不同自由體位在陰道分娩中的臨床分析*

張 婷，李 翠，董旭東△

(1.云南省第一人民醫院/昆明理工大學附屬醫院產科，昆明650000；2.大理大學臨床醫學院，云南大理 671000)

隨著我國生育政策的調整和生育觀念的改變，人們有了更高層次的生理分娩需求，回歸自然的分娩方式理所當然受到了青睞與追捧，而如何正確處理產婦的分娩方式問題，提高分娩質量，是產科醫師面臨的巨大挑戰。本研究選擇多種自由體位對產婦分娩予以支持，提供更人性、具體、細致、個體化等全方位的分娩方式，從而達到2020年《正常分娩指南》中提出的“讓我國產婦在尊重、知情與人文關懷中，獲得高質量的分娩體驗并達到‘母親安全、孩子健康’的目標”[1]。本研究探討自由體位在陰道分娩中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年7月云南省第一人民醫院165例成功全產程自由體位分娩產婦為研究對象。納入標準：(1)有陰道分娩條件；(2)單胎頭位、正常足月妊娠(孕37～41周)；(3)無陰道分娩禁忌證；(4)產婦無認知障礙，語言能力、思維、精神均正常。排除標準：(1)有陰道分娩禁忌證，如骨產道異常及軟產道異常、頭盆不稱、不適合經陰道分娩的高危孕產婦[2]；(2)產婦有產科并發癥及嚴重心血管疾病。165例產婦根據分娩體位分為側臥位組(n=33)、膝胸臥位組(n=45)和坐位組(n=87)，另選取同期165例經傳統膀胱截石位分娩的產婦作為對照組。4組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，入組產婦及其家屬對本研究知情同意。

表1 4組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1分娩前指導

在本院門診對孕產婦宣教相關孕產知識，入院后予“一對一分娩陪伴”，分娩前再次向產婦講解自由體位分娩的目的及益處，使產婦明確自由分娩各體位優點及注意事項，做好充分的心理準備，以平和的心態面對分娩。分娩時注意隨時與產婦溝通，指導各體位配合技巧，如用力時機、如何呼吸及注意事項等。第一產程時，指導產婦選擇自己舒適體位進行趴、側臥、坐、半坐臥、蹲、行走等自由活動；第二產程時，指導產婦根據自身宮縮情況、胎位、胎兒情況及產婦意愿進行相應自由體位分娩。

1.2.2觀察指標

不同體位的自由體位分娩產婦的視覺模擬疼痛評分(VAS)、第一和第二產程時間、出血量(產后出血量的統計采用容積法和稱重法)、新生兒Apgar評分，以及會陰裂傷程度、會陰側切情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 自由體位分娩產婦分娩前后VAS比較

165例自由體位分娩產婦均獲得良好的分娩體驗，且改變體位前后，側臥位組、膝胸臥位組和坐位組VAS比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 自由體位分娩產婦分娩前后VAS比較分)

2.2 4組分娩情況比較

側臥位組、膝胸臥位組和坐位組第一、二產程時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而出血量和新生兒1、5、10 min Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 4組分娩情況比較

2.3 4組會陰情況分析

4組均無Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷，側臥位組、膝胸臥位組和坐位組的總側切率(8.48%)明顯低于對照組(29.09%)，差異有統計學意義(χ2=16.050，P=0.044)，見表4。

表4 4組會陰情況分析(n)

3 討 論

1996年世界衛生組織在《正常分娩監護實用手冊》中提出，自由體位分娩使產婦更舒適，更符合生理體位，有利于自然分娩[3-4]。第一產程疼痛主要來自宮縮時子宮肌缺血缺氧和宮頸擴張時肌肉過度緊張，通過交感神經由胸神經10、11、12后段傳遞至脊髓。第二產程疼痛還包括來自胎頭對盆底、陰道、會陰的壓迫，通過骶神經2、3、4的感覺纖維傳遞至脊髓[2]。產婦緊張、焦慮可導致害怕-緊張-疼痛綜合征[5-7]，高水平的焦慮等不良情緒會抑制大腦皮質，減少下丘腦沖動，抑制去甲腎上腺素、兒茶酚胺釋放，對產程進展及正常的宮縮造成不良影響,具體表現為血壓升高、心動過速、子宮收縮乏力、呼吸急促等,嚴重消耗產婦體力[8]。自由體位分娩可以提高產婦對分娩的控制感[9]，改善產婦精神心理狀態，預防心理性難產[10-11]。本研究產婦通過與產科醫師、助產士的相互配合，提高了正常分娩率、降低了難產率，提高了孕產婦生命質量，達到孕產婦健康、圍產兒安全的目標[12]。

