膽總管探查在膽管結石中應用的臨床分析

李衍訓 孫晉津

摘 要：目的 探討開腹膽總管探查的適應條件、必要性、并發癥及膽總管探查的最新進展。方法 對兩家醫院在2014年1月～2017年6月行開腹膽囊切除膽總管探查術62例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討術中膽總管探查的必要性。結果 62例均痊愈，術中證實膽總管擴張 54例，膽總管探查發現結石50例，術中膽道鏡探查發現殘余結石14例，術后有4例患者出現并發癥，其中膽總管殘余結石1例，膽道感染2例，膽汁性腹膜炎1例。結論 開腹進行膽總管探查仍具有不可替代的位置，對于膽管多發結石、膽總管明顯擴張的患者，術中膽道鏡探查是必要的。

關鍵詞：膽總管擴張；膽管結石；膽總管；膽道鏡

中圖分類號：R364.2+5；R575.7 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.031

文章編號：1006-1959（2018）15-0099-04

Clinical Analysis of Exploration of the Common Bile Duct in Calculus of Bile Duct

LI Yan-xun1，SUN Jin-jin2

（1.Tianjin Baodi People's Hospital/Department of General Surgery，Baodi Clinical College of Tianjin Medical University，Tianjin 301800，China；

2.Second Hospital Affiliated to Tianjin Medical University/Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China）

Abstract：Objective To explore the suitable conditions，necessity，complications and the latest progress of common bile duct exploration.Methods From January 2014 to June 2017，62 cases of choledochus exploration with open cholecystectomy and common bile duct exploration in two hospitals were retrospectively analyzed，and the necessity of common bile duct exploration during operation was discussed.Results All the 62 cases were cured， 54 cases were proved to have common bile duct dilatation，50 cases were found stones in common bile duct exploration，14 cases were found residual calculus during choledochoscopy during the operation.Postoperative complications occurred in 4 patients，including 1 case of residual calculus in common bile duct，2 cases of biliary tract infection，and 1 case of biliary peritonitis.Conclusion Open and exploration of the common bile duct still has an irreplaceable position.For patients with multiple bile duct calculus and obvious choledochectasia， intraoperative choledochoscopy is necessary.

Key words：Common bile duct dilatation；Calculus of bile duct；Common bile duct；Choledochoscope

膽囊結石（cholecystolithiasis）是最常見的膽系外科疾病，臨床上有15%～18%的患者同時伴有膽總管結石。隨著腹腔鏡等微創手術的飛速發展，腹腔鏡膽囊切除術正逐步取代開腹手術，并具有更高的安全性和有效性[1]。腹腔鏡膽囊切除術在手術切口美觀及術后恢復等方面優于開腹手術，但是腔鏡手術操作相對復雜，手術視野暴露不良，在面對膽囊粘連嚴重、解剖結構變異的患者時，可能會延長手術操作時間并同時增加術后并發癥的風險[2]。腹腔鏡膽囊切除術成為眾多患者的首選手術方案，但是在膽囊多發結石、膽總管擴張、不明原因的梗阻性黃疸、膽管解剖結構變異等情況下，腔鏡手術尚不能完全取代開腹手術，開腹膽囊切除膽總管探查有自己的優勢。因此，筆者探討在膽道系統結石患者中，開腹膽總管探查的適應條件、必要性、并發癥以及膽總管探查的最新治療。

1資料與方法

1.1一般材料 選取天津市寶坻區人民醫院和天津醫科大學第二醫院在2014年1月～2017年6月行開腹膽囊切除膽總管探查術的患者62例。其中男 28例，女 34例，年齡21～82歲，平均年齡（64.80±16.80）歲。術前均經B超或MRCP證實存在膽囊結石、膽管結石或膽總管擴張。膽總管直徑（1.37±0.45）cm，其中8例<1 cm，54例>1 cm；B超提示膽囊壁增厚31例，其中最厚達0.6 cm；伴有梗阻性黃疸32例， 急性胰腺炎11例，合并有高血壓26例，糖尿病34例；8例患者有腹部手術史，其中胃大部切除術2例，結腸癌根治術1例。

