關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路與后方直接入路治療腘窩囊腫療效觀察

方鋒助，牒軍，李展奇

西安市第四醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000

腘窩囊腫是臨床上常見的一種膝關(guān)節(jié)疾病，按照病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔不相通，多發(fā)生于青少年及兒童；繼發(fā)性則與關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液有關(guān)，常并發(fā)于膝骨性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病[1-2]。腘窩囊腫在膝關(guān)節(jié)滑囊囊腫疾病中發(fā)病率較高，可造成患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動受限等，甚至導(dǎo)致患者靜脈回流受阻，嚴(yán)重影響患者的正常生活和身體健康[3]。目前，該病的治療以手術(shù)切除為主，既往傳統(tǒng)開放手術(shù)雖具有一定療效，但產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率較高，影響膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[4]。因此，選擇一種安全、有效的手術(shù)方式對于提高腘窩囊腫臨床療效具有重要的意義。目前，關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除手術(shù)因具備微創(chuàng)、術(shù)后感染風(fēng)險小等優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病的治療中[5]，其手術(shù)入路方式包括雙后內(nèi)側(cè)入路、后方入路等，但關(guān)于這兩種手術(shù)方式的療效差異目前尚不十分明確。為此，本研究主要比較關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路與后方直接入路治療腘窩囊腫的療效差異，以期為臨床上腘窩囊腫手術(shù)方式的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2020年12月于西安市第四醫(yī)院骨科收治的208例腘窩囊腫患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)彩超或MRI檢查確診為腘窩囊腫者；(2)腘窩囊腫最大直徑4 cm以上，經(jīng)保守治療無效，同意接受手術(shù)治療者；(3)無意識及精神障礙，能進(jìn)行溝通和表達(dá)者；(4)18周歲以上，知情同意參與本研究者；(5)單側(cè)腘窩囊腫，合并有半月板損傷、軟骨損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有病變關(guān)節(jié)部位骨折史、手術(shù)史者；(2)有嚴(yán)重肝腎功能異常、凝血功能障礙、惡性腫瘤者；(3)關(guān)節(jié)畸形、膝關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重者；(4)合并嚴(yán)重感染性疾病、韌帶損傷者。采用隨機數(shù)表法將入組患者分為雙后內(nèi)側(cè)入路組和后方直接入路組，每組104例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)性別 囊腫部位年齡(歲)囊腫最大直徑(cm)病程(月)男女雙后內(nèi)側(cè)入路組后方直接入路組χ2/t值P值104 104 59(56.73)53(50.96)45(43.27)51(49.04)1.235 0.266 59.69±5.18 59.04±5.25 0.899 0.370 4.86±0.41 4.77±0.53 1.370 0.172 5.76±1.43 6.12±1.61 1.705 0.090左膝48(46.15)50(48.08)右膝56(53.85)54(51.92)0.077 0.781

