上海市安寧療護收費服務項目開展現況調查研究

許藝帆 荊麗梅 李雪瑩 楚天舒 趙蕓稼 陳睿陽 滕曉涵 李水靜

（1.上海中醫藥大學公共健康學院，上海 201203；2.上海市衛生健康委員會基層衛生健康處，上海 200125）

安寧療護通過控制臨終患者的不適癥狀，為其提供身體、心理、社會和靈性的全方位照護[1]，具有減少患者及其家屬焦慮情緒、提高患者生命質量的優勢[2-3]。上海作為國家第二批安寧療護試點區域中唯一的省（市）級試點地區，2019年發布了《上海市安寧療護試點實施方案》，并率先在全市16個區推進安寧療護服務試點工作[4]。目前，國內尚未有針對各級各類醫療機構安寧療護收費服務項目具體開展情況、服務項目同質化和地區均衡性的系統性調查研究。本次研究在前期調查研究的基礎上設計《上海市安寧療護收費服務項目調查表》，通過典型抽樣方法選取上海市36家提供安寧療護收費服務的醫療機構，從供方視角分析當前安寧療護收費服務項目開展現況與存在問題，為規范安寧療護服務內容設置，促進安寧療護服務均衡化、同質化發展提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年10月采用典型機構調查法在上海市范圍內選取開展安寧療護收費服務的不同類別醫療機構，具體方法為：（1）在16個區選取2019年安寧療護服務量最大的1～2家社區衛生服務中心（住院患者超過100例次），共計選取29家符合要求的社區衛生服務中心；（2）由于部分二、三級醫療機構和康復護理機構未規范設置安寧療護病房，在綜合考量醫療機構服務量和專家建議的基礎上，選取2家二級醫療機構、2家三級醫療機構和3家康復護理機構，共計選取36家開展安寧療護收費服務的醫療機構。

1.2 研究方法

基于《國家安寧療護實踐指南》[5]《上海市安寧療護服務規范》[6]等文件內容，查閱相關文獻、報告資料后擬定《上海市安寧療護收費服務項目調查表》。調查表從住院和居家兩個方面調查當前各類別醫療機構安寧療護收費服務項目的開展情況，包含4大類、536項安寧療護服務項目，分別為綜合醫療服務類（54項）、臨床診療類（105項）、中醫及民族醫診療類（54項）和醫技診療類（323項）。每項服務項目分為“是”“否”兩個選項，如被調查醫療機構在2019年9月—2020年8月期間開展過該項安寧療護收費服務項目，即選擇“是”，反之則選擇“否”。

在被調查醫療機構安寧療護科負責人知情同意的基礎上，將調查表和填表說明通過郵件發送給相關填表人。調查表返回后，調查員即刻進行核對，對于漏填、不符合邏輯的信息和表述，當天與填表人進行電話溝通確認。本次共發放調查表37份，回收有效調查表36份，問卷有效回收率97.3%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，偏態數據用[中位數（四分位數間距）]表示，偏態系數和峰態系數分別用SK和K表示，SK＞0表示圖像呈右偏分布，SK＜0表示圖像呈左偏分布；K＞0表示圖像呈尖峰分布，數據更集中，K＜0表示圖像呈扁平分布，數據更分散。安寧療護收費服務項目的數量差異采用秩和檢驗，不同區域安寧療護服務項目開展情況的兩兩比較采用非參數檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 被調查醫療機構基本情況

36家醫療機構中，中心城區17家，近郊區12家，遠郊區7家，開展安寧療護住院服務的有35家（社區衛生服務中心28家，二、三級醫療機構和康復護理機構7家），開展居家安寧療護服務的有26家，全部為社區衛生服務中心。

