雙層人工真皮聯合自體皮片移植修復手指皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱暴露創面的效果

李明 郭招娣 汪煒 陳冬生 李濤

燒傷、創傷、慢性潰瘍、腫瘤切除術等各種原因均可能導致手指皮膚缺損，伴骨、肌腱等組織外露，軟組織覆蓋較少的手指尤甚，此類創面的治療仍是臨床較棘手的問題[1]。皮瓣移植是治療骨、肌腱外露創面的首選治療方法[2]，但存在許多局限，如多處創傷皮瓣供區選擇困難、治療時間較長、術后手指外形臃腫等；另外，皮瓣移植還涉及供瓣區或供皮區的創傷，故而臨床亟需更優的治療策略[3]。雙層人工真皮為修復手指小面積皮膚缺損創面提供了新的方向，已被用于增生性瘢痕、燒傷深度創面、骨及肌腱外露創面、腫瘤術后創面等的修復[4]。我國首個雙層人工真皮于2017 年研發成功，近年來逐漸應用于臨床，取得了較好的療效。本研究回顧性分析了2020 年9月至2021 年10 月的手指皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱暴露患者的臨床資料，通過與帶蒂皮瓣移植治療進行療效對比，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年9 月至2021 年10 月，共43 例手指皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱外露患者。其中，男性31例，女性12 例，年齡25～63 歲。觀察組（16 例）使用雙層人工真皮聯合自體皮片移植治療，對照組（27例）采用帶蒂皮瓣移植治療。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具可比性（表1）。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準，患者均知情同意。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

納入標準：手指小面積皮膚軟組織缺損并伴有肌腱或者骨外露；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：創面感染嚴重；慢性創面；創面清創不徹底；肝腎功能不全或嚴重慢性疾病；凝血功能異常；臨床資料或隨訪資料缺失。

1.2 治療方法

患者入院后先徹底清創，將創面和肌腱及指骨上附著的壞死變性的皮膚、軟組織、骨膜等組織清除，根據情況去除壞死的肌腱并盡可能保留骨膜與腱膜，充分止血后，用過氧化氫及生理鹽水對創面進行反復沖洗。

觀察組使用雙層人工真皮聯合自體皮片移植進行治療。①人工真皮植入：根據創面大小和形狀選用合適型號的雙層人工真皮（Lando，深圳齊康醫療器械有限公司），進行適當裁剪后浸泡于無菌的0.9%生理鹽水中，5 min 后進行更換，重復3 次。使用粗針頭將人工真皮進行打孔，以便于引流。分辨人工真皮上下層，用膠原面緊密貼合創面，避免褶皺縫隙，將邊緣進行縫合固定。內層墊用無菌凡士林油紗，外層墊用無菌紗布，進行包扎。3～5 d 后更換凡士林油紗和無菌紗布，并觀察人工真皮覆蓋的創面，如人工真皮下存在積液，可適當擠壓排出，處理完畢后繼續使用凡士林油紗和無菌紗布包扎，此后每2～3 天更換敷料并觀察人工真皮情況。②自體皮片移植：2～3周后，待人工真皮顏色變化成紅黃色或橘黃色時，將人工真皮的外層剝除。根據患者創面大小，在正常皮膚（前臂）處取自體中厚皮片，厚度0.4 mm 左右。用粗針頭將自體皮片適當打孔，覆蓋于血管化的人工真皮并縫合固定，內層墊用無菌凡士林油紗，外層墊用無菌紗布，進行包扎。供皮區用無菌凡士林油紗覆蓋，無菌紗布進行加壓包扎。術后7～10 d 更換敷料，觀察皮片存活情況，之后每2～3 天更換一次敷料。根據皮片存活情況，術后12～14 d 拆除敷料和縫線。對照組采用帶蒂皮瓣移植進行治療。①腹部帶蒂皮瓣移植。根據手指創面大小于腹部設計皮瓣，皮瓣應超出手指皮膚缺損面積20%。皮瓣供區分層間斷縫合修復。患指置于腹部皮瓣合適位置，間斷縫合皮瓣及手指創面皮緣。②皮瓣斷蒂。術后4 周行腹部帶蒂皮瓣斷蒂術。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者治療情況，包括兩次手術間隔時間、皮片/皮瓣移植術后成活率及住院時間。術后3 個月應用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）進行瘢痕評分，并觀察手指外形及功能。分別于術前，術后1、3 個月采用《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[5]對手指感覺恢復進行評分，術后3 個月進行兩點分辨覺測試，評分越高及距離越小提示手指恢復情況越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療情況對比

