VSD聯合局部改良菱形皮瓣修復骶尾部深度壓瘡的臨床效果觀察

張 勇，蘇惠強，歐陽容蘭，黃書潤

隨著社會人口老齡化的加劇，近年臨床壓瘡病例呈逐年增多趨勢。臨床根據壓瘡創面的深度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，并將Ⅲ、Ⅳ期稱為深度壓瘡[1]。深度壓瘡創面如未能有效封閉修復，不僅嚴重影響患者生活質量，而且易并發嚴重感染、膿毒癥，危及患者生命。手術是治愈深度壓瘡的首選[2]。截癱、昏迷、癡呆等慢性消耗性疾病需長期臥床患者常合并壓瘡，且大部分患者為中重度生活依賴者，麻醉風險高[3]。損傷控制外科技術(DCS)理念符合這類衰弱患者臟器生理儲備特點[4]。2017年9月—2020年9月我院收治48例深度壓瘡，我科運用DCS理念，一期徹底清創后使用負壓封閉引流(VSD)暫時封閉創面，二期設計局部改良菱形皮瓣修復創面，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男21例，女27例；年齡14～93歲，中位年齡63歲；截癱29例，腦血管意外后偏癱10例，老年癡呆6例，體弱等其他原因長期臥床者3例；壓瘡發生時間1個月～6年，平均18個月；壓瘡創面均位于骶尾部；根據美國國家壓瘡專家組(NPUAP)壓瘡分期標準[5]，Ⅲ期31例，Ⅳ期17例；壓瘡直徑3.0～13.0(7.8±2.5)cm，深度1.2～5.0(3.5±1.2)cm；合并癥：肺炎19例、糖尿病15例、高血壓病11例、冠心病8例、深靜脈血栓形成4例、腎病綜合征2例、腎衰竭1例。壓瘡創面呈口小底大的燒瓶狀，腔內膿性分泌物及壞死組織較多，周圍未潰爛皮膚紅腫明顯，創面感染較重，26例有潛在死腔。本組創面細菌培養結果均陽性，感染菌中大腸桿菌17例、糞腸球菌11例、金黃色葡萄球菌10例、綠膿桿菌7例、肺炎克雷伯桿菌3例，部分患者存在混合感染。依據壓瘡創面情況、大小及感染狀況對創面進行分級，深度≤3 cm，細菌培養單一陽性，創面無明顯滲出及分泌物者，為1級，共計22例；深度>3 cm，合并2種細菌培養陽性，大體觀有大量分泌物者，為2級，共計26例。依據患者壓瘡創面情況及全身營養狀況，22例行一期皮瓣轉移修復術修復創面(單一治療組)，26例于VSD清創后行改良菱形皮瓣修復術治療(聯合治療組)。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組骶尾部深度壓瘡患者一般資料

1.2治療方法

1.2.1術前準備：營養支持，糾正貧血、低蛋白血癥、負氮平衡及水電解質紊亂，維持內環境穩定，并根據藥物敏感試驗結果選用敏感抗生素抗感染治療；針對合并肺炎、高血壓病、糖尿病等基礎疾病患者，積極按內科治療方案調整；腸道準備，避免糞便污染傷口。

1.2.2麻醉：本組29例截癱患者術區痛覺消失，無須麻醉；余椎管內麻醉12例，全身麻醉7例。

1.2.3VSD清創術：①探查壓瘡創面后，使用亞甲藍創面或竇道內壁染色，切開壞死皮膚及壞死筋膜，對存在的死腔進行擴創，徹底清除壞死、增厚的病灶壁和陳舊的肉芽、瘢痕組織，咬除壞死、感染的骨組織至骨松質，止血后使用3%過氧化氫溶液、溫生理鹽水、0.1%碘伏溶液反復沖洗創面直至沖洗液干凈，并徹底止血。②取VSD敷料填塞于擴創后的死腔內，創面表面同樣使用VSD材料覆蓋，并將引流管口固定于VSD敷料內，使用半透膜封閉VSD材料與周圍正常皮膚，形成密閉創面，接負壓裝置后檢查密閉創面無漏氣，確保引流通暢。術后使用負壓20～40 kPa持續吸引，使用生理鹽水持續滴注沖洗，創面保持一定的濕性環境，充分引流、避免引流管堵塞。未行VSD患者創面予陰離子輔料包裹，每3天換藥處理。

1.2.4局部改良菱形皮瓣修復術：患者創面清潔、無明顯滲出及分泌物時，評估創面周圍皮膚活動度和張力情況，根據創面大小及形狀，設計一側或兩側改良菱形筋膜皮瓣。43例創面橫徑<10 cm采用單側改良菱形筋膜皮瓣修復；5例創面橫徑>10 cm或橫豎徑之比>1.5，采用雙側改良菱形筋膜皮瓣修復。設計線切開皮膚及皮下組織至深筋膜，掀起皮瓣，仔細止血，注意保護蒂部血運，將牽起的皮瓣旋轉覆蓋皮膚缺損處，皮瓣對側切口皮下稍做分離縫合。置負壓硅膠引流管，分層、間斷縫合切口，無菌敷料加壓包扎。

1.2.5術后處理：使用空氣流體懸浮床為皮瓣提供適宜的受壓表面，減少剪切力，并提供均勻的壓力，避免皮瓣局部過度受壓壞死及反復翻身影響傷口愈合。負壓硅膠引流管留置2～5 d，引流液<5 ml時拔除。常規予擴張血管、改善微循環、抗感染及營養支持治療。術后24 h換藥，觀察皮瓣血運、皮瓣積液情況及切口情況，2 d換藥1次，術后14 d拆線。

