羅哌卡因及羅哌卡因復合右美托咪定前鋸肌平面阻滯在胸腔鏡肺癌根治術中的效果*

董麥娟，嚴 軍，趙 莎，邢靜瑤，王 強

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710061)

胸科手術常伴隨劇烈疼痛，控制不良會給患者帶來巨大痛苦，還會引起肺炎、肺不張等多種并發(fā)癥，嚴重影響患者術后康復[1]。使用大劑量的阿片類藥物是傳統(tǒng)胸科手術的鎮(zhèn)痛方式，但產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果的同時也伴隨諸多不良反應[2]，如何減少阿片類藥物使用量且保證鎮(zhèn)痛效果一直是臨床的熱點問題。前鋸肌平面阻滯(SAPB)是一種新型的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術，用于心臟外科及乳腺外科的圍術期鎮(zhèn)痛效果已被證實[3]。單次神經(jīng)阻滯時間有限，常通過添加局部麻醉藥佐劑來延長作用時間。有研究證實，右美托咪定作為常用的局部麻醉藥佐劑，可明顯提升單次阻滯的鎮(zhèn)痛效果、延長作用時間[4]。本研究擬探討單次羅哌卡因SAPB及羅哌卡因復合右美托咪定SAPB對胸腔鏡肺癌根治術的鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至 2021年8月在全身麻醉下行胸腔鏡肺癌根治術的128例患者為研究對象。納入標準：(1)單側非小細胞肺癌手術患者；(2)年齡45～70歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)BMI 18～30 kg/m2；(5)手術時間>60～<180 min。排除標準：(1)雙側手術，術前患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征者、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；(2)阿托品試驗結果陽性的竇性心動過緩；(3)肝、腎、凝血功能嚴重異常，無法配合阻滯操作者；(4)術前長期使用鎮(zhèn)痛藥物。剔除標準：(1)胸腔鏡探查后改為開放手術；(2)患者術后帶氣管插管入ICU；(3)患者要求退出試驗。采用隨機數(shù)字表法將患者分為3組：右美托咪定復合羅哌卡因組(RD組，n=43)、羅哌卡因組(R組，n=42)和對照組(C組，n=43)。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準， 患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1SAPB

全身麻醉前，RD組和R組先行超聲引導下SAPB：患者取仰臥位，術側上肢高舉過頭頂。消毒后，超聲探頭呈矢狀位置于腋中線第五肋，識別背闊肌、大圓肌和前鋸肌后，采用平面內進針法由頭端向尾端進針，到達前鋸肌表面，回抽無血后，RD組注入0.5%羅哌卡因20 mL混合0.5 μg/kg的右美托咪定，R組注入0.5%羅哌卡因20 mL，所有阻滯操作由同一麻醉醫(yī)生完成。阻滯完成20 min后用冰凍鹽水測定阻滯范圍，相應部位感覺減退視為阻滯成功；如感覺正常視為阻滯失敗，剔除本研究。

1.2.2麻醉方法

所有患者進行標準化麻醉：患者入手術室后連接心電監(jiān)護，開放靜脈通路，麻醉誘導前穿刺橈動脈并監(jiān)測有創(chuàng)血壓。麻醉誘導：咪達唑侖 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg。在可視喉鏡下行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡引導下對位良好后接麻醉機。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、1%的丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、順式阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1。監(jiān)測麻醉深度，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)在40～60。術中采用保護性肺通氣策略維持氧合[5]：間歇性正壓通氣，潮氣量 6～8 mL/kg，適宜的呼氣末正壓及間斷肺復張；及時調整吸入氧濃度和呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)波動在35～45 mm Hg。適量補液，必要時使用阿托品和血管活性藥物維持循環(huán)平穩(wěn)。關胸前停用順阿曲庫銨，并給予昂丹司瓊4 mg預防術后惡心嘔吐。縫合皮膚前皮時停用丙泊酚、瑞芬太尼，并給予3～5 μg舒芬太尼行疼痛轉化。術后患者入麻醉后監(jiān)測治療室，患者自主呼吸恢復后用新斯的明與阿托品拮抗殘余肌松，達拔管標準后拔除氣管導管，Steward評分≥6分后送回病房。疼痛視覺模擬評分(VAS)≥4分時給予氟比洛芬酯50 mg行鎮(zhèn)痛補救。

