基于臨床數據的輸卵管性不孕癥手術效果的風險預測模型

田 霞，張 鑫，李 寧

輸卵管阻塞是女性不孕主要病因之一，其發生率達40%[1]。以往臨床主張采取開腹手術等，但存在創傷大、并發癥多等問題，隨著科學技術不斷發展，婦科手術逐漸趨于微創，如宮腹腔鏡手術可直觀了解腹腔、盆腔、宮腔情況，給予針對性手術處理，從而達到解除輸卵管梗阻、提高患者妊娠率的目的[2]。目前已有大量研究證實，宮腹腔鏡手術在輸卵管性不孕癥中效果確切，但由于人群異質性影響，手術效果不一，宮內妊娠率存在一定差異[3-5]。本研究嘗試基于臨床數據構建輸卵管性不孕癥手術療效的風險預測模型，以期為本病療效提高提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2020年7月我院收治的輸卵管性不孕癥100例。納入標準：符合輸卵管性不孕癥診斷標準[6]；結合臨床表現及輸卵管造影、B超證實；年齡20～35歲；性生活正常，生育意愿強烈，未避孕1年以上；手術指征明確；均為單側輸卵管阻塞；具備正常溝通、理解能力；患者及家屬知曉并簽署同意書。排除標準：患者配偶或性伴侶不育；嚴重肝腎功能異常；排卵障礙性疾病；輸卵管手術史；可能影響受孕的生殖器畸形；嚴重精神疾病。100例年齡(28.99±2.33)歲；體質量指數(BMI)18～25(21.05±1.26)kg/m2。

1.2方法 均由同一組醫師團隊施行宮腹腔鏡手術，月經干凈后3～7 d實施手術，術前8 h禁食禁水，肥皂水灌腸，取膀胱截石位，全麻，自臍部做一切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，探查子宮形態、輸卵管阻塞情況，根據輸卵管阻塞病因采取對癥處理，如摘除囊腫病灶、松解輸卵管周圍粘連、電灼術糾正子宮內膜異位等，后行宮腔鏡下輸卵管插管疏通術，擴張宮頸，膨宮液為生理鹽水注射液，置入宮腔鏡，順輸卵管開口方向插入醫用導管，清除宮腔粘連、息肉，推注亞甲藍液，術后進行抗感染、止血等治療。收集影響輸卵管性不孕癥患者宮腹腔鏡手術效果的可能因素，包括年齡、BMI、病程、流產次數、手術時間、術中出血量、輸卵管阻塞部位、異位妊娠史、盆腔操作史、盆腔疾病史、不孕癥類型、盆腔彌散情況(盆腔彌散均勻是指盆腔微氣泡呈均勻彌散狀態，推注期間無顯著阻力，注入后宮腔擴張且快速閉合，無反流狀況；盆腔彌散不均勻是指盆腔周圍無造影劑彌散，推注期間明顯阻力，強行注入造影劑基本反流)、慢性病史(曾被鄉/區級以上醫生診斷患有慢性疾病，如惡性腫瘤、肺源性心臟病、高血壓病等)和輸卵管開通后僵直、迂屈、上舉等。

1.3觀察指標 記錄2組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后48 h疼痛程度、住院時間、并發癥發生及宮內妊娠情況。疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)評價，0分為無痛，10分為疼痛明顯。于術后12個月，采用門診隨訪形式，經尿妊娠試驗和B超檢查可見宮內孕囊證實宮內妊娠[7]。分析影響輸卵管性不孕癥療效的因素。分析Logistic回歸模型對輸卵管性不孕癥術后宮內妊娠的預測價值。

2 結果

2.1輸卵管性不孕癥療效 輸卵管性不孕癥患者宮腹腔鏡手術時間為32～60(45.30±5.41)min，術中出血量20～40(30.08±4.03)ml，術后排氣時間20～40(32.25±4.12)h，術后48 h VAS評分0.55～3.00(1.87±0.56)分，住院時間4～8(7.22±1.15)d。并發癥發生率為7.00%(7/100)，其中陰道出血4例，外陰感染1例，腹痛2例；陰道出血者采用止血海綿、紗布填塞后出血得到控制；外陰感染者囑其每日定時清潔外陰，便后用碘伏溶液擦拭外陰，禁止性生活，感染得到控制；腹痛者根據疼痛程度采取相應措施后疼痛緩解。術后隨訪12個月，2例因聯系方式更換失訪，2例因地址更換失訪，輸卵管性不孕癥患者宮內妊娠率為57.29%(55/96)。

