腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術對成人復發性腹股溝疝的近遠期療效分析

王祥東， 付 笑， 劉 松

(安徽理工大學附屬醫院/淮南東方醫院集團總院普外科， 安徽 淮南 232007)

腹股溝疝的發生原因不明，可能與腹內壓力增高、腹壁肌肉強度降低等有關，手術是其主要的治療方法，具體術式多樣，多數患者經過疝修補術后可達到理想效果，但仍有部分患者出現術后疝氣復發，即復發性腹股溝疝，此時腹股溝區解剖結構與組織的變化給再次治療提出了難題，手術難度也明顯增加，目前尚無統一標準或共識指導臨床采用何種具體術式，也是近年來研究熱點，既往主要采用開放性的無張力疝修補術，療效突出，但手術創傷較大，風險也相當較高[1,2]。腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)是上世紀90年代初國外首先報道，近年來在國內得到迅速開展，其應用范圍越來越廣[3,4]。本研究旨在探討TAPP術的近遠期療效，為臨床提供參考依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究是一項回顧性臨床研究，選取2019年1月至2020年1月期間我院收治的98例行TAPP術或經典的開放式無張力疝修補術的成人復發性腹股溝疝患者為研究對象，均為男性。納入標準：①既往已行前入路疝修補術，術后出現復發，且為單側腹股溝疝；②臨床和隨訪資料完整可靠。排除標準：①合并消化、循環、泌尿、呼吸等系統的嚴重疾病或存在其他手術禁忌癥，難以耐受麻醉；②存在腹腔內感染。本研究已征得安徽理工大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，全部患者均簽署知情同意書。根據手術方式將患者分為觀察組(TAPP術，n=60)和對照組(開放式無張力疝修補術，n=38)，兩組患者的年齡、疝類型、術后復發時間等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2手術方案：觀察組實施TAPP術，常規在臍上方建立氣腹，壓力控制在12mmHg左右，然后在兩側腹直肌外側與臍齊平的位置取5mm的小切口后置入trocar作為操作孔，先進行腹腔探查，分離粘連的腸管，明確疝的位置、大小、類型及內容物狀況，重點觀察疝環周圍的腹膜粘連、瘢痕及上次手術置入的補片狀況等，然后在疝環上方約20mm處切開腹膜，游離腹膜前間隙與疝囊，將適當裁剪的聚丙烯補片置入腹膜前間隙后展平，縫合固定后關閉切口。對照組實施開放式無張力疝修補術，在腹股溝管處行一個長度約5～7cm的切口，認真游離腹外斜肌腱膜下葉與精索，將疝囊橫斷后在其近端予高位結扎，遠端曠置并置入補片，注意保證內側與恥骨結節重合約15mm，縫合腹股溝韌帶，注意保證補片的無張力狀態后關閉切口。

1.3觀察指標：記錄并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院費用、術后進食時間、首次下床時間、住院天數、術后并發癥等，并對全部患者進行定期的門診隨訪，術后3個月門診回訪，若無異常則每年復查1-2次。隨訪截止時間是2021年12月31日，全部患者若在2021年12月未門診就診，則對每例患者均進行電話隨訪，觀察其有無腹股溝疝復發。

1.4統計學分析：本研究所有數據采用SPSS28.0進行分析，計數資料以例數與百分比表示，采用χ2檢驗進行兩組之間的比較；計量資料均呈正態分布，以算術平均數±標準差表示，采用t檢驗進行兩組之間的比較，如果P<0.05，則視為組間比較的差異有統計學意義。

2 結 果

全部手術均順利完成，觀察組患者的術中出血量、術后進食時間、術后首次排氣時間、首次下床時間、住院天數顯著低于對照組，住院費用顯著高于對照組(P<0.05)。不良反應方面，觀察組有3例陰囊血腫，1例腹股溝區氣腫，1例尿潴留；對照組有2例陰囊血腫，2例尿潴留，1例切口感染，1例精索靜脈曲張，全部并發癥予對癥處理后均好轉出院，無1例圍手術期死亡者。

全部患者術后隨訪12～35個月，中位隨訪時間28個月，觀察組、對照組各有1例患者復發，術后1年定期門診復查時未見明顯異常，但分別在術后20、15個月可見腹股溝區有直徑約3.5cm的半球形包塊突出，排除血腫、積液等，考慮腹股溝疝復發，均予TAPP術修補，術后隨訪至今未再復發。兩組術后并發癥和復發的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2和表3。

表2 兩組患者的圍手術期資料和術后復發率比較

表3 兩組患者的住院天數住院費用和術后復發率比較

3 討 論

腹股溝疝的術后復發可能與患者個人(如肥胖、高齡、腹腔內壓力過高、膠原代謝異常、免疫力低下等)與外科手術(如手術操作不規范、補片過小、術中未堅持無菌原則等)等因素有關，由于患者的因素難以在臨床上短期內得到糾正，故目前臨床研究多在探討分析手術的具體方法，以盡可能避免疝的再次復發[5]。無張力疝修補術是目前腹股溝疝的常用術式[6,7]，補片材料(主要是聚丙烯)的組織相容性較好，抗感染能力突出，無免疫排斥反應，應用范圍廣泛，基本適用于各種類型的腹股溝疝。

無張力疝修補術具體的手術入路包括傳統的開腹和腹腔鏡微創兩組，兩者各有優劣點，本研究回顧性分析了98例行TAPP術或經典的開放式無張力疝修補術的成人復發性腹股溝疝患者的臨床資料，結果表明全部患者均順利完成手術，觀察組患者的術中出血量、術后進食時間、術后首次排氣時間、首次下床時間、住院天數顯著低于對照組，住院費用顯著高于對照組(P<0.05)，提示TAPP術的創傷較傳統的開放式無張力疝修補術更小，術后恢復更快，這可能是由于TAPP術是腹腔鏡微創手術，切口更小，能完全在直視下進行操作，操作相對便捷，出血量更小，術后疼痛感也較弱，住院天數和首次下床時間更短，恢復更快，同時TAPP術更符合人體提的生理結構和病理特點，能避開前入路手術后產生的疤痕組織，補片能更好地覆蓋全部肌恥骨孔，發揮更好的保護作用。此外，本研究發現兩者的遠期療效較好，復發率均很低，且安全性均較高，并發癥主要集中在開展手術的早期，經過對癥處理后均能好轉出院。總之，我們認為無張力疝修補術是當前腹股溝疝治療的最佳術式之一，更推薦采用TAPP微創手術治療復發性腹股溝疝，其操作要點和難點主要是腹膜的游離、建立腹膜前間隙、處理疝囊、固定補片和關閉困難腹膜[8]，每個患者的具體病情不一，手術難度也可能存在一定差異。

綜上所述，與傳統開放式無張力疝修補術相比，TAPP術對成人復發性腹股溝疝的短期療效更佳，創傷小、術后恢復快，安全性與遠期療效相當，術后復發率均較低。