術后鎮(zhèn)痛： 術后所有患者均行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，PCIA配方為舒芬太尼100 μg加0.9%的生理鹽水稀釋至100 mL。參數(shù)設置：背景輸注速度2 mL/h，單次自控劑量1 mL，鎖定時間15 min。

1.2.3觀察指標

(1)術中丙泊酚、瑞芬太尼用量，恢復室拔管時長、蘇醒延遲及蘇醒期躁動發(fā)生情況，術中心動過緩的發(fā)生情況。蘇醒延遲診斷標準[6]：停止全身麻醉給藥后90 min，患者對呼喚不能睜眼，對痛覺刺激也無明顯反應。(2)術后4、8、12、24、48 h靜息及活動VAS(0分為無痛，10分為劇痛)。(3)術后24 h的舒芬太尼用量，補救鎮(zhèn)痛(包括患者自控和要求外科醫(yī)生給予止痛藥)和惡心嘔吐發(fā)生情況。(4)術前1 d和術后1 d睡眠時間、術后首次下床活動時間。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 3組術中及麻醉恢復情況比較

與C組比較，RD組和R組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯減少，拔管時長縮短，蘇醒延遲和蘇醒期躁動發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組術中及麻醉恢復情況比較

2.2 3組術后VAS比較

術后4 h，RD組和R組靜息及活動VAS明顯低于C組，術后8、12、24 h RD組靜息及活動VAS低于R組和C組(P<0.05)，見表3。

表3 3組術后VAS比較分)

續(xù)表3 3組術后VAS比較分)

2.3 3組術后鎮(zhèn)痛情況比較

與R組和C組比較，RD組術后24 h舒芬太尼用量明顯減少，惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。術后0～<8 h RD組和R組補救鎮(zhèn)痛率低于C組，術后8～<24 h RD組補救鎮(zhèn)痛率低于R組和C組(P<0.05)，見表4。

表4 3組術后鎮(zhèn)痛情況比較

2.4 3組術后情況比較

3組術前1 d睡眠時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。R組和C組術后1 d睡眠時間較術前1 d縮短，RD組術后1 d睡眠時間較R組和C組明顯增加，而術后首次下床活動時間明顯縮短(P<0.05)，見表5。

表5 3組術后情況比較

3 討 論

胸科手術術野廣，損傷大，即使損傷小的胸腔鏡手術仍有78%的術后患者存在中至重度疼痛，且重度疼痛占51%以上[7]。疼痛不僅給患者帶來巨大痛苦，還影響呼吸功能，導致肺炎、肺不張等多種并發(fā)癥，嚴重影響患者術后康復。尋求安全、有效的胸科疼痛管理方案、促進胸科手術患者快速康復一直是臨床的熱點問題。大劑量的阿片類藥物是傳統(tǒng)的胸科手術后鎮(zhèn)痛的選擇，雖效果確切，但會引起呼吸抑制、尿潴留、胃腸道癥狀等諸多問題[8]。目前胸科手術提倡通過采用多模式疼痛管理，區(qū)域阻滯是該模式的重要組成部分。胸段硬膜外阻滯和椎旁神經(jīng)阻滯用于胸科術鎮(zhèn)痛效果確切，但操作難度大、并發(fā)癥多，導致其無法在臨床廣泛開展[9]。

超聲引導下SAPB于2013年首次提出，經(jīng)過不斷改進與發(fā)展，目前廣泛應用于乳腺外科、心胸外科及腹部手術[10]。SAPB是將局部麻醉藥注入前鋸肌的淺層或深層，阻滯同側區(qū)域的肋間神經(jīng)、胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)。前鋸肌解剖位置表淺、解剖清楚，超聲引導下SAPB定位清楚、操作簡單、風險小。靳紅緒等[11]發(fā)現(xiàn)，成功的術側腋中線第4～5肋間水平SAPB可為開胸手術提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。ELSABEENY等[12]發(fā)現(xiàn)，SAPB用于開胸手術的鎮(zhèn)痛效果、術后嗎啡用量與胸段硬膜外阻滯無差異，且患者血流動力學更穩(wěn)定。而王永徽等[13]研究證實，SAPB用于腹部手術的鎮(zhèn)痛效果與椎旁阻滯無差異，且低血壓發(fā)生率更低。

