2型糖尿病合并大血管病變患者營養(yǎng)不良風險現(xiàn)狀及影響因素研究

黃秋菊， 吳 軍， 林 雙， 賴璐華

(廣西醫(yī)科大學附屬柳州市人民醫(yī)院， 廣西 柳州 545006)

相關流行病學數(shù)據(jù)顯示，目前我國糖尿病發(fā)病率為10.9%，糖尿病前期的發(fā)生率高達35.7%[1]。2型糖尿病是以高血糖為主要臨床表現(xiàn)的全身代謝性疾病，其中持續(xù)性高血糖導致的血管病變是糖尿病常見并發(fā)癥之一[2]，也是引起糖尿病患者死亡或殘疾的重要原因，相關研究表明[3]，約有超過3/4的糖尿病患者的死因為心腦血管及周圍血管病變。目前臨床上主要通過影像學檢查明確血管病變情況，但是大血管病變的起病隱匿，部分患者在明確病變時病情已經(jīng)處于嚴重階段，因此對糖尿病患者的預后未得到有效改善。營養(yǎng)風險指的是存在或潛在的營養(yǎng)因素造成對患者不利臨床結(jié)局的風險，尤其是隨著老年患者的比例加劇，患者自身代謝、生理功能的改變，機體儲備功能、對應激反應的反應性下降，營養(yǎng)不良的發(fā)生率也顯著升高，對合并基礎疾病的老年患者造成不良臨床結(jié)局[4]。相關研究表示[5]，營養(yǎng)不良會促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，尤其是對于糖尿病患者，合并營養(yǎng)不良會進一步增加血管病變等并發(fā)癥的發(fā)生風險，因此對糖尿病患者進行營養(yǎng)風險篩查，并進行積極營養(yǎng)支持，對降低糖尿病患者并發(fā)癥具有一定臨床價值。本次研究通過營養(yǎng)風險篩查2002(Nutrition risk screening 2002，NSR2002)對糖尿病患者進行營養(yǎng)不良風險評估及大血管病變篩查，旨為探討糖尿病合并大血管病變患者的營養(yǎng)風險現(xiàn)狀及影響因素，為制訂營養(yǎng)不良預防和干預措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2020年7月至2021年6月期間收治的2型糖尿病患者554例，患者中男性287例，平均年齡(60.94±11.54)歲，女性267例，平均年齡為(64.96±10.53)歲，所有患者均符合中國2型糖尿病防治指南(2020年版)相關診斷標準[6]，即患者靜脈血測定的空腹血糖水平≥7mmoL/L、負荷后2h或隨機血糖≥11.1mmoL/L且伴有多食、多尿、多飲、體重下降等癥狀、糖化血紅蛋白≥6.5%，達到任一標準即可診斷為糖尿病。排除標準：①合并有糖尿病急性并發(fā)癥；②合并嚴重心、肝、腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者；③近期接受溶栓治療、合并嚴重感染或近3個月手術史；④長期臥床者、或不愿接受營養(yǎng)風險評估者。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，獲得所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2研究方法：患者入院后均進行頸動脈血管彩超檢查，評估是否合并大血管病變，同時采用NSR2002進行營養(yǎng)不良風險評估，NSR2002主要從疾病、營養(yǎng)、年齡3方面評分，評分超過3分則為存在營養(yǎng)不良風險[7]。將合并大血管病變的患者中NSR2002評分≥3的患者納入風險組，NSR2002評分<3的患者納入對照組。收集患者相關臨床資料，包括：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(Body mass index，BMI)、高血壓、糖尿病病程、住院時間。完善各項實驗室檢查，主要指標包括：尿酸(Uric acid，UA)、肌酐(Creatinine，Cr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、白蛋白(Albumin，ALB)、前白蛋白(Pre-albumin，PA)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、總膽固醇(Total cholesterol，TC)、糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹血糖(Fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、2h餐后血糖(2hPBG)等。

2 結(jié) 果

2.12型糖尿病患者大血管病變及營養(yǎng)不良風險情況分析：本次研究554例2型糖尿病患者中，共447例患者合并大血管病變，大血管病變檢出率為80.7%；經(jīng)NSR2002評估，138例患者存在營養(yǎng)不良風險，營養(yǎng)不良風險檢出率為24,9%。447例合并大血管病變患者中122例存在營養(yǎng)不良風險，營養(yǎng)不良風險檢出率為27.3%。將122例存在營養(yǎng)不良風險的2型糖尿病合并大血管病變患者納入風險組，其余325例無營養(yǎng)不良風險的2型糖尿病合并大血管病變患者納入對照組。

2.2兩組2型糖尿病合并大血管病變患者的各指標對比分析：兩組間患者的BMI、ALB、PA、TG、HbA1c具有顯著性差異，同時風險組患者的住院時間顯著長于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組2型糖尿病合并大血管病變患者的各指標對比