從生物學角度分析，靈活的骶骨體位，如膝胸臥位、側臥位和坐位，更有利于骨盆的骨骼結構，因為它們允許更高的尾骨運動和更低的恥骨聯合的擴大[13]。 傳統膀胱截石位雖利于觀察產婦、胎兒情況，但胎頭會直接壓迫骶尾部，子宮可壓迫下腔靜脈，阻礙產婦血液循環，對胎盤供血產生影響，不利于骨盆空間增加，對分娩產生一定不良影響。側臥位可輕微打開骶髂關節，增大骨盆空間，胎兒更易通過產道，可促進異常胎方位胎兒胎頭旋轉，同時可減少子宮對下腔靜脈的壓迫、仰臥位低血壓、臍帶受壓等導致的胎心異常、胎兒窘迫等不良妊娠結局，在急產中可通過減輕胎頭對宮頸和骶尾骨的壓迫，有利于降低分娩速度，因而產程進展緩慢時不宜采用。膝胸臥位時由于胎兒重心(胎背)帶動胎枕旋轉，高直后位、枕后位或枕橫位轉向枕前位，重力作用下促使胎頭下降，加速產程進展，減輕骶尾部疼痛，緩解分娩疼痛，增加了產婦的舒適度，但長時間應用會導致膝蓋損傷。坐位分娩時骨盆入口得到輕微增大，促進胎頭下降和異常胎方位胎頭旋轉，子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫得到緩解，改善胎盤循環，減輕腰骶部疼痛，增加產婦舒適度，但因為坐位時胎先露直接壓迫會陰體，長時間應用容易導致宮頸及會陰水腫，會對產婦造成一定影響[14-16]。

實施自由體位分娩在產前對產婦進行準確評估尤為重要，應選取母胎情況適宜且愿意配合的產婦，如對產婦骨盆各徑線、會陰條件、依從性及對分娩的信心、胎兒情況等方面進行評估。2020年分娩指南中建議對產婦進行評估及產程管理，即入院時快速評估，包括產婦的生命體征、胎心率、宮縮、胎位、胎兒大小、羊水等情況，評估是否存在產科高危或急癥情況以便進行緊急處理[1,17-18]。第一產程中對于產程進展順利者，不推薦常規行人工破膜術。一旦胎膜破裂，建議立即聽診胎心，觀察羊水顏色、性狀和流出量，必要時行陰道檢查，同時記錄。第二產程中注意監測胎兒宮內狀態，并對產力、胎先露下降程度進行評估，特別是當胎先露下降緩慢時，要注意除外宮縮乏力，必要時給予縮宮素加強宮縮，同時還需對胎方位進行評估，必要時手轉胎頭至合適的胎方位。第三產程指導產婦取仰臥位，輕微放松，應注意監測產婦的生命體征、評估子宮收縮情況、檢查胎盤和軟產道，準確估計出血量、及早識別產后出血等情況。

綜上所述，在陰道分娩中采用適宜的自由體位不僅可改善母胎循環，減輕腹部大血管的受壓程度，減輕產婦恐懼與焦慮的程度，降低產婦的疼痛感，還可提高產婦舒適度，且通過加強子宮收縮的強度、改善胎頭下降、縮短產程、減少會陰損傷和側切，明顯降低了剖宮產率及產鉗助產率，使得產婦享有生殖健康權利。我國西部地區經濟不發達，特別是山區、基層醫院，硬件設施不完善，麻醉醫師少，人力資源不足，而自由體位分娩具有一定的普遍性和較好的社會效益，不增加患者經濟負擔且成熟，特別適用于基層醫療衛生機構開展和使用。