2.2單因素分析 根據輸卵管性不孕癥患者術后12個月妊娠情況分為妊娠組(n=55)和非妊娠組(n=41)。2組年齡、輸卵管阻塞部位、盆腔操作史、盆腔疾病史、不孕癥類型、盆腔彌散情況比較差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.3多因素Logistic回歸分析 以輸卵管性不孕癥患者是否宮內妊娠為因變量(是=1，否=0)，將單因素分析中具有統計學意義的指標為自變量納入Logistic回歸方程，賦值為，年齡：<平均值=1，≥平均值=2；輸卵管阻塞部位：傘部=race1，壺腹部=race2，間質及峽部=race3；盆腔操作史：有=1，無=0；盆腔疾病史：有=1，無=0；不孕癥類型：原發性=race1，繼發性=race2；盆腔彌散情況：均勻=1，不均勻=2。結果顯示，年齡、盆腔操作史、盆腔疾病史、原發性不孕、盆腔不均勻彌散、輸卵管阻塞部位是輸卵管性不孕癥患者術后宮內妊娠的影響因素(P<0.01)。見表2。

表2 輸卵管性不孕癥術后宮內妊娠影響因素多因素Logistic回歸分析

2.4Logistic回歸模型評價 Logistic回歸模型評價，似然比卡方(Likelihood ratio chi-square)=114.622，DF=11，P<0.001，即模型建立具有統計學意義。Wald檢驗，Waldχ2(Wald chi-square)=97.387，DF=10，P<0.001，即回歸方程的系數差異有統計學意義。采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示模型擬合效果較好，Chi-square=6.825，DF=7，P=0.432。

2.5Logistic回歸模型對輸卵管性不孕癥術后宮內妊娠的預測價值 利用Stata 10.0軟件中Predict pre1命令，將原始自變量年齡、輸卵管阻塞部位、盆腔操作史、盆腔疾病史、不孕癥類型、盆腔彌散情況經Logistic回歸模型擬合生成聯合預測因子，使用roctab sepsis pre1，d命令，列出聯合預測因子取不同值時對應的敏感度、特異度和預測準確度，取約登指數為最大值時聯合預測因子所對應的數值作為最佳臨界值，即0.769，此時曲線下面積(AUC)為0.934(95%CI為0.867，0.976)，預測敏感度為89.09%，特異度為87.80%。見圖1。

圖1 Logistic回歸模型對輸卵管性不孕癥術后宮內妊娠的預測價值

2.6個體預測價值 將原Logistic方程變形后得到個體預測概率方程為

P=1/[1+e-(15.518+年齡×2.458+輸卵管阻塞部位×-1.220+盆腔操作史×2.726+盆腔疾病史×2.405+不孕癥類型×1.528+盆腔彌散情況×1.568)]，

其中e為自然對數的底數，保留3位小數e=2.718，隨機抽取1例，其各自變量取值為年齡=1，輸卵管阻塞部位=0，盆腔操作史=0，盆腔疾病史=0，不孕癥類型=1，盆腔彌散情況=1，代入概率預測方程得到概率值P=0.124，小于臨界值，故預測準確度為87.50%的條件下，該患者手術效果良好。

3 討論

3.1手術效果 目前，輸卵管性不孕癥的治療以手術為主，如開腹手術、宮腹腔鏡手術、輸卵管通液術，但開腹手術創傷大，稍有不慎便可引起切口感染、腹腔感染等并發癥；輸卵管通液術僅適用于輸卵管通而不暢，在輸卵管阻塞中應用受限[8]。宮腹腔鏡手術有機結合宮腔鏡、腹腔鏡兩種內鏡技術，其中腹腔鏡可準確定位并疏通輸卵管阻塞，解決盆腔問題，但其無法直視宮頸管及宮腔內部情況；宮腔鏡可彌補上述不足，及時發現狹窄、積水等問題，提高輸卵管通暢率及受孕率[9]。本研究結果顯示，宮腹腔鏡手術時間為(45.30±5.41)min，術中出血量(30.08±4.03)ml，并發癥發生率為7.00%，與李軍煜[10]、何愛梅等[11]研究報道一致，佐證了宮腹腔鏡手術在輸卵管性不孕癥中的有效性。本研究術后隨訪12個月發現，宮內妊娠率為57.29%，明顯低于葉暉等[12]、潘凌云等[13]報道，這可能與妊娠類型、樣本量過小等因素有關。從結果來看，宮腹腔鏡手術治療輸卵管性不孕癥效果有限，明確與其相關可能影響因素對確定防治措施，提高宮內妊娠率意義重大。

