不同方式治療Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠對卵巢功能指標及再次發生剖宮產瘢痕妊娠的影響研究

張園園， 孫淑紅， 于 樂， 宮 月， 于 波， 吉海蓮

(河北省承德市婦幼保健院， 河北 承德 067000)

剖宮產瘢痕妊娠是異位妊娠中的一種，是指受精卵著床于上次剖宮產子宮切口的瘢痕處。Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠是剖宮產瘢痕妊娠中比較常見的一種，是指妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數達宮底部宮腔[1]。妊娠囊出現明顯的變形，并且與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm。手術是治療Ⅱ型CSP的主要方式，MTX聯合清宮術、宮腔鏡清宮術聯合Foley's球囊壓迫、腹腔鏡聯合宮腔鏡治療是我科室治療Ⅱ型CSP運用較多的手術方式，均能夠獲得良好的手術效果。一些Ⅱ型CSP患者治愈后仍有再生育需求，術后卵巢功能與再次發生CSP是否受到影響成為臨床與社會備受關注的問題。鑒于此，本文將對上述三種術式治療Ⅱ型CSP對卵巢功能指標與再次發生CSP幾率的影響進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:將我院2018年2月至2021年1月收治的210例剖宮產術后CSP患者作為研究對象。診斷標準：Ⅱ型CSP診斷標準參考《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》：①有停經史(≤12周)，子宮下段剖宮產手術史，血清B-HCG檢查結果陽性，提示早期妊娠；②CSP常無明顯臨床癥狀，部分僅有早孕反應表現或先兆流產相似的癥狀，如輕微腹痛、停經后間斷陰道出血等，病情嚴重者有陰道大量出血，劇烈腹痛等；③超聲檢查結果提示：宮腔、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊；妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數達宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長、下端呈銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；彩色多普勒血流顯像：瘢痕處見滋養層血流信號(高速低阻血流)。納入標準：①Ⅱ型CSP診斷標準；術后病理診斷為胚胎組織；②血常規、肝腎功能、凝血功能等各項檢查均未顯示異常；③臨床資料完成，能夠配合完成隨訪。排除標準：①由于其他手術造成的瘢痕子宮；②其它類型的異位妊娠；③合并其他嚴重的內外科疾病；④因為藥物治療失敗而轉為手術治療的患者。本次研究均為患者自愿參與，患者均簽署知情同意書，并且本次研究獲得醫院倫理委員會的審批、同意。通過簡單隨機分組法將其分為三組(各70例)，分別為A組、B組、C組。三組患者的一般資料進行對比差異無統計學意義(P>0.05)，具備可比性。見表1。

表1 三組的一般資料

1.2方法:A組：MTX聯合清宮術治療：①在超聲引導下完成MTX的妊娠囊內注射：將超聲探頭經過陰道置于陰道前、后穹窿處或側壁上，對孕囊的附著部位、孕囊大小、彩色血流信號等進行觀察，確定最短的穿刺路徑，并避開具有血流信號處。穿刺進針至孕囊內先通過抽吸確定注射路徑通暢后，將50mg的MTX注射液(生產于澳大利亞Pfizer(Perth)Pty Limited，注冊證號H20090207)注入孕囊內。觀察患者的動態β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，待β-HCG水平下降幅度>50%時，開始進行清宮術。②清宮術：指導患者采取截石體位，隨后進行常規的消毒、鋪巾準備，給予患者靜脈全麻。若患者宮頸未擴張，使用擴宮器擴張宮頸，使用負壓吸引在300～400mmHg負壓條件下吸出妊娠囊，在該過程中注意適當地減壓轉動吸管并保持輕柔動作。B組：宮腔鏡清宮術聯合Foley's球囊壓迫法治療：①宮腔鏡清宮手術：常規術前準備后，給予患者靜脈全麻。置入宮腔鏡進行宮頸與宮腔的探查，確定妊娠囊的位置與大小，在宮腔鏡下使用電切環輕推妊娠囊使其與宮壁分離。若妊娠囊機化、粘連，無法與宮壁分離，則直接電切，其深度與周圍宮壁內膜面相平。再使用負壓吸引術吸出妊娠囊。②Foley's球囊壓迫：將Foley's球囊插入宮腔，在球囊中注入生理鹽水，壓迫宮腔局部進行止血。在術后24h內緩慢地放出球囊中的生理鹽水，并將Foley's球囊取出。C組：腹腔鏡聯合宮腔鏡治療：常規術前準備后，給予患者靜脈全麻，選擇膀胱截石位，于臍部輪下做1cm切口，建立人工氣腹，將腹腔鏡置入，并在左、右下腹分別做0.5cm切口，建立手術器械通道。進行盆腹腔情況探查，將手術視野充分暴露，使用超聲刀將瘢痕部位粘連進行分離，將子宮下段暴露，若該處剖宮產位置無明顯外凸，可聯合宮腔鏡下妊娠病灶清除，利用腹腔鏡進行監視；若存在子宮穿孔或者周圍臟器損傷的情況，在相關技術條件支持的條件下進行腹腔鏡下修補；若子宮下段前壁膀胱腹膜反折處膨大、凸出，呈現為紫藍色，在宮體內注射6U的垂體后葉素，將腹膜反折打開，下推膀胱，使用超聲刀橫向梭形切開膨大的瘢痕妊娠處，將妊娠組織清除，進行瘢痕組織的修剪，使用可吸收縫線進行切口的縫合。

