經椎間孔入路神經根封閉與神經電刺激治療對腰椎間盤突出癥患者疼痛評分、介質及下肢神經傳導功能的影響

武永富，龐江娜，趙 欣，趙林芳，田曉賓，王江泳，馮建書

腰椎間盤突出癥(LDH)為骨科常見病和多發病，典型癥狀為放射痛，是引起下腰痛和腰腿痛的常見原因，人群發病率高，且隨著社會發展和人們生活方式的改變，LDH發病率呈現逐漸增高的趨勢[1-2]。資料顯示，多數LDH患者為輕、中度，經正規保守治療癥狀可得到緩解，但有10%～20%的患者經正規保守治療后仍需手術治療[3]。在眾多治療方法中，經椎間孔入路神經根封閉是一種應用廣泛且有效的非手術治療方法，藥效會持續3個月，但整體療效仍不理想[4-5]。動物學研究指出，通過電針刺激LDH模型大鼠，可有效修復大鼠神經根形態，具有減輕神經痛及抗炎作用[6]。據此推測通過刺激LDH患者神經根或許能達到修復神經根形態、減輕疼痛癥狀的效果。有報道指出神經電刺激對慢性肌肉骨骼疼痛、骨性關節炎等有一定效果[7]。但關于神經電刺激對LDH患者神經損傷作用的報道較少。故本研究比較經椎間孔入路神經根封閉與神經電刺激對LDH的治療作用，旨在為LDH的治療提供新方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2020年9月我院120例LDH，根據治療方法的不同分為試驗組與對照組各60例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者一般資料比較

1.2選取標準 納入標準：①腰椎磁共振檢查診斷為LDH；②經系統功能鍛煉、理療和口服非甾體類抗炎藥物等保守治療無效；③有腰痛或下肢痛并伴神經根受壓的定位表現，直腿抬高試驗陽性；④首次行腰椎手術及硬膜外注射；⑤患者知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：①精神疾病患者；②腰椎骨折患者；③腰椎滑脫或腰椎峽部裂等腰椎不穩患者；④嚴重骨質疏松患者；⑤惡性腫瘤、嚴重臟器功能不全者；⑥血液系統疾病患者；⑦椎管內及附近有化膿感染、結核感染者；⑧凝血功能障礙、血糖控制較差者。

1.3治療方法 所有患者取俯臥位，C型臂X線透視確定病變間隙，將腰麻穿刺針(0.5 mm×113 mm)自棘突外側3～4 cm處由后外向前內朝椎間孔安全三角區方向刺入，術中透視確定穿刺針頭位于上位椎弓根下緣，回抽未見血液及腦脊液后，將碘海醇(福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，國藥準字H20083568)1 ml注入神經根，術中透視顯示完整的神經根形態，同時未進入蛛網膜下腔、周圍肌肉及血管。①試驗組行神經根電刺激，用Stimuplex HNS 12型神經電刺激儀(B.Braun Medical Inc.)對相應的神經根行神經根電刺激，參數設置：強度0.3 mA，脈沖時間0.1 ms，脈沖頻率2 Hz，時間2 min，然后拔出神經穿刺針，采用無菌敷料包扎。②對照組行神經根封閉，給予2%利多卡因(神威藥業集團有限公司，國藥準字H13021490)與曲安奈德(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021092)1︰1混合液1 ml注入神經根，拔出神經穿刺針并壓迫5 min，采用無菌敷料包扎。2組術后均下地行走觀察LDH癥狀緩解情況，并予營養神經及消腫脫水藥物治療，術后第2日指導患者行下肢肌力及腰背肌鍛煉。

1.4觀察指標

1.4.1相關評分及疼痛介質：比較2組術前及術后1 d、7 d、3個月、6個月、12個月視覺模擬評分法(VAS)評分、日本骨科學會(JOA)評分及疼痛介質[前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)、β-內啡肽(β-EP)]。檢測日采集患者晨起空腹靜脈血3 ml，離心處理血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清PGE2、5-HT、β-EP水平，試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。采用VAS[8]評價患者腰椎疼痛程度，分值范圍0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。采用JOA評分[9]評估患者腰椎功能，包括臨床體征(6分)、主觀癥狀(9分)、日常活動受限度(14分)3個方面，分值越高表示腰椎功能越好。

1.4.2下肢神經傳導功能指標：采用多功能肌電圖儀測定2組術前及術后3、6、12個月脛神經、腓總神經運動神經傳導速度(MCV)及腓淺神經、腓腸神經感覺神經傳導速度(SCV)。

1.4.3臨床療效：2組術后3、6、12個月采用改良MacNab療效評定標準[10]評定療效。優：疼痛等癥狀完全消失，恢復正常生活、工作；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，但不影響生活、工作；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后癥狀無差別甚至加重。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4.4術后并發癥：比較2組術后并發癥情況。

2 結果

2.1手術前后腰椎VAS評分比較 試驗組術后1 d、7 d、3個月、6個月、12個月腰椎VAS評分低于對照組(P<0.05)；2組術前及術后1 d、7 d、3個月、6個月、12個月腰椎VAS評分呈逐漸下降趨勢(P<0.05)；組間·時間點交互作用比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組腰椎間盤突出癥患者手術前后腰椎VAS評分比較分)

2.2手術前后疼痛介質比較 試驗組術后1 d、7 d、3個月、6個月、12個月血清PGE2、5-HT低于對照組，β-EP高于對照組(P<0.05)；2組術前及術后1 d、7 d、3個月、6個月、12個月血清PGE2、5-HT呈逐漸下降趨勢，β-EP呈逐漸升高趨勢(P<0.05)；組間·時間點交互作用比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3～5。