1.2 手術(shù)方法所有患者均取平臥位躺下，實施腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒后鋪無菌單。雙后內(nèi)側(cè)入路組采用經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路囊腫切除治療。具體方法：在關(guān)節(jié)鏡下，經(jīng)患膝前內(nèi)、前外入路探查并處理膝關(guān)節(jié)的病損，如軟骨病變、部分半月板切除等，對關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生明顯者進(jìn)行徹底切除，隨后將鏡頭從前外入路經(jīng)后交叉韌帶內(nèi)側(cè)與股骨內(nèi)髁間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)室，在膝后內(nèi)側(cè)皮膚圓形光斑處使用穿刺針經(jīng)偏心定位法垂直進(jìn)入內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊反折處，建立第一后內(nèi)側(cè)入路，作為觀察入路。從后內(nèi)側(cè)入路置入刨刀，刨除后關(guān)節(jié)囊反折部，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌，取交換棒從后內(nèi)側(cè)入路置入囊腫內(nèi)，鏡頭隨之進(jìn)入后內(nèi)側(cè)室顯露囊腫全貌。在觀察入路監(jiān)視下建立第2個后內(nèi)側(cè)入路作為操作入路，兩入路距離＞3 cm。將刨削刀頭及關(guān)節(jié)鏡插入囊腫腔內(nèi)，用刨削刀頭刨除大部分囊壁，髓核鉗清除后方殘余囊壁徹底切除囊腫后，止血并縫合切口，使用彈力繃帶加壓包扎。后方直接入路組采用經(jīng)后放直接入路囊腫切除治療。具體方法：麻醉和消毒操作同雙后內(nèi)側(cè)入路組，患者取平臥位，使用注射器穿刺囊腫并抽取囊液，確認(rèn)無誤后將尖刀片進(jìn)入囊腔，置入關(guān)節(jié)鏡，在沖洗液灌注下囊壁充盈，鏡下用注射器沿囊壁邊界注入付腎鹽水，穿刺針定位，另作切口并置入刨刀，完整刨除囊壁，后方沿囊腫邊界用等離子射頻止血，縫合切口，使用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)冷敷24 h，抗感染治療2～3 d，術(shù)后24 h后開始下床活動，同時行直腿抬高練習(xí)。術(shù)后2周拆線，并采用電話及門診形式對患者隨訪至術(shù)后6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后首次下地時間和住院時間。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評估于術(shù)前和術(shù)后6個月，依據(jù)Lysholm膝骨關(guān)節(jié)評分[6]評估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評價內(nèi)容包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、爬樓梯、下蹲及腫脹8個方面的問題，滿分100分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)法[7]評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d正常活動后的膝關(guān)節(jié)疼痛程度，以0分為無痛，10分為極度疼痛，評分越高，表示疼痛感越強。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能分級情況依據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法[8]：無疼痛和腫脹，活動不受限為0級；輕度腫脹和(或)在劇烈活動后腘窩處有緊束感，輕微活動受限為Ⅰ級；正常活動后腘窩腫脹和疼痛，活動受限＜20°為Ⅱ級；休息時出現(xiàn)腘窩腫脹和疼痛，活動受限＞20°，分別記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個月的Rauschning-Lindgren分級情況。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生及囊腫復(fù)發(fā)情況記錄并統(tǒng)計兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)可能出現(xiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)感染、血管神經(jīng)損傷、切口織感染等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計算并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計兩組患者隨訪期間的囊腫復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)均為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較雙后內(nèi)側(cè)入路組患者的手術(shù)時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后首次下地時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

組別雙后內(nèi)側(cè)入路組后方直接入路組t值P值例數(shù)104 104術(shù)中出血量(mL)7.65±1.39 7.98±1.54 1.622 0.106手術(shù)時間(min)49.01±4.30 46.45±3.12 4.914 0.001首次下地時間(d)1.07±0.25 1.12±0.21 1.280 0.202住院時間(d)2.94±0.36 3.03±0.48 1.530 0.128

2.2 兩組患者手術(shù)前后的腘窩囊腫分級比較術(shù)后6個月，兩組患者的Rauschning-Lindgren分級0～Ⅰ級率明顯高于手術(shù)前，Ⅱ～Ⅲ級率明顯低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；且雙后內(nèi)側(cè)入路組患者0～Ⅰ級率明顯高于后方直接入路組，Ⅱ～Ⅲ級率明顯低于后方直接入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的Rauschning-Lindgren分級比較[例(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后6個月，兩組患者的Lysholm評分明顯高于手術(shù)前，VAS評分明顯低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；且雙后內(nèi)側(cè)入路組患者Lysholm評分明顯高于后方直接入路組，VAS評分明顯低于后方直接入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的Lysholm評分和VAS評分比較(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后的Lysholm評分和VAS評分比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)VAS評分(分) Lysholm評分(分)雙后內(nèi)側(cè)入路組后方直接入路組χ2值P值104 104術(shù)前5.24±1.07 5.19±1.22 0.314 0.754術(shù)后6個月1.70±0.29a 3.25±0.86a 17.417 0.001術(shù)前62.48±6.37 61.89±6.02 0.686 0.493術(shù)后6個月87.27±5.42a 82.45±4.67a 6.870 0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及囊腫復(fù)發(fā)情況比較兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.130，P=0.718＞0.05)，見表5。雙后內(nèi)側(cè)入路組囊腫復(fù)發(fā)率為1.92%(2/104)，明顯低于后方直接入路組的8.65%(9/104)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.073，P=0.030)。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.5 典型病例患者女性，60歲，腘窩囊腫患者，實施關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路腘窩囊腫切除術(shù)，見圖1。

圖1 腘窩囊腫患者關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路腘窩囊腫切除術(shù)前后MRI圖及術(shù)后手術(shù)部位圖