如表2 所示，對照組兩次手術間隔時間和住院時間明顯較觀察組長（P＜0.05），兩組患者皮片/皮瓣成活率無明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者治療情況Table 2 Treatment status of patients in two groups

2.2 兩組患者術后瘢痕評分情況

術后3 個月患者均恢復良好，無明顯皮膚破潰。表3 顯示，兩組患者色澤、血管分布及柔軟度比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組厚度明顯小于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者術后VSS 評分情況比較Table 3 Comparison of postoperative VSS scores between the two groups

2.3 兩組患者感覺恢復情況比較

表4 表明，術后1、3 個月感覺恢復評分觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組術后1、3 個月感覺恢復評分均明顯高于術前，術后3 個月感覺恢復評分高于術后1 個月（P＜0.05）。術后3 個月，兩組患者兩點分辨覺差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組感覺恢復情況比較Table 4 Comparison of sensory recovery between the two groups

3 典型案例

患者1，男性，50 歲。左中指機器切割傷2 h。查體示左中指末節橈側皮膚軟組織缺損，骨、肌腱外露（圖1A）。術前X 線檢查未見骨折。局麻下行左中指清創+雙層人工真皮（Lando）移植（圖1B）。術后2周，拆除雙層人工真皮，見左中指肌腱骨外露創面新鮮，肉芽組織完全覆蓋（圖1C）。局麻下行左中指創面清創+游離前臂中厚皮片移植術，術后加壓包扎（圖1D）。1 周后拆除加壓包，患指創面皮片成活良好，創面完全愈合。術后3 個月左中指植皮創面平整，少許色素沉著，輕度瘢痕形成（圖1E），傷指功能恢復良好。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，男性，55 歲。左小指機器絞傷3 h。查體示左小指中節指背皮膚軟組織缺損，伸肌腱止點斷裂，中節指骨及肌腱外露，皮膚軟組織重度挫傷污染（圖2A）。術前X 線檢查未見骨折。局麻下行左小指清創雙層人工真皮移植（圖2B）。術后2 周，拆除雙層人工真皮，見左小指皮膚軟組織缺損肌腱及骨外露創面新鮮，肉芽組織完全覆蓋（圖2C）。局麻下行左小指前臂游離中厚皮片移植術（圖2D）。術后加壓包扎，1 周后拆除加壓包，見患指創面皮片成活良好，創面完全愈合。術后3 個月復查，左小指植皮創面外形平整，少許色素沉著，輕度瘢痕增生（圖2E），功能恢復良好。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 討論

手指的嚴重外傷會導致皮膚缺損并常伴有骨、肌腱外露，易導致深層組織感染和壞死，嚴重者致殘或致死。皮瓣移植是最常用的修復方法[6]，但皮瓣移植存在一定的弊端，如皮瓣供區創傷較大，或手指多處損傷時皮瓣供區選擇困難，皮瓣受區外形臃腫，帶蒂移植皮瓣治療時間較長，肢體需要制動，活動受限等。