1.3觀察指標:①對比三組的手術時間、術中出血量、住院時間、月經恢復時間、子宮內膜厚度恢復時間。②對所有患者進行為期12個月的隨訪，對比三組術后不同時間段(6個月、12個月)的月經周期內激素指標E2、FSH、LH水平及竇狀卵泡數量。激素指標E2與FSH水平通過化學發光法檢測得到，LH水平通過酶聯免疫檢測得到，竇狀卵泡數量檢測通過B超檢查獲得，記錄雙側卵巢內5～10mm基礎卵泡數，將測得雙側卵泡數據相加即竇狀卵泡數量。對比三組間在為期12個月的隨訪中再次妊娠時的CSP發生率。

2 結 果

2.1三組的手術情況與術后恢復情況:C組手術時間分別長于A組與B組，差異有統計學意義(P<0.05)，B組手術時間長于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。B組術中出血量、住院時間、月經恢復時間、子宮內膜厚度恢復時間均少于A組與C組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組的手術情況與術后恢復情況

2.2三組在術后不同時間段的激素指標水平與竇狀卵泡數量情況:三組在術后不同時間段的激素指標E2、FSH、LH水平、竇狀卵泡數量差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組在術后不同時間段的月經周期激素指標水平與竇狀卵泡數量情況

2.3三組在12個月隨訪內再次妊娠時的CSP發生率:在12月隨訪內，A組再次妊娠患者35例，B組再次妊娠患者41例，C組再次妊娠患者29例。B組再次妊娠時的CSP發生率顯著低于A組與C組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組在12月隨訪內再次妊娠時CSP發生情況n(%)

3 討 論

Ⅱ型CSP是一種能夠對孕婦產生嚴重威脅的異位妊娠，一旦確診后需要及時終止妊娠。由于剖宮產切口瘢痕導致了原本肌層就比較薄的子宮下段肌層變得更為薄弱，缺乏正常的收縮能力，并且瘢痕周圍的血管迂曲充盈，在手術治療過程中很容易發生大出血，甚至可能威脅到孕婦的生命，而最后為了挽救其生命不得不將子宮切除。目前臨床上針對CSP尚無確切的手術方案，以徹底清除妊娠物、降低術中出血量、保留患者生物功能為主要目標。

MTX聯合清宮術中通過MTX阻止胚胎發育，干擾胚胎細胞生長再進行清宮術，在妊娠囊內注射MTX能夠降低MTX的毒副作用，并且可提高妊娠囊局部的藥物濃度，加快胚胎的死亡。MTX聯合清宮術與常規清宮術相比能夠降低術中出血量，提高清宮術的安全性[2,3]。直接清宮術存在一定的盲目性，對子宮損傷相對較大，容易誘發大出血。腹腔鏡聯合宮腔鏡治療可以實現在清晰的手術視野下進行操作，避免宮腔盲目操作[4]。但是該種術式的操作較為復雜，手術耗時較長，進而容易增加術中出血量，具有一定缺陷。鞏曉娜[5]等的研究顯示，與常規清宮術相比，宮腔鏡下進行妊娠組織清除具有降低術中出血量、縮短手術時間與住院時間、縮短瘢痕愈合時間與月經恢復時間的優勢。表明宮腔鏡術式與常規清宮術式相比能夠降低對患者子宮的損傷程度，促進瘢痕肌層愈合，進而會對子宮下段瘢痕處厚度產生影響，在相關研究中報道子宮下段瘢痕處厚度<3mm是CSP復發的高危因素。通過本次研究可知，B組術式的術中出血量少，且術后月經及子宮內膜厚度恢復更早，表明宮腔鏡清宮術聯合Foley's球囊壓迫治療Ⅱ型CSP具有較高的安全性，且效果顯著。B組再次妊娠時的CSP發生率比A組與C組均低，表明宮腔鏡清宮術聯合Foley's球囊壓迫治療能夠降低Ⅱ型CSP術后再次妊娠時的CSP發生風險。利用宮腔鏡能夠確保手術醫生獲得直觀清晰的手術視野，在直視下辨認妊娠囊以及周圍的血管分布情況，準確清除妊娠囊，降低術中子宮損傷程度[6]。并且在宮腔鏡術式下能夠在手術結束前明確宮腔內有無妊娠囊組織殘留，通過修整子宮瘢痕處局部缺陷，有利于預防CSP再次發生。運用Foley's球囊壓迫進行止血，其操作簡易，手術時間較短。Foley's球囊壓迫能夠與子宮前壁瘢痕處緊密貼合，通過均勻的壓力壓迫子宮血管促進其收縮關閉而達到止血效果，具有確切的止血效果，可有效降低術中出血量[7]。并且Foley's球囊具有一定的可塑性與彈性，保證了子宮的正常收縮不受干擾，有利于患者術后子宮的恢復[8]。對于宮腔鏡清宮術聯合Foley's球囊壓迫治療后的患者，再次妊娠時發生CSP的風險降低。本研究還證實三組在術后不同時間段的激素指標E2、FSH及LH水平、竇狀卵泡數量均無顯著變化，表明MTX聯合清宮術、宮腔鏡清宮術聯合Foley's球囊壓迫治療與腹腔鏡聯合宮腔鏡治療在術中均不會損傷患者的卵巢功能。

綜上所述，MTX聯合清宮術、宮腔鏡清宮術聯合Foley's球囊壓迫治療與腹腔鏡聯合宮腔鏡治療Ⅱ型CSP，均不損傷患者卵巢功能，其中宮腔鏡清宮術聯合Foley's球囊壓迫治療可降低子宮損傷程度從而降低再次發生CSP風險。