大黃在急性甲型重型肝炎合并心衰1例中的應用及相關文獻復習

李金娥

中圖分類號：R512.6 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.065

文章編號：1006-1959（2018）15-0190-02

重型肝炎為臨床危重癥，尤其對于有基礎疾病的老年患者，并發癥多、治療難度大、病死率高，往往需要多學科結合以提高治療效果，其中中西醫結合治療重癥肝炎臨床療效顯著。本文就大黃在急性甲型重型肝炎合并心衰1例中的應用，總結經驗并進行相關文獻復習，分析大黃在重癥肝炎中的作用，旨在提高重癥肝炎的臨床救治。

1臨床資料

患者，老年男性，因“胸悶、憋氣、腹脹1周”入院。患者入院1周前無明顯誘因出現胸悶、憋氣，活動耐力下降，伴腹脹，納差、乏力，尿色加深，為進一步診治入院。發病前無不潔飲食史，既往體健。入院查體：T 36.8℃，P 76次/min，R 19次/min，BP 88/62 mmHg，神志清，精神萎靡，肝病面容，全身皮膚及鞏膜黃染，頸靜脈怒張，雙下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音及胸悶摩擦音，心音低頓，心律齊，未聞及雜音及心包摩擦音，腹部彭隆，無腹壁靜脈曲張，無壓痛及反跳痛，肝臟肋下及劍突下可觸及約2 cm，脾臟肋下未觸及，肝區叩痛陽性，腹部移動性濁音陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：①實驗室檢驗：ALT 98 U/ml，AST 111 U/ml，TBIL 146.2 μmol/L，DBIL 131.8 μmol/L，GGT 381 U/L，CHE 1707 U/L，ALB 26.3 g/L，BUN 15.8 mmol/L，CR 120.7 μmol/L，PTA 51%。甲型肝炎病毒抗體IgM（+），NT-BNP 15110 pg/ml。心臟彩超示全心擴大，左心功顯示減低，EF 25%。CT示雙側胸腔積液，肝臟MRI+MRCP示符合肝臟形態及信號異常，大量腹水。入院診斷：①急性甲型病毒性肝炎；②擴張性心肌病，心功能Ⅳ級；③胸腔積液；④腹腔積液；⑤低蛋白血癥。

診療經過：入院后給予促肝細胞生長素促進肝細胞再生，異甘草酸鎂、丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝退黃，螺內酯、呋塞米、地高辛、鹽酸貝那普利等利尿、強心、擴血管，舒普深抗感染，以及補充人血白蛋白等對癥支持治療。患者感胸悶、憋氣癥狀有所減輕，復查NT-BNP較前下降，但腹脹進行性加重，出現嚴重腹部脹痛，排氣、排便減少，黃疸進行性加深，尿量少，明顯乏力、納差，入院2 d后復查TBIL升至208.4 μmol/L，ALT 53 U/ml、AST 55 U/ml，出現膽酶分離，PTA降至37%，BUN 17.18 mmol/L，CR 6216.0 μmol/L，考慮重型肝炎，并發中毒性鼓腸，加用生大黃粉20 g加生理鹽水60 ml高位保留灌腸，2次/d。患者排氣、排便及尿量逐漸增加，大便2～4次/d，膽紅素上升幅度較前下降，2周左右達到平臺期，隨后逐漸下降，入院40 d后復查膽紅素、轉氨酶基本恢復正常，心功能較前改善，患者好轉出院。

2討論

患者急性感染甲型肝炎病毒后，出現膽汁淤積性黃疸型肝炎，其基礎狀況合并擴張性心肌病、心功能衰竭（心功能Ⅳ級），射血分數極低，肝臟處于長期淤血腫大狀態，導致病情進展迅速，出現重型肝炎，進一步加重心衰，形成惡性循壞，病情危重。治療上需嚴格控制液體入量，但利尿劑治療效果不佳，出現肌酐升高、尿少，中毒性鼓腸，此時加用大黃灌腸治療，既能通便利尿、減輕液體負荷、改善心功能，又能發揮保肝退黃、促進胃腸蠕動、減少內毒素吸收等作用，改善癥狀，協同其他藥物促進疾病恢復。大黃在重癥肝炎中有大量的應用，現就相關文獻進行復習。

大黃在《中國藥典》中記載：“性味苦寒，有瀉火解毒，通便逐淤去滯，退黃，祛濕利尿等功效。”據統計學方法分析，在有關中藥灌腸的研究中，大黃為單味藥使用頻數最高的藥物[1]，這歸功于其復雜多樣的有效成分及作用。大黃的主要有效成分為蒽醌類衍生物，包括大黃酸、蘆薈大黃素、大黃素、大黃甲醚等，這些有效成分具有抗菌活性，其中大黃成分的體外抑菌研究發現大黃酸的抗菌活性最強，此外，蒽醌類衍生物具有促進腸道收縮，發揮瀉下作用[2]，從而可以調節腸道菌群，導瀉去積，減少血氨、內毒素的吸收[3]，防治肝性腦病及內毒素血癥的發生，并改善患者腹脹、鼓腸等消化道癥狀，縮短病程。

既往研究發現，大黃可減輕肝臟炎癥介質釋放，改善肝臟炎癥指標，并可促進Oddi括約肌及膽管、肝內微小膽管擴展，疏通膽管、促進膽汁排泄，發揮保肝退黃的作用[4]。近年來有動物實驗研究發現，大黃可提高肝衰竭大鼠肝組織中 一氧化氮合成酶（NOS）、增殖細胞核抗原 （PCNA）水平的表達，改善凝血功能，促進肝衰竭肝細胞再生[5]。此外有臨床研究對大黃在重癥肝炎中的應用進行療效觀察，結果發現加用大黃治療組的生存率明顯高于常規治療組，可明顯降低重癥肝病的病死率[6]。

綜上所述，大黃在重型肝炎中的應用可保肝退黃，改善肝功能及凝血功能，調節腸道菌群，促進腸道蠕動，減少血氨、內毒素的吸收，防治肝性腦病及內毒素血癥的發生，并可改善腹脹、便秘、鼓腸等癥狀，降低臨床死亡率。此病例中大黃灌腸為結腸給藥，藥物直接作用于腸道黏膜，避免肝臟的首過效應及對肝臟的損傷，且藥源充足易獲取，價格便宜，使用方法簡便，效果顯著。

參考文獻：

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[3]王延偉，張明香.中藥灌腸療法對慢性肝衰竭患者相關生化指標影響的研究[J].長春中醫藥大學學報，2013，29（2）：296.

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[5]程萬里.大黃、赤芍對肝衰竭大鼠肝細胞再生NO調控通路影響的研究[D].廣西中醫藥大學，2011.

[6]毛德文，張榮臻，程萬里，等.大黃赤芍對術后肝衰竭大鼠肝細胞再生凝血功能水平的影響[J].長春中醫藥大學學報，2010，26（5）：641-643.

收稿日期：2018-4-10；修回日期：2018-4-23

編輯/李樺