1.2方法 于硬膜外麻醉或全麻下開腹行膽囊切除，解剖膽囊三角，找到并游離膽囊管，掛線牽引之。自膽囊底逆行將膽囊從膽囊床鈍性加銳性分離，直至膽囊管，確認膽囊管，鉗夾、切斷并結扎膽囊動脈及膽囊管，切除膽囊。穿刺膽總管，縱行切開其前壁，然后用生理鹽水沖洗膽總管。術中膽道鏡查看是否有殘余結石，膽道鏡進入膽總管，首先探查肝總管及左右肝管，再探查膽總管。使用取石網籃取石，盡量整塊取出。對不易套取的小結石可經乳頭部推入十二指腸腔內。結石較大時不宜強行拉出，以免造成膽囊管與膽總管匯合處撕裂，可切開少許匯合處膽總管壁再緩慢拉出，亦可用膽道鉗子取凈結石。取石后仔細檢查有無殘留結石及膽總管下端是否通暢，然后將T管放入膽總管，從右上腹引出并縫合固定。

1.3觀察指標 觀察患者住院天數、手術時間、總膽紅素及轉氨酶生化指標、術后并發癥等指標。

1.4統計學分析 采用SPSS18.0統計軟件進行處理，計量資料以（x±s）比較，采用t 檢驗，P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

本組62例手術均獲成功，無死亡病例，膽總管擴張 54例 （>1cm），膽總管直徑（1.29±0.53）cm，膽囊壁厚（0.38±0.16）cm；膽總管探查發現結石50例，術中證實23例為多發結石；術中膽道鏡探查發現殘余結石14例，其中8例在膽總管下端近壺腹處；術中出血均<200 ml。本組患者中，術前均常規化驗肝功能等相關指標，肝功能異常（ALT>100 U/L， AST>100 U/L）有43例，占69.35% ；總膽紅素>34.2 μmol/L者 44例，提示膽總管結石通常伴有肝功能異常，并同時增加梗阻性黃疸發生的風險。住院天數（23.1±10.5）d，手術時間（155.5±64.3）min，患者術后，總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶較術前降低， P<0.05差異具有統計學意義（見表1，圖1、圖2）。膽囊切除膽總管探查能明顯改善肝功能，消除因梗阻導致的黃疸。術后經T管造影膽道通暢，未見殘余結石者順利拔除T管，其中1例發現膽總管殘余結石。術后隨訪6個月，發現術后膽系感染2例，膽汁性腹膜炎1例。

3討論

3.1膽總管探查前的初步判斷 術前B超、MRCP等影像學檢查提示，膽囊多發結石、膽囊壁增厚，膽總管擴張，膽總管結石，需行膽總管探查；術中膽囊管殘端流出渾濁膿性膽汁，膽總管取出泥沙樣結石，膽總管沖洗不順暢，需考慮行膽總管探查，有條件應行術中膽道鏡檢查；對于既往有腹部手術史，腹腔粘連嚴重以及尚未開展腔鏡手術的基層醫院，開腹膽囊切除膽總管探查仍是不可替代的。對于單純性膽囊結石，膽總管直徑正常，膽囊管殘端流出清澈膽汁的患者可不行膽總管探查，因為膽總管探查可能會增加膽管損傷等并發癥的風險。結合影像學檢查，本組中所有膽總管擴張的患者都進行了膽總管探查。

3.2膽總管擴張的分析 正常成人膽總管直徑在0.6～0.8 cm，一般認為超過1 cm為膽總管擴張。臨床上導致膽總管擴張的原因主要有膽總管下端梗阻，其中以結石較為常見。膽總管自身的炎癥以及周圍組織的良惡性病變使膽總管外部壓迫亦可導致膽總管擴張。本組病例，膽總管直徑最大達2.5 cm，術中膽道鏡證實為膽總管結石梗阻所致。直徑>1.2 cm的膽總管明顯擴張的病例30例，均行膽總管探查，其中僅2例未見結石，術中證實為膽總管下端狹窄，術后病理證實為膽管癌。因此，對于膽總管明顯擴張（直徑>1.2 cm）的患者，可以常規行膽總管探查。

3.3生化指標分析 術前的生化檢查對于評估患者手術風險，制定手術方案都具有重要的指導意義，對于是否進行膽總管探查亦有重要的參考價值。膽總管擴張的患者，即使肝功能生化指標正常，也不能完全除外良性病變，應結合影像學檢查，綜合考慮是否行手術探查[3]。血總膽紅素水平、ALT和AST增高，直接膽紅素絕對值增高常需行膽總管探查，對于膽源性胰腺炎的患者亦應該行膽總管探查。