1.3觀察指標 比較2組住院時間、術前VSD時間和手術時間，以及術后并發癥發生情況和預后。

2 結果

2.1手術相關指標比較 48例中46例術后創面一期愈合，成功率為95.8%。聯合治療組住院時間為(32.15±2.31)d，術前VSD時間為(7.58±3.67)d，手術時間為(1.21±0.15)h；單一治療組住院時間為(14.27±3.67)d，手術時間為(1.63±1.33)h。聯合治療組住院時間長于對照組，手術時間短于單一治療組(P<0.05)。

2.2術后并發癥及預后 2組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。術后切口裂開1例，皮下積液1例，經換藥后創面完全愈合；血腫5例經引流管沖洗后，血腫消除，愈合良好；感染1例，細菌培養示金黃色葡萄球菌感染，靜脈滴注頭孢呋辛鈉7 d后感染消除；皮瓣邊緣缺血壞死3例，愈合后對外觀無影響。未發生嚴重肺部感染、臟器功能衰竭等嚴重并發癥或死亡者。48例術后隨訪6～12個月，皮瓣外觀及彈性良好，耐磨耐壓，未發生破潰。2組創面情況見圖1、2。

表2 2組骶尾部深度壓瘡患者術后并發癥情況[例(%)]

圖1 行VSD聯合局部改良菱形皮瓣修復術治療的骶尾部深度壓瘡創面情況

圖2 典型骶尾部深度壓瘡患者術后切口情況

3 討論

DCS核心是將及時修復危重傷員解剖結構，轉變為及時控制危重傷員病理生理學危急狀態[6]。經過近30年的發展，DCS理念擴展到外科各領域，取得了良好的臨床療效[7]。DCS理念是宏觀微創外科理論的擴展，即早期通過簡短的手術盡可能恢復正常的生理狀態，再分期處理致命的創傷[8]。本研究利用DCS理念，對壓瘡患者進行分級，對于壓瘡創面情況不佳、感染嚴重者，需先行VSD治療，使創面恢復到接近正常的生理狀態后再行手術治療。

壓瘡患者因失去自主運動能力，長時間臥床，容易并發肺炎、深靜脈血栓，同時因機體代謝異常，常合并糖尿病、高血壓病、腎病等基礎疾病[9]。本文患者均有一種或多種合并癥，增加了治療難度和意外發生風險。國外關于VSD治療壓瘡的報道較多，均取得良好療效[10]。術后持續的負壓吸引、沖洗、引流，去除富含蛋白酶的創面滲液，減少細菌量，減輕局部組織水腫，促進新鮮肉芽組織生長，為后期創面修復提供了良好的創面床[11]。本文48例有效降低了麻醉、手術風險，極大減輕了手術創傷，符合損傷控制理論。

深度壓瘡的傳統治療方法是通過帶蒂旋轉皮瓣、肌皮瓣、島狀皮瓣修復壓瘡創面，但手術時間長、麻醉風險高、機體損傷大、術后并發癥多、恢復慢[12]。近年來有學者運用改良菱形皮瓣修復壓瘡創面，取得了良好的療效[13]。改良菱形皮瓣巧妙利用創面周圍皮膚在皮瓣垂直方向上的活動度，同時增加皮膚的推進，減少了貓耳畸形，改變了切口張力方向，減少皮瓣的旋轉角度，縮短了瘢痕總長度，最主要的是皮瓣血運更加豐富[13]。

本文43例創面橫徑<10 cm采用單側改良菱形筋膜皮瓣修復；5例創面橫徑>10 cm或橫豎徑之比>1.5，采用雙側改良菱形筋膜皮瓣修復。該手術只需分離至筋膜，無須分離肌肉，符合DCS理念。本文患者極大縮短了手術時間，有效減少了手術損傷；同時避免了因分離肌肉而影響后期髖關節活動，有利于患者術后下肢功能康復。本文46例術后創面一期愈合，成功率為95.8%，療效滿意。

改良菱形皮瓣在修復壓瘡創面中應首先注意皮瓣血供。在剝離皮瓣過程中，應注意保護血管蒂，防止皮瓣發生缺血壞死[14]。其次需要注意皮瓣橫徑與縱徑的比例，長寬比以1.5︰1最為安全，最大不應超過2︰1，防止血供不佳，導致皮瓣遠端缺血壞死[15]。同時還應注意皮瓣的旋轉角度，最大不應超過90°，防止皮瓣血管蒂發生扭轉，阻礙血液循環[16]。最后，應當時刻注意皮瓣術后情況，如發生皮瓣溫度下降，應及時采用白熾燈30 cm外照射加溫，緩解血管痙攣[17]。如皮瓣發生明顯缺血，應及時行二次手術修復，確保皮瓣存活[18]。

綜上，積極完善術前準備后通過分期手術修復骶尾部深度壓瘡創面，即一期清創使用VSD敷料暫時封閉創面，術后持續沖洗及引流，待創面基底床準備完善后再采用局部改良菱形皮瓣修復深度壓瘡創面，有效縮短了手術時間，避免因手術損傷過大造成的二次打擊，有利于患者術后恢復，并不增加術后并發癥的發生，符合DCS理論。