本研究結果顯示，RD和R組術中丙泊酚及瑞芬太尼用量減少，術后4 h靜息及活動的VAS更低，術后0～8 h補救鎮(zhèn)痛率更低，表明SAPB可以在胸腔鏡肺癌根治術中及術后早期提供良好的鎮(zhèn)痛效果。CHITNIS等[14]研究發(fā)現(xiàn)，大劑量的丙泊酚是麻醉蘇醒延遲的獨立危險因素。本項研究中，接受SAPB的蘇醒延遲發(fā)生率更低、拔管時長更短，這一結果與接受SAPB丙泊酚使用量更低相一致。鎮(zhèn)痛不全是引起麻醉蘇醒期躁動的重要原因，有效的區(qū)域阻滯可以減少這種情況[15]。本研究中，RD和R組麻醉恢復期躁動發(fā)生率較C組降低，進一步證實SAPB對胸腔鏡肺癌根治術的鎮(zhèn)痛效果確切。

SAPB阻滯時長有限，添加局部麻醉藥佐劑可延長SAPB作用時間，目前尚無指南確定推薦的佐劑種類和使用劑量，臨床最常用的局部麻醉藥佐劑為地塞米松及右美托咪定[16]，但地塞米松有潛在的神經(jīng)毒性和升高血糖作用，應警惕。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有中樞和外周雙重鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，其作為局部麻醉藥佐劑的安全性和有效性已被大量臨床研究證實[17]。動物實驗研究結果顯示，局部注射右美托咪定可通過抑制炎癥來減少局部麻醉藥對周圍神經(jīng)的損害[18]。右美托咪定通過阻斷激活超極化的陽離子電流使得C類神經(jīng)纖維和小髓鞘神經(jīng)纖維處于持續(xù)的超極化狀態(tài)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；同時抑制外周血管上三磷酸腺苷(ATP)敏感性鉀離子通道而產(chǎn)生縮血管作用，從而延長局部麻醉藥作用時間。

本研究術后4 h RD和R組靜息和活動VAS明顯低于C組，而術后8 h R組VAS與C組無差異，表明單次羅哌卡因SAPB的鎮(zhèn)痛時長為6～10 h，這與DESAI等[19]研究結論類似。有研究表明，添加佐劑可延長單次羅哌卡因SAPB時間至術后24 h[20]。本研究RD組術后8、12、24 h靜息和活動時的VAS和術后8～24 h的補救鎮(zhèn)痛率更低，術后24 h舒芬太尼的用量更少，但48 h 3組VAS無差異，表明佐劑的添加可延遲SAPB作用時間至術后24 h，但不會超過48 h。此外，本研究右美托咪定作為羅哌卡因佐劑，RD組術后24 h惡心嘔吐的發(fā)生率更低，術后1 d的睡眠時間更長、首次下床時間更短，有利于患者術后康復。右美托咪定延長神經(jīng)阻滯的作用與使用劑量有關，其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜、心動過緩等作用也呈現(xiàn)劑量依賴性，其中以心動過緩最為常見[19]，SANE等[21]研究推薦0.5 μg/kg為最佳添加劑量，可產(chǎn)生良好的阻滯效果但同時不良反應發(fā)生率最低。本研究RD組及C組均發(fā)現(xiàn)1例心動過緩，但患者循環(huán)平穩(wěn)，未做特殊處理，表明該方案的安全性可靠。

綜上所述，0.5%羅哌卡因20 mL用于超聲引導下SAPB進行胸腔鏡肺癌根治術鎮(zhèn)痛效果確切。添加0.5 μg/kg的右美托咪定為佐劑后，增強了單次阻滯效果、延遲了作用時間，減少了術后舒芬太尼用量和補救鎮(zhèn)痛的發(fā)生，改善了患者術后睡眠質量，縮短了患者術后首次下床時間，有利于患者術后早期康復，且簡單易行，安全性高。