研究，且隨訪時間有限，對于患者遠期生存、遠期腎功能恢復隨訪不到位，后續可進一步隨訪，使結果更可靠。