2.32型糖尿病合并大血管病變患者營養(yǎng)不良風險影響因素的多因素分析：以是否存在營養(yǎng)不良風險為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素logistic回歸分析模型后得到，BMI低、ALB低、TG低、HbA1c高是引起營養(yǎng)不良風險的危險因素，關聯(lián)具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2、表3。

表2 多因素分析

表3 賦值表

3 討 論

糖尿病的大血管病變的形成是一個多種因素參與的動態(tài)過程，氧化應激、炎癥免疫、糖基化終末產(chǎn)物、內(nèi)皮功能障礙、脂質(zhì)代謝紊亂、組織鈣化、壞死等均參與了血管病變的發(fā)生。在臨床上，營養(yǎng)狀態(tài)對疾病的轉(zhuǎn)歸和發(fā)展的影響越來越受到重視，有研究表明[8]，對于存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)不良風險的糖尿病患者中，其糖尿病足、大血管病變的發(fā)生風險顯著升高，同時會增加患者的經(jīng)濟負擔。此外營養(yǎng)不足引起的維生素缺乏、肝功能異常會進一步導致胰腺β細胞的損傷，加劇糖尿病患者的病情，還有研究證實了[9]，β細胞的數(shù)目減少與營養(yǎng)不足的持續(xù)時間呈正相關。針對營養(yǎng)不良風險給予的營養(yǎng)支持，不僅能夠為患者提供直接的營養(yǎng)物質(zhì)，還能夠介入機體的生理變化，影響機體代謝，提高免疫狀態(tài)，因此準確有效的評估患者的營養(yǎng)狀況，對異常風險給予合理的營養(yǎng)支持，是改善患者預后的重要環(huán)節(jié)。

目前臨床上常用的有包括NRS2002、營養(yǎng)不良通用篩查工具、主觀全面評價等多種營養(yǎng)風險篩查和評估的工具，其中NRS2002是第一個具有循證醫(yī)學證據(jù)支持的篩查工具，得到國內(nèi)外各大指南的推薦，能夠有效評估住院患者的營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)不良的風險篩查，是預測患者者臨床結(jié)局的有效評估工具。本次研究554例2型糖尿病患者中，經(jīng)NSR2002評估營養(yǎng)不良風險發(fā)生率為24.9%，與國內(nèi)外其他文獻報道中糖尿病患者的營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率21.5%～35.8%相符[10]，此外馮蕾等的研究也證實了NRS2002在糖尿病患者營養(yǎng)不良風險篩查中適用性，以及對糖尿病患者改善預后的評估價值[11]。但本次研究中合并大血管病變的糖尿病患者，營養(yǎng)不良風險發(fā)生率為27.3%，要高于未合并大血管病變的糖尿病患者，提示大血管病變作為糖尿病患者常見的并發(fā)癥，其機體代謝異常狀態(tài)更嚴重，進而引起營養(yǎng)不良風險的發(fā)生。

本次研究經(jīng)過logistic多因素回歸分析模型后得到，BMI低、ALB低、TG低、HbA1c高是影響糖尿病合并大血管病變患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良風險的危險因素。盡管肥胖是引起糖尿病的危險因素，但糖尿病患者長期的機體蛋白質(zhì)-能量代謝異常，其直接表現(xiàn)就是BMI的下降，因此對于BMI偏低或出現(xiàn)進行性下降的患者，需要積極關注其營養(yǎng)狀態(tài)；白蛋白是人體營養(yǎng)功能的常見指標，其水平高低與營養(yǎng)不良的嚴重程度成正相關，ALB越低，機體免疫功能越低下，增加了患者感染風險以及炎性反應，其中C反應蛋白會誘導誘導炎癥級聯(lián)反應，在引起胰島素抵抗加重的同時，會改變脂蛋白成分，促進蛋白質(zhì)的分解，增加營養(yǎng)不良風險[12]。TG是人體不可或缺的重要組成物質(zhì)，TG是細胞膜的重要組成，也是脂質(zhì)類物質(zhì)生成的前體，高TG水平與糖尿病發(fā)生、血管病變發(fā)生具有密切關聯(lián)，而TG水平越低，肝臟無法有效合成足夠的膽汁酸，進而影響脂質(zhì)和脂溶性維生素的吸收，增加患者營養(yǎng)不良的風險，此外，低TG水平與免疫功能、炎癥反應等密切相關，進而增加營養(yǎng)不良風險。HbA1c高水平反應了患者的血糖控制不佳，此時患者往往具有更高的營養(yǎng)不良的風險。

綜上所述，2型糖尿病合并大血管病變的患者營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率較高，可通過NSR2002評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并且結(jié)合相關危險因素進行積極營養(yǎng)支持治療，對患者預后具有重要意義。本次研究不足在于研究尚未對改善營養(yǎng)狀態(tài)能夠延緩或降低糖尿病患者大血管病變的發(fā)生的有效性進行探討，仍需要進一步干預性研究。