3 討論

目前，關(guān)于腘窩囊腫的發(fā)病機制和治療方案一直存在爭議，多數(shù)研究學(xué)者傾向于“單向閥門機制”觀點，認(rèn)為其發(fā)病主要是由于關(guān)節(jié)腔液體經(jīng)“閥門”單向流入腓腸肌-半膜肌滑囊并不能回流所導(dǎo)致，這亦是造成囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[9]。腘窩囊腫的治療除了處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變、擴大囊腫活瓣口，還需要對囊壁進(jìn)行切除。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療腘窩囊腫的有效治療方式，可處理關(guān)節(jié)內(nèi)病損并對囊腫進(jìn)行完整切除，且安全性高，相比于傳統(tǒng)的后放入路囊腫切除術(shù)具有切口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[10]，越來越受臨床醫(yī)師和患者的青睞。關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前外側(cè)入路作為觀察入路、后內(nèi)側(cè)入路作為操作入路雖具有一定療效，但有學(xué)者指出手術(shù)操作時前外側(cè)入路會出現(xiàn)手術(shù)視野盲區(qū)，無法觀察整個囊腔[11]。關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)后側(cè)入路作為觀察和操作入路則能使視野更開闊，并完整切除囊腫。

本研究比較了關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路與后方直接入路治療腘窩囊腫的手術(shù)療效，本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后Rauschning-Lindgren分級較術(shù)前均獲得明顯改善，0～I(xiàn)級率明顯升高，說明兩組均獲得明顯手術(shù)療效，但關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路組患者0～I(xiàn)級率、Lysholm評分高于后方直接入路組，Ⅱ～Ⅲ級率、VAS評分低于后方直接入路組，可見關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路治療療效更佳，并獲得了更好的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，術(shù)后疼痛感更輕。后方直接入路治療腘窩囊腫操作過程中雖能通過旋轉(zhuǎn)鏡頭多角度觀察囊內(nèi)結(jié)構(gòu)并切除囊腫內(nèi)口活瓣組織，但無法準(zhǔn)確判斷關(guān)節(jié)內(nèi)疾病和損傷位置，不能同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，減少液體產(chǎn)生來源[12]。關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)操作可為醫(yī)師提供清晰、寬闊的視野，全面觀察囊腫內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，徹底清除囊腫壁[12]。同時，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)可處理半月板損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)病變，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)，避免炎性積液造成的液體滲出[13]。此外，擴大關(guān)節(jié)腔與囊腫之間的交通口操作，可打開“閥門”，將關(guān)節(jié)腔與滑囊的“單向流”轉(zhuǎn)變?yōu)椤半p向流”，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體壓力并徹底切除膿腫壁，還可對囊腫內(nèi)口處的活瓣進(jìn)行切除，進(jìn)而提升治療效果，加速患者功能恢復(fù)。在本研究中，結(jié)果顯示，雙后內(nèi)側(cè)入路組患者囊腫復(fù)發(fā)率明顯低于后方直接入路組，提示關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)可有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。葉俊星[14]研究也證實關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路術(shù)式療效顯著，且術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，與本研究結(jié)果相符。經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)通過雙后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，內(nèi)鏡可直接進(jìn)入腘窩囊腫內(nèi)進(jìn)行內(nèi)部觀察，便于將囊腫壁徹底清除，同時還可以對囊腫內(nèi)口處的活瓣進(jìn)行切除，使治療更為徹底，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)率。本研究中關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路術(shù)式的手術(shù)操作時間稍長于后方直接入路，可能與前者處理關(guān)節(jié)腔病變等增加了手術(shù)的整體操作時間有關(guān)。隨訪期間，兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，且均不超過10%，可見兩組手術(shù)方式均具有較好的安全性，與國內(nèi)研究結(jié)果較為一致[15]。但關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路術(shù)式因手術(shù)切口較小，減輕了患者的術(shù)后疼痛感和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路在腘窩囊腫臨床中的應(yīng)用，筆者總結(jié)得出以下幾點操作經(jīng)驗：(1)為了避免造成隱神經(jīng)損傷，在做后內(nèi)側(cè)切口時仔細(xì)辨認(rèn)淺表靜脈，并盡量不損傷這些淺表靜脈，即可較大程度避免淺表鏡面下方的隱神經(jīng)損傷；(2)術(shù)中注意避免刨除內(nèi)側(cè)半月板根部，避免損傷半月板后角；(3)清除囊腫內(nèi)壁時，刨刀操作時見到腘窩后外側(cè)脂肪組織應(yīng)停止操作，防止損傷腘血管及神經(jīng)；(4)盡量縮短手術(shù)時間，注意術(shù)中小腿張力。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路治療腘窩囊腫相比于后方直接入路治療雖手術(shù)時間稍長，但患者術(shù)后疼痛感較輕，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好，其復(fù)發(fā)率更低。但由于本研究觀察時間較短，關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路治療腘窩囊腫患者遠(yuǎn)期預(yù)后如何尚無明確定論，仍需后續(xù)延長觀察時間做進(jìn)一步研究。