雙層人工真皮是一種真皮替代物，具有仿生、可降解等特點[7]。國產的雙層人工真皮Lando 由表層的醫用硅膠膜和下層的去除端肽的牛跟腱膠原蛋白和多糖組成。其表層的半透明醫用硅膠膜具有仿生功能，可以起到透氣、控制水分、阻隔細菌的作用，柔韌性適宜，可貼合創面并兼備力學強度，保證了創面的封閉性，降低感染風險。下層的真皮層具有可降解功能，其海綿狀支架層引導血管內皮細胞及毛細血管向內遷移、增殖并逐漸成熟，以形成新生血管和真皮再生，起到減少瘢痕生成、攣縮，還原皮膚彈性的效果[8-9]。人工真皮常用于修復燒傷創面，近年來逐漸用于修復骨、肌腱外露創面[10-11]。

本研究中，觀察組和對照組分別使用Lando 雙層人工真皮和帶蒂皮瓣移植修復創面，兩組術后皮片/皮瓣成活率無明顯差異，但觀察組手術間隔時間和住院時間較對照組短，且術后手指外形更美觀。修復術后的皮膚攣縮和瘢痕情況亦是評價修復療效的重要因素。我們在術后3 個月的隨訪中對患者創面進行了VSS 評分，結果顯示觀察組厚度明顯小于對照組，兩組患者創面修復后的色澤、血管分布及柔軟度等方面的差異均無統計學意義，可見國產Lando聯合自體皮片移植是修復手指小面積皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱外露的有效方法。另外，本研究結果顯示，術后隨著時間延長，兩組患者手指感覺均逐漸恢復，且觀察組術后1、3 個月感覺恢復評分顯著高于對照組，提示使用Lando 雙層人工真皮修復創面的效果更優于帶蒂皮瓣移植。可能是因為植入人工真皮后臨近組織內新生成纖維母細胞和毛細血管浸入膠原海綿層孔隙，降解形成類真皮樣的肉芽組織基質，在此基礎上進行薄層皮片移植，有效減輕了表皮攣縮和瘢痕增生，使手指感覺恢復及靈活度更佳[9]。術后3 個月，兩組兩點分辨覺雖未表現出顯著差異，但觀察組兩點分辨覺4～6 mm 的患者比例高于對照組，可能與病例數較少導致的結果偏倚有關。

本研究結果顯示，使用雙層人工真皮前，對創面的徹底清創至關重要，是人工真皮順利血管化的重要基礎[12-13]；另外，我們發現新生的真皮組織慢慢自創面外緣向內生長，逐漸覆蓋裸露的骨、肌腱，直至覆蓋完全。因此，雙層人工真皮覆蓋創面時，應覆蓋至創面邊緣部分新鮮組織，以保證人工真皮成功血管化，為后期皮片移植打好基礎。創面的感染和血腫是人工真皮移植失敗的最常見原因，所以術中徹底清創、止血和術后加壓包扎對術后療效均十分重要[14]。我們選擇在術后3～5 d 首次打開敷料并換藥，觀察創面情況，如若存在血腫或發生感染，可及時清除感染或血腫，其余部分的人工真皮仍可成功血管化，亦可應用含慶大霉素等抗生素的生理鹽水浸潤紗布進行包扎或聯合負壓引流等措施應對，在治療過程中可根據患者實際情況及時調整治療策略[15]。

雙層人工真皮常用于深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷、外傷性全層皮膚缺損、供瓣區、骨或肌腱外露及慢性潰瘍性創面等的治療。本研究發現，雙層人工真皮聯合自體皮片移植在手指小面積皮膚軟組織缺損的創面修復中表現出優異的臨床價值，但也存在一定的不足：①該材料費用昂貴，增加了患者經濟負擔；②材料本身的抗感染能力差，對無菌要求嚴格。因此，我們認為對于大面積組織缺損伴骨、肌腱外露患者應慎用，因為此類患者多伴有嚴重的創面污染，且嚴重創傷后免疫功能降低，抗感染能力較弱，具有較大的感染風險[8]。

綜上所述，雙層人工真皮聯合自體皮片移植，可有效修復手指小面積皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱外露創面，臨床效果優于傳統的皮瓣移植，值得在臨床推廣應用。