外傷性耳垂裂的外科治療方案

李涵博 章慶國

【提要】 外傷性耳垂裂是臨床上常見的耳垂損傷類型，常因外力牽拉耳飾引起。治療外傷性耳垂裂的手段繁多，包括直線法、“Z”成形術、“L”成形術、皮瓣法及非手術治療技術等。本文對外傷性耳垂裂的定義、耳垂解剖、基本分類與分型、治療原則以及各種治療手段進行綜述，以期為臨床治療提供清晰的概述與參考。

優美的耳垂形態是和諧對稱的外耳形態中重要的一環，對于面部整體容貌也具有重要意義。當今社會人們或因風俗習慣或因個人喜好選擇穿耳洞、戴耳飾，這一行為增加了耳垂裂傷的風險。因重力牽引或外力撕扯耳飾等使耳垂局部受力狀態改變，從而發生耳垂組織部分或完全撕裂，形態上存在裂隙或者兩葉耳垂，定義為外傷性耳垂裂（Traumatic cleft earlobe）或獲得性耳垂裂（Acquired cleft earlobe）[1-3]，臨床上較先天性耳垂裂（Congenital cleft earlobe）更為多見[4]。異樣的耳垂形態可引起樣貌上明顯的差異感，美觀的耳垂形態則會令面部容貌更趨自然、和諧。因此，發生外傷性耳垂裂后通過積極治療消除畸形，無論在生理或心理上均顯得尤為必要?，F有的治療手段包括直線法、“Z”成形術、“L”成形術、皮瓣法及非手術治療技術等，各種方法優缺點不一。本文對耳垂解剖、外傷性耳垂裂基本分類與分型、治療原則以及各種治療手段進行綜述，以期最大限度地發揮每種手段的長處，規避其不足，獲得最理想的治療效果。

1 耳垂解剖

耳垂是外耳耳廓的基本結構之一，其解剖層次由淺至深依次為皮膚、皮下組織及疏松結締組織。耳垂缺乏軟骨支撐，不具備耳廓主體的韌性和彈性[5]，質地柔軟，游離于耳廓外緣。耳垂血液由耳后動脈和顳淺動脈共同供應，前者起源于頸外動脈后側壁，后者是頸外動脈的終末分支之一[6]。耳后動脈發出枕支、上耳支、中耳支及下耳支，其中下耳支的下行支是耳垂血液的主要供應支。顳淺動脈又稱耳前動脈，在耳廓前緣分別發出上支、中支及下支，其中下支為耳屏下部和耳垂供血[7]。耳后動脈下耳支的下行支發出穿支血管，與耳前動脈的下支一起參與構成耳垂毛細血管網，為耳垂提供雙重供血保障[8]，是外傷性耳垂裂術后傷口愈合的重要解剖學基礎。

2 耳垂裂分類及分型

耳垂裂依據病因可分為先天性和外傷性兩大類。臨床上對先天性耳垂裂的分類尚無統一標準，目前普遍采用Kitayama[9]的四型分類法：Ⅰ型，豎型（Vertical cleft）；Ⅱ型，橫型（Transverse cleft）；Ⅲ型，三葉型（Triple lobe type）；Ⅳ型，耳垂缺損型（Defective lobe）。外傷性耳垂裂可分為完全性耳垂裂（Complete traumatic cleft earlobe）和不完全性耳垂裂（Incomplete traumatic cleft earlobe）[3]。

2.1 完全性耳垂裂

大多數完全性耳垂裂發生在急性創傷中，由于突然拉扯耳飾使得耳垂離斷至兩葉并伴少量出血，往往單側發生[1]。此外，完全性耳垂裂也可見于佩戴耳夾式耳環引起的局部組織缺血性壞死，耳垂孔逐漸擴大，直至完全裂開。裂開后的傷口邊緣若未及時就醫，?？勺匀挥希螒B上會呈現離斷的兩葉耳垂。

