腰硬聯合麻醉在老年股骨頸骨折防旋股骨近端髓內釘內固定患者中的應用

劉海強，朱旋，冉彬

西安北環醫院麻醉科，陜西 西安 710032

隨著年齡的增長，老年人身體的各個器官系統不斷退化[1]，新陳代謝率降低，尤其對于女性來說，雌激素、孕激素、腎上腺皮質激素的分泌撤退性降低[2]，導致骨質中的鈣磷排出過多，骨質中的新骨形成減少，使骨質脫鈣，骨質疏松，骨皮質變薄、變脆，從而使骨的支持耐受能力降低，通常輕微的外傷即可導致骨折[3]。本研究主要分析腰硬聯合麻醉對老年股骨頸骨折骨折防旋股骨近端髓內釘(PFNA)內固定患者的麻醉效果、認知功能及應激反應的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2021年1月西安北環醫院收治的72例老年股骨頸骨折擬行PFNA內固定患者為研究對象。納入標準：(1)年齡＞61歲；(2)術前未合并認知功能障礙、高血壓、糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤；(3)對麻醉藥物及其他致敏藥物無過敏史。排除標準：(1)伴其他類型骨折；(2)正在參與其他研究者；(3)受傷前存在癱瘓或肢體功能障礙。根據隨機數表法將患者分為對照組和研究組，每組36例。對照組患者中男性20例，女性16例；年齡60～83歲，平均(71.59±7.43)歲；麻醉等級：Ⅰ級21例，Ⅱ級15例。研究組患者中男性19例，女性17例；年齡61～82歲，平均(72.26±7.56)歲；麻醉等級：Ⅰ級20例，Ⅱ級16例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法入院后完善所有患者的病例資料，完善術前各項檢查，術前禁飲禁食，麻醉前0.5 h肌內注射魯米那0.1 g和阿托品0.5 mg，麻醉過程中由手術室護士及麻醉醫師時刻關注患者血壓、心律等變化。

1.2.1 對照組該組患者采用硬脊膜外麻醉。具體方法：患者取側身臥位，在患者的腰椎L2～4椎間隙之間選擇合適的穿刺點，消毒穿刺區域，使用穿刺針在硬膜外穿刺置管。穿刺結束后，取平臥位，推注2～5 mL 2%羅哌卡因注射液(廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；批準文號：國藥準字H20103636)。在手術過程中根據患者的手術時間分次注射2%利多卡因(廠家：紫光古漢集團衡陽制藥有限公司；批準文號：國藥準字H43022081)8～15 mL；保持在T10平行的麻醉平面下，根據醫師手術時間酌情添加麻醉藥物。

1.2.2 研究組該組患者采用腰麻聯合硬膜外的麻醉方法。具體方法：在患者的L2～4椎間隙選擇合適的穿刺點，在L2～4椎間隙的穿刺點使用麻醉針在硬膜外穿刺，同時在穿刺針的上方4 cm處放置硬膜外導管。穿刺結束后，取平臥位，將患者的頭腳平行置于床上，每隔30 min觀測患者的麻醉深度，同時將麻醉的平行面保持在T10。之后推注2 mL的0.75%柔匹華卡因注射液(廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；批準文號：國藥準字H20103636)，在手術過程中根據患者的手術時間分次注射3～8 mL 2%利多卡因(廠家：紫光古漢集團衡陽制藥有限公司；批準文號：國藥準字H43022081)；使用麻醉針在硬膜外穿刺時，針尖距皮膚與0.7 mm處抽取腦脊液，當觀察到患者的腦脊液流出后緩慢注射丁吡卡因注射液(廠家：上海禾豐制藥有限公司；批準文號：國藥準字H31022839)；當藥物成功進入患者的硬脊膜外，患者取頭腳平行床面的睡姿，在注射的藥物的頭部放置導管，根據醫師的手術時間酌情添加利多卡因，手術后使用鎮痛泵進行止痛，由醫護人員建立靜脈通道輸注生理鹽水和吡卡因的混合液。

