成人幕上腦膠質瘤切除術中進入腦室相關并發癥的回顧性分析*

錢 晨，袁以剛，趙洪雨，韓 楊，吳 亢，張復馳，苗壯壯，曾 亮

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經外科，武漢 430060)

越來越多的研究表明，對膠質瘤進行最大范圍的安全切除可以提高患者的生存率[1]。但在切除腦室周圍的腫瘤時，為了追求更高的腫瘤切除率，可能導致腦室系統的開放。術中進入腦室的并發癥包括術后腦積水、腦室內出血、腦脊液漏、感染等，這些會影響患者的生活質量和生存期。因此，有的外科醫生對位于腦室周圍的膠質瘤選擇進行相對保守的手術切除而避免腦室開放。然而，現有的文獻中少有支持這一觀點的報道。本研究對本院開顱行幕上腦膠質瘤切除術的患者進行回顧性分析，探討在開顱行幕上腦膠質瘤切除術中進入腦室與圍術期并發癥的發生率及其與患者生存期之間的關系，旨在為膠質瘤患者選擇更科學、合理的手術方案提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2016年12月本院開顱行幕上膠質瘤切除術的1 336例成年患者(年齡>14周歲)臨床資料，排除在外院行術前磁共振檢查而影像學資料缺失的229例患者和無法獲得有效隨訪資料的132例患者，其余975例患者納入本研究。根據手術方式分為進入腦室(181例)和未進入腦室(794例)患者。所有研究對象均簽署知情同意。

1.2 方法

1.2.1隨訪

通過查閱病歷、電話隨訪等方法，獲得患者的術后情況和生存情況資料。隨訪時間截至2021年3月。

1.2.2評定標準

腦室是否開放通過病歷的手術記錄或術后影像資料確認。全切除和次全切除通過術前、術后的影像資料對比確認。術前腫瘤體積通過影像資料上腫瘤的長度×寬度×高度/2計算得到。到腦室的距離通過測量在磁共振軸位、矢狀位和冠狀位圖像上距離腦室的最小距離得到。研究中關注了在術中進入腦室與放置腦室外引流等措施，還關注了腦積水、硬膜下血腫、腦室內出血和感染等并發癥的情況。且對在腦腫瘤手術切除過程中進入和未進入腦室的兩組進行了人口學特征、腫瘤分級類型、手術方式和并發癥的數據分析。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 進入腦室和未進入腦室患者的臨床資料比較

進入腦室和未進入腦室患者的性別、腫瘤類型、世界衛生組織(WHO)分級、腫瘤總體積、到腦室的距離、術中出血量比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 進入腦室和未進入腦室患者的臨床資料比較

續表1 進入腦室和未進入腦室患者的臨床資料比較

2.2 進入腦室和未進入腦室患者的并發癥發生情況比較

進入腦室患者的腦室外引流、腦室內出血、帽狀腱膜下積液、切口感染、腦積水、腦室腹腔分流管置入的發生率更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 進入腦室和未進入腦室患者并發癥發生情況比較[n(%)]

續表2 進入腦室和未進入腦室患者并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 生存情況分析

未進入腦室患者的中位生存期較進入腦室患者更長(526 dvs.309 d)，差異有統計學意義(HR=1.22，P=0.001 2)，見圖1。

圖2 進入腦室和未進入腦室患者的生存分析圖

3 討 論

越來越多的證據表明，切除范圍對腦膠質瘤患者來說是一個關鍵的預后因素，但在圍術期發生的任何并發癥幾乎都會使所有由膠質瘤切除術產生的潛在生存獲益受損[2]。有研究表明，腫瘤的位置靠近腦室是次全切除的因素之一[3]，可能是因為這個部位接近腦深部有更大的手術并發癥發生風險[4-5]。近年來包括神經導航、術中磁共振、磁共振功能成像和彌散張量成像、術中喚醒等多種輔助技術的綜合運用已經極大降低術后并發癥的發生率，但這些技術的運用意義多在于對大腦功能區的保護[6-8]，關注于術中進入腦室相關并發癥的報道相對較少。