3.2影響因素 多因素Logistic回歸分析顯示，患者年齡越大，輸卵管性不孕癥患者宮內妊娠率越低，提示患者年齡與其生育潛能關系密切。可能原因為，隨著年齡增加，卵巢儲備功能降低，長時間盲目等待或保守治療，不利于宮內妊娠。Logistic回歸方程顯示，輸卵管間質及峽部阻塞患者術后宮內妊娠率是其他部位阻塞的0.295倍，提示輸卵管阻塞部位與宮腹腔鏡手術效果密切相關。究其原因，輸卵管間質部及峽部具有短、直、管壁厚等特點，加以病變多由間質部痙攣及炎癥引起，手術再通率及宮內妊娠率高[14]。傘部梗阻主要由盆腔感染引起，伴有不同程度積水、粘連，強行疏通極易引起大出血，即使復通拾卵功能明顯降低，異位妊娠發生率較高。壺腹部具有管腔寬、管壁薄、彎曲多、輸卵管組織僵硬等特點，復通后管腔功能恢復不佳，不利于宮內妊娠。以往研究表明，盆腔炎癥性疾病會增加女性不孕不育發生風險[15]。本研究結果顯示，盆腔疾病史是輸卵管性不孕癥患者術后宮內妊娠獨立危險因素。盆腔疾病包括輸卵管炎、子宮內膜炎、盆腔腹膜炎等，其中輸卵管炎可引起輸卵管最狹窄部位及傘端粘連，增加不孕風險；盆腔腹膜炎可破壞卵巢功能，影響性激素分泌及排卵功能，導致卵泡破裂；子宮內膜炎可通過影響子宮內膜再生、修復引起不孕。盆腔操作史是輸卵管性不孕癥患者術后宮內妊娠的危險因素，與付鵬和劉兆玉[16]觀點相符。可能原因為，盆腔操作可引起盆腔腹膜過度反應，打破腹膜內纖維蛋白原沉積和容積平衡，形成盆腔粘連，影響盆腔各臟器正常解剖位置和生理功能，導致不孕不育。單因素分析發現，非妊娠組原發性不孕所占比例高于妊娠組，原發性不孕病因復雜，除輸卵管阻塞外，還與不孕病程、家庭及社會壓力大有關；而繼發性不孕患者輸卵管阻塞多為膜性或黏液性粘連，易于分離、清除，進而提高輸卵管通暢率及宮內妊娠率[17]。多因素Logistic回歸分析顯示，原發性不孕癥是輸卵管性不孕癥患者術后宮內妊娠的獨立危險因素，與李娟等[18]觀點相近。本研究結果顯示，盆腔彌散情況與輸卵管性不孕癥患者宮內妊娠相關，盆腔對比劑彌散不均勻提示輸卵管周圍存在粘連，可減緩輸卵管蠕動，影響受精、拾卵過程，降低再通率及宮內妊娠率。

基于醫療數據的分析挖掘可從中提取重要信息，發現有效臨床途徑，可幫助醫師做出合理診斷，選取最佳治療手段。目前關于輸卵管性不孕癥術后療效的篩查以診斷型為主，預測型方法較少，故本研究基于臨床數據構建輸卵管性不孕癥患者術后宮內妊娠的聯合預測模型，將原始自變量年齡、輸卵管阻塞部位、盆腔操作史、盆腔疾病史、不孕癥類型、盆腔彌散情況經Logistic回歸模型擬合生成聯合預測因子，結果發現聯合預測因子AUC為0.934，接近1，且預測敏感度及特異度為89.09%、87.80%，可為輸卵管性不孕癥高危人群臨床防治提供有利依據。

3.3對策 針對上述高危因素，筆者制訂如下措施：術中應嚴格規范操作，減少對生殖器官不必要刺激，防止輸卵管性不孕癥；對于年齡大、不孕時間長、輸卵管評級級別高者，建議試孕3～6個月依然不孕者進行體外授精-胚胎移植治療，提高宮內妊娠率，或先行輸卵管結扎手術，后行體外授精-胚胎移植治療，減少黏膜破壞。

綜上所述，基于臨床數據建立輸卵管性不孕癥手術療效風險預測模型具有良好預測能力，可為本病療效預測提供有利參考。