1.3 觀察指標與評價方法(1)麻醉效果：比較兩組患者的麻醉效果，主要包括麻醉起效時間、阻滯完善時間、痛覺阻滯時間及腦電雙頻指數(BIS)。采用腦電檢測儀分析BIS，BIS的滿分為100分，當該值≥90分時，患者的腦部為正常的腦電活動狀態；當該值為60～90分(不包含90分)時，腦部的大腦皮層輕度抑制處于鎮靜狀態；當該值為30～60分(不包含60分)時，大腦皮層明顯抑制處于麻醉狀態；當該值為0～30分(不包括0分及30分)時，大腦皮層重度抑制處于爆發抑制狀態；當分數為0時，患者的大腦皮層活動徹底停止。BIS在45～60則為適宜的麻醉深度[4]；(2)認知功能：在麻醉前、手術開始前、術后24 h及48 h，采用簡易智力評價量表(MMSE)評價兩組患者麻醉前后的認知功能，各項總分共30分，各小項的評分相加分值越高精神狀態越好[5]；(3)麻醉滿意度：術后4 d，比較兩組患者的麻醉滿意度。麻醉滿意度的評級標準[6]：Ⅰ級：麻醉過程無痛、肌松良好，心肺和血流動力學穩定；Ⅱ級：麻醉的完善度較差，輕度的疼痛，有牽引痛，需應用鎮定劑，血流動力學有波動；Ⅲ級：麻醉不完善，疼痛體驗明顯，應用輔助藥物后能夠改善，勉強能夠完成手術進程；Ⅳ級：需要聯合使用其他的麻醉方案。滿意為1級，一般滿意為2～3級，不滿意為4級。滿意度=(總例數-不滿意例數)÷總例數×100%；(4)應激指標：比較兩組患者麻醉前和術后10 h的應激指標，包括糖皮質激素(Cor)、血糖(BG)、去甲腎上腺素(NE)、人血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平。術后由責任護士采集患者手臂的靜脈血10 mL，應用低速離心機以3 200 r/min的轉速收集血漿的上清液，采用上海聚慕醫療器械有限公司的全自動化學發光免疫分析儀HISCL-800檢測Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平；(5)并發癥：比較兩組患者術后的并發癥發生情況，主要包括惡心嘔吐、低氧血癥、肺部感染、嗜睡頭暈。

1.4 統計學方法應用SPSS25.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較研究組患者的麻醉起效時間、阻滯完善時間明顯短于對照組，痛覺阻滯時間明顯長于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；麻醉前，兩組患者的BIS比較差異無統計學意義(P＞0.05)；麻醉后，兩組患者的BIS均明顯降低，且研究組患者的BIS明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的麻醉效果比較(±s)

表1 兩組患者的麻醉效果比較(±s)

注：與本組麻醉前比較，aP＜0.05。

組別例數麻醉起效時間(min)阻滯完善時間(s)痛覺阻滯時間(min)BIS對照組研究組t值P值36 36 18.60±1.60 12.13±1.22 19.294 0.001 15.58±1.76 6.42±1.06 26.750 0.001 334.30±24.18 503.46±45.62 19.658 0.001麻醉前90.53±8.78 90.62±8.75 0.044 0.483麻醉后30 min 44.83±4.16a 53.45±4.70a 8.240 0.001

2.2 兩組患者麻醉前后的認知功能比較兩組患者麻醉前的MMSE評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；手術開始前、術后24 h及48 h，研究組患者的MMSE評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉前后的的認知功能比較(±s,分)

表2 兩組患者麻醉前后的的認知功能比較(±s,分)

組別對照組研究組t值P值例數36 36麻醉前30.10±2.63 29.24±2.61 1.395 0.084手術開始前23.17±2.03 26.35±2.10 6.533 0.001術后24 h 25.16±2.15 27.09±2.21 3.756 0.001術后48 h 26.76±2.23 29.07±2.53 4.200 0.001

2.3 兩組患者的麻醉滿意度比較研究組患者的麻醉滿意度為95.61%，高于對照組的80.56%，差異均有統計學意義(χ2=7.622，P=0.006＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的麻醉滿意度比較(例)

2.4 兩組患者麻醉前后的應激指標比較麻醉前，兩組患者的Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后10 h，兩組患者的Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平均明顯升高，但研究組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者麻醉前后的應激指標水平(±s)

表4 兩組患者麻醉前后的應激指標水平(±s)

注：與本組麻醉前比較，aP＜0.05。

組別例數Cor(nmol/L) NE(nmol/L) BG(nmol/L) Ang-Ⅱ(pg/mL)對照組研究組t值P值36 36麻醉前327.69±26.08 325.94±27.69 0.276 0.392術后10 h 419.53±35.09a 386.91±32.84a 6.320 0.001麻醉前1.29±0.53 1.23±0.50 0.494 0.623術后10 h 1.83±0.36a 1.54±0.19a 4.275 0.001麻醉前5.62±1.06 5.54±1.13 0.310 0.379術后10 h 6.92±1.30a 6.13±1.10a 2.783 0.003麻醉前36.83±3.79 35.76±3.80 1.196 0.1179術后10 h 56.03±5.23a 48.64±4.50a 6.427 0.001