本研究較次全切除患者，在全切除腫瘤時，進入腦室的概率更大。這些次全切除病例中，大多數是由于臨近功能區和室管膜。當術中進入腦室時，181例患者中有47例在腦室中放置了腦室外引流，這些患者的特點為有較大的腦室開放(開放腦室的直徑>1 cm)。未放置腦室外引流的患者均未出現腦積水，而47例進入腦室的腦室外引流患者中有14例出現了腦積水，差異有統計學意義(P=0.020)，說明腦積水的發生與腦室開放大小有直接關系而與腦室外引流無關。類似地，ZHANG等[8]發現在124例腦膠質瘤患者手術中有62例術中進入了腦室，其中7例患者發生了術后交通性腦積水。FISCHER等[9]研究了151例患者，也提出了進入腦室與交通性腦積水發生的明顯關系，在這些被研究的患者中，73%的腦積水患者在手術切除過程中也進入了腦室；此外，腫瘤的軟腦膜播散在交通性腦積水組中更為常見(27%vs.8%)，但該研究中關于手術的切除范圍和生存率都沒有報道。所有交通性腦積水的患者都有腦室進入史，其機制可能與軟腦膜和腦脊液的腫瘤播散、出血、感染、蛛網膜顆粒纖維化及腦脊液中蛋白水平的增加有關[10-11]。更多的患者在進入腦室時出現術后傷口或全身感染，這很可能是由于留置腦室引流管時間延長導致的患者ICU住院時間延長，但兩組總住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。此外，與未進入腦室的患者比較，進入腦室的患者出現帽狀腱膜下積液的概率更大(20.99%vs.3.02%)，這可能導致傷口感染的并發癥，因為腦脊液有組織毒性，會影響傷口愈合[12]。

有研究認為，腫瘤干細胞是由室管膜下區域的正常神經細胞在發生過程中變異產生的[13-15]。室管膜下區域是胚胎發育的重要位置，其內有復雜的微環境，包括生長因子、化學因子和腦其他區域沒有的細胞外基質蛋白相互作用而進行神經發生、細胞通信、生長和運動等[15-16]。Akt/mTOR/PI3K、PTEN、Hedgehog、Notch和Wnt等通路的信號分子被證明參與腦膠質瘤干細胞的自我更新和增殖，并在室管膜下區域中表達，因此，推測位于腦室周圍的膠質瘤有更強的生長能力和復發傾向[17-18]。亦有研究發現，靠近側腦室的腦膠質瘤多伴有多局灶性和非連續的復發特點，這是已知的預后不良的因素[19]。在以往的回顧性研究中也發現了位于側腦室附近的腦膠質瘤患者的生存劣勢[20]。有報道腦膠質瘤患者中腦室相鄰和非相鄰組的切除范圍和生存率無明顯差異[21]。但也有部分研究報道對于腫瘤全切的腦膠質瘤患者中進入側腦室比未進入腦室的患者存在一定的生存劣勢[22]。本研究發現在切除較高級別的膠質瘤(Ⅲ和Ⅳ級)時，進入腦室的概率比切除較低級別的膠質瘤時更常見，而腦膠質瘤切除術中進入腦室比非腦膠質瘤切除更常見；未進入腦室患者的中位生存期更有優勢。這也說明了隨著腫瘤級別的增高，腫瘤對周圍組織的浸潤作用增強，進入腦室的腦膠質瘤具有更高的侵襲性特點。以往有研究表明術中進入腦室可能導致惡性膠質瘤細胞進入腦室系統內的腦脊液中，從而開辟了一條額外的腫瘤傳播途徑[5]。本研究由于受到回顧性分析的限制，沒有進行關于腦室進入與否和腫瘤播散關系的研究，今后的前瞻性研究將更科學地探究這一問題。

綜上所述，幕上膠質瘤切除術中進入腦室會增加圍術期并發癥的發生率，包括硬膜下血腫、腦室內出血、帽狀腱膜下積液、傷口感染、尿路感染、深靜脈血栓、腦積水和腦室腹腔分流管置入，且生存數據表明，未進入腦室患者擁有更長的生存時間。