2.2 安寧療護住院服務項目開展情況

35家醫療機構共開展安寧療護住院服務項目527項，其中綜合醫療服務類53項，臨床診療類102項，中醫及民族醫診療類54項，醫技診療類318項。

社區衛生服務中心開展的安寧療護住院服務項目數量最多，其次是康復護理機構，不同類別醫療機構開展安寧療護住院服務項目的數量差異沒有統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 各類醫療機構安寧療護住院服務項目開展情況

社區衛生服務中心共開展安寧療護住院服務項目495項，其中綜合醫療服務類44項，臨床診療類99項，中醫及民族醫診療類54項，醫技診療類298項。各社區衛生服務中心4大類安寧療護服務項目開展數量排名前3位的分別為（1）綜合醫療服務類：住院診查費、氧氣吸入、肌肉注射；（2）臨床診療類：電腦多導聯心電圖、氣墊床、常規心電圖檢查；（3）中醫及民族醫診療類：穴位貼敷治療、拔罐療法、中醫定向透藥療法；（4）醫技診療類：彩色多普勒超聲常規檢查、單臟器彩色多普勒超聲檢查、血清總蛋白測定。不同社區衛生服務中心間開展的中醫及民族醫診療類服務項目數量差異較大（四分位數間距為22.5，K=-0.989）。

2.3 居家安寧療護服務項目開展情況

社區衛生服務中心共開展居家安寧療護服務項目449項，其中綜合醫療服務類43項，臨床診療類84項，中醫及民族醫診療類47項，醫技診療類275項。各社區衛生服務中心4大類安寧療護服務項目開展數量排名前3位的分別為（1）綜合醫療服務類：家庭病床巡診費、家庭病床上門服務費、出診；（2）臨床診療類：常規心電圖檢查、電腦多導聯心電圖、全信息記錄分析；（3）中醫及民族醫診療類：拔罐療法、穴位貼敷治療、灸法；（4）醫技診療類：血清甲狀腺素測定、血清三碘甲狀原氨酸測定、全血粘度測定。不同社區衛生服務中心間開展的中醫及民族醫診療類服務項目數量差異較大（四分位數間距為24.3，K=-0.915）。

2.4 不同區域安寧療護服務項目開展情況

從總體開展情況來看，不同區域社區衛生服務中心居家安寧療護服務項目開展數量的差異沒有統計學意義（P＞0.05），見表2。不同區域社區衛生服務中心安寧療護住院服務項目開展數量的差異有統計學意義（P＜0.05），經過兩兩比較，中心城區和遠郊區開展的項目數量有差異（調整后P=0.001），近郊區和遠郊區開展的項目數量沒有差異（調整后P=0.389），中心城區和近郊區開展的項目數量沒有差異（調整后P=0.095）。

表2 不同區域安寧療護服務項目開展情況

進一步分析4大類安寧療護服務項目在不同區域的具體開展情況，不同區域社區衛生服務中心開展臨床診療類和醫技診療類安寧療護住院服務項目的數量差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。經過兩兩比較，中心城區和遠郊區開展的臨床診療類、醫技診療類項目數量有差異（調整后P=0.016，調整后P=0.003），近郊區和遠郊區開展的臨床診療類、醫技診療類項目數量沒有差異（調整后P=0.198，調整后P=0.644），中心城區和近郊區開展的臨床診療類、醫技診療類項目數量沒有差異（調整后P=0.950，調整后P=0.076）。

不同區域社區衛生服務中心開展綜合醫療服務類居家安寧療護服務項目的數量差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。經過兩兩比較，近郊區和遠郊區開展的綜合醫療服務類項目數量有差異（調整后P=0.005），中心城區和遠郊區開展的綜合醫療服務類項目數量沒有差異（調整后P=0.347），中心城區和近郊區開展的綜合醫療服務類項目數量沒有差異（調整后P=0.137）。