2.5 兩組患者術后并發癥比較研究組患者術后并發癥的總發生率為8.33%，明顯低于對照組的38.89%，差異有統計學意義(χ2=30.884，P=0.001＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

下肢骨折是臨床中較為常見的骨折類型，在老年人中呈現多發趨勢。老年人股骨頸細，受力較重，耐受彎曲力矩差，易發生股骨頸骨折。股骨頸的血液循較差，血液供應不足，骨折后愈合時間長。此外，老年人高血壓及高血糖發病率高，也導致骨折愈合時間延長[7]。目前，臨床中主要采用PFNA內固定術對老年股骨頸骨折患者進行治療。PFNA內固定術主要用于股骨粗隆間骨折的治療，尤其適用于骨質疏松引起的粗隆間骨折。術中需要牽引床固定位置及C型臂透視顯影骨折位置鏡。股骨轉子間骨折應用PFNA內固定屬于微創手術，中心性髓內固定骨折部更穩定。可促進患者盡早扶拐下地逐漸負重行走，利于減少臥床并發癥及肢體功能的康復[8-9]。

多項研究顯示，老年人發生股骨頸骨折后需長時間臥床休息，護理難度增加，因此在入院后若無明顯的禁忌證，應及時手術治療，但因老年患者各系統功能水平不斷下降，選擇合適的手術及麻醉方式至關重要[10-11]。老年股骨頸骨折患者由于年齡大，身體機能明顯出現衰退，且常合并有多種基礎性疾病，所以手術的安全性尤為重要。臨床中常用的全麻方式用藥的劑量大，對老年患者的呼吸系統影響較大，不利于維持患者手術期間的生命體征平穩，股臨床中對于老年患者常選取椎管內麻醉方式。其中硬膜外麻醉及而腰硬聯合麻醉措施均為常用。

在現代臨床醫學工作中，腰硬聯合麻醉已逐漸取代傳統的單一麻醉方法，麻醉過程中通過硬膜外追加麻醉藥物，達到持續局部麻醉的效果。腰硬聯合麻醉充分發揮兩種麻醉方式的優點，大幅提升麻醉效果。但研究也發現，腰硬聯合麻醉對于麻醉的操作技術水平要求明顯增加[12-13]。因此，臨床研究普遍認為，腰硬聯合麻醉起效快，效果確切，可減少局麻藥物用量，延長手術時間，降低麻醉藥物中毒的概率，為臨床醫師的治療提供更加充足的手術時間[14-15]。

本研究結果顯示，研究組患者的麻醉起效時間、阻滯完善時間均明顯短于對照組，痛覺阻滯時間明顯長于對照組；麻醉后，兩組患者的BIS均明顯降低，但研究組患者明顯高于對照組；研究組患者的麻醉滿意度為95.61%，高于對照組的80.56%，證實了腰硬聯合麻醉的良好麻醉效果。硬膜外麻醉通過在硬膜外腔注入藥物對脊神經根進行阻滯，從而減少患者呼吸抑制狀況，降低對血流動力學的影響，但臨床研究顯示，存在阻滯不全的情況，且不利于對麻醉平面進行精準控制，而腰硬聯合麻醉措施能夠將腰麻和硬膜外麻醉的優勢結合起來，從而明顯提升了麻醉效果，進而，提升家屬及患者的滿意度。

本研究還發現，手術開始前、術后24 h及48 h，研究組患者的MMSE評分明顯高于對照組，表明采取腰硬聯合麻醉的老年股骨頸骨折PFNA內固定手術患者術后24 h及48 h的認知功能恢復狀況明顯優于硬膜外麻醉的患者，能夠有效防止患者術后認知功能障礙中的良好作用。

此外，在對患者手術應激狀況評估中發現，術后10 h，兩組患者的Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平均明顯升高，但研究組明顯低于對照組，表明腰硬聯合麻醉患者的應激水平明顯低于對照組，證實了腰硬聯合麻醉在減少刺激，防止阻滯不全情況的發生。

綜上所述，腰硬聯合麻醉能明顯改善老年股骨頸骨折PFNA內固定手術的麻醉效果，減少患者的并發癥，促進患者早日下地活動，值得臨床推廣使用。