表3 2組腰椎間盤突出癥患者手術前后前列腺素E2比較

表4 2組腰椎間盤突出癥患者手術前后5-羥色胺比較

表5 2組腰椎間盤突出癥患者手術前后β-內啡肽比較

2.3手術前后腰椎JOA評分比較 試驗組術后7 d、3個月、6個月、12個月腰椎JOA評分高于對照組(P<0.05)；2組術前及術后1 d、7 d、3個月、6個月、12個月腰椎JOA評分呈逐漸升高趨勢(P<0.05)；組間·時間點交互作用比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組腰椎間盤突出癥患者手術前后腰椎日本骨科學會評分比較分)

2.4手術前后下肢神經傳導功能比較 試驗組術后3個月、6個月、12個月脛神經、腓總神經MCV及腓淺神經、腓腸神經SCV快于對照組(P<0.05)；2組術前、術后脛神經、腓總神經MCV及腓淺神經、腓腸神經SCV呈逐漸增快趨勢(P<0.05)；組間·時間點交互作用比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表7、8。

表7 2組腰椎間盤突出癥患者手術前后脛神經、腓總神經運動神經傳導速度比較

表8 2組腰椎間盤突出癥患者手術前后腓淺神經、腓腸神經感覺神經傳導速度比較

2.5腰椎功能優良率比較 試驗組術后3個月、6個月、12個月腰椎功能優良率高于對照組(P<0.01)，見表9。

表9 2組腰椎間盤突出癥患者腰椎功能優良率比較[例(%)]

2.6安全性比較 2組術后均未發生神經根損傷、椎間隙感染、硬脊膜撕裂、椎間孔瘢痕組織形成、椎管內出血等并發癥。

3 討論

LDH的發病機制是腰椎間盤髓核突出或退變，同時纖維環變性破裂髓核脫出，對相鄰的神經根和馬尾神經形成機械性壓迫、化學刺激等，從而引起坐骨神經痛、下肢麻木等一系列癥狀[11]。目前LDH的非手術治療方法包括休息、理療、藥物治療等，其中經硬膜外注射皮質類固醇應用較為廣泛。

朱妹妹和盛海兵[12]、梁材等[13]均行經椎間孔入路神經根封閉治療LDH患者，臨床效果滿意，且創傷小、并發癥少、術后恢復快。本研究同樣獲得良好治療效果，患者術后疼痛程度及腰椎功能均得到明顯改善。經椎間孔神經根封閉治療是將利多卡因與曲安奈德混合液直接注射至受壓迫神經根周圍，曲安奈德是一種糖皮質激素，能快速有效減輕神經根水腫及機械性壓迫引起的神經痛，且具有明顯抗炎作用；利多卡因屬于局麻藥物，可在短時間內起到緩解疼痛的作用，且神經根封閉可在局部形成較高藥物濃度，作用時間較長，能持續有效抑制疼痛，促進腰椎功能恢復[14-15]。

研究顯示，電刺激也是一種治療神經根性疼痛的有效方法，不同于藥物注射，電刺激原理是將產生的電場和熱效應作用于局部神經根及周圍組織，達到修復神經根形態的作用，從而減輕疼痛[16]。特別是高頻脈沖電流對周圍組織的損傷更小，且無論是單極還是雙極的高頻脈沖電刺激，均能維持超過3個月的治療效果[17]。本研究采用經椎間孔入路神經根電刺激治療LDH，發現其能更有效減輕患者疼痛程度，進一步提高患者腰椎功能。分析原因可能在于，神經根電刺激采用高頻微電流刺激目標神經根，能直接或間接發揮神經營養因子作用，且能抑制神經細胞凋亡，促進周圍神經軸突生長，同時能興奮脊髓膠質細胞，促進運動神經恢復，還可阻斷疼痛沖動傳入及誘導內源性阿片鎮痛系統發揮鎮痛作用，從而更有效緩解神經根疼痛，促進腰椎功能恢復[18-19]。本研究結果中，試驗組術后1 d、7 d、3個月、6個月、12個月血清PGE2、5-HT水平均低于對照組，血清β-EP水平均高于對照組。PGE2、5-HT、β-EP均為疼痛介質，PGE2、5-HT被證實是疼痛刺激因子，具有刺激疼痛產生的作用，而β-EP屬于抗痛因子，能發揮類似嗎啡的鎮痛作用[20]。可見經椎間孔入路神經根電刺激能更為有效地優化疼痛介質分泌。此外，試驗組術后3、6、12個月脛神經、腓總神經MCV及腓淺神經、腓腸神經SCV均快于對照組，說明經椎間孔入路神經根電刺激可更為有效促進LDH患者下肢神經功能恢復，推測與其解除神經根炎性水腫有關。

本研究結果還顯示，LDH患者術后7 d、3個月、6個月、12個月疼痛程度逐漸降低，腰椎功能逐漸提高，與國外KAMBLE等[21]研究結果存在一定差異，其原因可能在于微電流神經根刺激后對神經的修復作用時間較為長久，致使患者腰痛癥狀及腰椎功能逐漸改善。但從本研究對患者腰椎功能改善情況來看，采用經椎間孔入路神經根電刺激治療LDH的整體效果是優于經椎間孔入路神經根封閉治療，且術后均未發生神經根損傷、椎間隙感染、硬脊膜撕裂等并發癥，均具有良好的安全性。

綜上，經椎間孔入路神經根封閉與神經根電刺激均為治療LDH的安全有效方法，但后者能進一步減輕患者疼痛程度、促進腰椎功能修復、獲得更佳的療效，具有較高的推廣應用價值。