表3 不同區域社區衛生服務中心4類安寧療護服務項目開展情況

3 討論

3.1 調查醫療機構具有一定代表性

本次調查顯示，開展安寧療護住院服務的35家醫療機構2019年9月—2020年8月期間安寧療護出院患者為2 832例，占調查時間范圍內上海所有安寧療護出院患者（3 814例）的74.3%[7]。開展居家安寧療護服務的26家社區衛生服務中心在2019年9月—2020年8月期間為252例患者提供了居家安寧療護服務，占調查時間范圍內上海所有接受居家安寧療護服務患者（1 625例）的15.5%[7]。由此可見，本次調查醫療機構所開展的安寧療護收費服務項目能夠在一定程度上反映上海市安寧療護收費服務項目的開展現況。

3.2 中醫收費服務項目開展情況差異較大

上海市衛生健康委員會等發布的《關于開展上海市中醫藥參與舒緩療護（臨終關懷）試點工作的通知》[8]指出，自2015年起在上海市政府實事舒緩療護（臨終關懷）試點機構內開展中醫藥參與舒緩療護試點工作，推廣一批舒緩療護（臨終關懷）中醫藥特色顯著的適宜技術。相關研究結果也顯示，部分中醫藥適宜技術憑借其“簡、便、驗、廉、效”的特點，在緩解臨終患者不適癥狀方面起到了良好的輔助效果[9]。本次調查顯示，不同社區衛生服務中心間開展的中醫及民族醫診療類安寧療護服務項目數量差異較大（K住院=-0.989，四分位數間距為22.5；K居家=-0.915，四分位數間距為24.3），說明仍有部分社區衛生服務中心開展相關服務項目數量較少。拔罐療法、穴位貼敷治療、中醫定向透藥療法和灸法等中醫服務項目在社區衛生服務中心的開展情況相對較好，而中藥涂擦治療、中藥封包治療和中藥化腐清創術等項目僅在個別社區衛生服務中心開展。建議各類醫療機構能夠結合自身實際情況，遴選廣泛適用于終末期患者的中醫藥適宜技術，提高中醫服務項目的可及性和均等化。

3.3 收費服務項目開展情況存在地域差異

本次調查顯示，中心城區社區衛生服務中心安寧療護住院服務項目總體開展數量多于近郊和遠郊區，其中臨床診療類和醫技診療類安寧療護住院服務項目的數量差異有統計學意義（P＜0.05）。推測原因可能為中心城區出臺了系列安寧療護專項補貼政策，相關醫療機構建立了“門診-機構-居家”聯動機制，鼓勵各類醫療機構盡可能多的開展安寧療護服務，因此安寧療護患者較多，病床周轉次數也較高。此外，物理康復治療、醫學影像檢查、臨床生化指標測定等相關服務項目在中心城區社區衛生服務中心開展也較多[10]。

近郊區社區衛生服務中心開展綜合醫療服務類居家安寧療護服務項目的數量多于遠郊區，差異有統計學意義（P＜0.05），推測原因可能為近郊區社區衛生服務中心所轄街道（鎮）每千名老年人口擁有安寧療護床位數略高于中心城區和遠郊區[11]，因此對包含一般醫療、一般檢查和社區衛生服務項目等在內的綜合醫療服務類項目開展較多。建議遠郊醫療機構結合自身實際情況，針對性開展符合其安寧療護患者需求的服務項目，并對醫療服務團隊開展生死教育、安寧療護服務能力培訓等，綜合提升遠郊安寧療護服務項目的可及性，促進不同地域安寧療護服務的均衡化發展。

4 小結

在全面推進安寧療護試點工作的背景下，本次研究通過對上海市36家典型醫療機構的調查發現，安寧療護收費服務項目的開展存在地域間不均衡、中醫收費服務項目開展情況差異較大等問題。應通過實施安寧療護相關政策，引導各級各類醫療機構廣泛開展同質化安寧療護服務，探索中醫藥特色安寧療護服務模式，建立完善“住院-居家-社區”協同聯動的安寧療護服務提供體系和轉介制度，建設中國特色社會主義普惠性安寧療護體系。