3.4并發癥 開腹膽囊切除膽總管探查術，操作并不復雜，并發癥發生率和死亡率都很低，但擁有多年手術操作經驗的醫生仍不能完全避免并發癥的發生。國人開腹膽囊切除并發癥中前5位：膽囊切除術后綜合征，肝外膽管損傷，膽汁漏，膽囊殘株炎并發膽總管結石、黃疸，心臟驟停，其它少見并發癥有肝衰竭、術中肝門曲張靜脈大出血、上消化道出血、壞死性筋膜炎、十二指腸損傷等[4]。膽道系統復雜的解剖關系、膽道系統的變異、周圍組織的粘連都可能是導致膽道損傷的原因。手術操作中，膽囊結石滑入膽總管或肝內膽管結石排入膽總管都可能導致術后出現膽總管殘余結石。

本組病例中出現的并發癥有殘余結石1例，膽汁性腹膜炎1例，膽系感染2例。對于膽道有變異、膽道狹窄的患者，未能行膽道鏡檢查，可能是導致殘余結石出現的原因；術中沖洗不干凈，膽道損傷形成的瘢痕等都可能會誘發結石的復發。

Gurusamy等研究發現，術中放置T管會延長手術時間及住院時間，但是放置T管對患者的長期影響，包括膽道狹窄、膽總管結石復發等并發癥，尚需更多的隨機對照實驗進行分析[5]。本組患者都是常規切開膽總管，探查后留置T管，由于切開了膽總管，對膽管造成的損傷可能是導致術后膽系感染的原因。出現并發癥的患者經過治療均痊愈出院。本組患者未出現膽漏、膽囊殘株炎、術后黃疸、腹腔出血、傷口感染等并發癥，提示在膽總管結石的治療上，傳統的開腹膽總管探查術適應范圍廣、結石清除率高、手術安全可靠。

3.5術中膽道鏡的應用 對于膽總管結石或膽道多發結石，膽總管探查術中使用纖維膽道鏡，能提高結石的取凈率，降低膽管結石殘留率和再手術率，并已成為治療肝內外膽管結石最重要的輔助手段，能在術中協助膽道疾病的診斷；同時也能為術中確定最佳的手術方案提供重要依據[6]。

本組病例術中膽道鏡檢查發現殘余結石 14例，膽道鏡取石后，經T管造影發現殘余結石1例，后經T管竇道1～3次纖維膽道鏡取凈。膽道鏡可以明確結石的數目、大小以及膽道的解剖情況，對于膽總管下端嵌頓的結石可以用網籃取石，此外膽道鏡還可以探查二級肝管以及擴張的三級肝管，可以排查可能的肝內膽管結石；傳統膽道探查是使用膽道探子進行非直視的探查，容易損傷膽管形成假道，膽道鏡的使用可以避免以上弊端。在對疑難結石的治療方面，膽道鏡是一種安全有效的手段[7]。總之，術中應用膽道鏡可以降低結石的殘留率，同時也可以減少膽道損傷。

3.6膽總管探查的最新進展 隨著腹腔鏡的廣泛應用，外科手術進入了微創時代，開腹進行膽總管探查顯然已經不是標準的治療方案了。外科大夫對微創手術的追求，更是促進了腹腔鏡在外科的應用。

腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯合膽總管探查、取石、一期縫合已成為國內外一種治療膽總管結石的先進技術。腹腔鏡下膽總管探查行一期縫合是安全有效的，并可以取代常規的T管引流術[8]。膽道鏡膽總管探查后，只要掌握好適應證 ，膽總管一期縫合是可行的，它可避免放置T管引起的并發癥，減輕患者的痛苦，提高生活質量。無論是開腹還是腹腔鏡下膽道探查術，都應首選經膽囊管途徑，因解剖因素或結石因素無法經膽囊管途徑，再考慮經膽總管途徑[9]。經膽囊管途徑可以避免膽總管切開和留置T管造成的損傷及并發癥，操作簡單安全，術后恢復快。無論是擇期手術還是急癥手術，腹腔鏡下膽總管探查術都能夠安全有效的進行[10]。腹腔鏡下膽總管探查術具有良好的短期和長期預后[11]。

腹腔鏡下膽總管探查逐步取代開腹手術，但是對于既往有腹部手術史、膽道多發結石伴膽總管明顯擴張、膽管梗死因素的梗阻性化膿性膽管炎以及伴有急性胰腺炎、急性膽管炎的患者，開腹膽總管探查術仍具有不可替代的位置。

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收稿日期：2018-5-15；修回日期：2018-5-25

編輯/李樺