2.2 不完全性耳垂裂

不完全性耳垂裂多為雙側，其發病多與耳飾有關，如耳飾材料致敏、佩戴耳夾式耳飾造成局部軟組織壓力性壞死、佩戴較重耳飾、反復或多次耳垂穿洞等[10-11]。主要見于常年佩戴沉重耳飾的老年女性，由重力牽引導致耳垂孔增大和伸長[12]。Blanco-Dávila 等[10]對不完全性耳垂裂設計了一種簡單實用的分型方式：Ⅰ型，裂隙長度不到原穿孔與耳垂下緣距離的一半；Ⅱ型，裂隙長度超過原穿孔與耳垂下緣距離的一半；Ⅲ型，完全裂開。

3 治療原則

外傷性耳垂裂的治療手段繁多，為了獲得自然美觀的耳垂形態和大小，達到理想的手術效果，制定手術方案時應滿足以下基本原則：①兩側耳垂對稱；②術后耳垂外觀自然不臃腫，線條流暢不扭曲，瘢痕隱蔽；③手術方法簡便高效[2，4，13-15]。

4 治療方法

4.1 直線法

將耳垂裂隙兩側的皮膚剪去皮緣，再將兩切緣拉攏縫合。一般使用5-0 或6-0 不可吸收單絲線。McLaren[16]認為，簡單修剪裂隙邊緣后縫合創緣即可。Boo-Chai[17]則建議對于完全性耳垂裂患者，裂隙邊緣需要完全切除，只閉合耳垂孔下方切緣；不完全性耳垂裂也要用同樣的方法來修復。Reiter 等[18]建議，切除裂隙邊緣，在裂隙上部留下一塊皮膚，作為皮瓣覆蓋裂隙，其余位置間斷縫合。Kalimuthu 等[19]提出了一種在直線法基礎之上的“V”改形技術，即在一側游離耳垂的下級邊緣制作一個3 mm 的V 型皮瓣，在V 型皮瓣的頂端做一個3 mm 的直切口，再將V 形皮瓣插入直切口并縫合。直線方法的優點：不需要復雜的皮瓣制作與轉位；患者對術后的滿意程度非常高；能夠保留耳垂孔。缺點：術后傷口可能產生瘢痕收縮；耳垂會發生凹痕和錯位[20-21]。

4.2 “Z”成形術

“Z”成形術：修剪裂隙邊緣皮膚形成直線創緣，在其兩側各做1 條平行切口，形成2 個三角瓣，然后通過左右錯換2個三角瓣位置對合創緣。與簡單的直線法不同，使用“Z”成形術的目的是打破直線，避免直線瘢痕引起的耳垂緣切跡，是目前應用最為普遍的方法。Narasimhan 等[22]認為，耳垂厚度超過4 mm 的裂隙最好采用全厚皮瓣“Z”成形術。Harahap[23]削去裂隙邊緣皮膚并從其中一葉耳垂邊緣的前表面切除一條狀皮膚，形成矩形創面，再從另一葉耳垂的后表面切除相同面積的皮膚匹配該創面，兩葉耳垂各形成類似臺階形態的切口后，再用“Z”成形的方式關閉切口?！癦”成形術的優點：復發率較低，滿意程度高，美容效果好。缺點：“Z”交界處三角皮瓣發生皮膚壞死的風險較高；傷口感染率高；可能導致局部凹陷和“尖”耳垂[1]。

4.3 “L”成形術

沿裂隙的一側設計一長一短2 個“L”形，在另一側設計1個與對側完全平行且大小一致的雙“L”形，按設計線切開后對合傷口[1，3]。該技術可以避免直線拉攏縫合后并發的瘢痕收縮和凹痕。“L”成形術的優點：完全性和不完全性耳垂裂均適用；皮膚壞死的風險低；手術步驟簡單可靠；可以保留一處小面積皮瓣來修補洞孔；也可對先天性耳垂裂進行修復。

4.4 皮瓣法

該法采用局部皮瓣修復雙側耳垂裂口，經多次改進，手術方式相當個性化。如Eser 等[24]提出將唇裂修復領域中廣泛應用的Millard 旋轉推進皮瓣運用于完全性耳垂裂的治療中，收效良好。對于耳垂組織量差別大的兩葉，Xu[4]等提出了三瓣法技術，盡管皮瓣設計稍復雜，但每個皮瓣經旋轉和推進后，重新定位的切口避免了與修復長軸方向平行，而且可以利用組織較多的一葉對組織較少的一葉進行容量補償，調節了重建后的耳垂組織量分布。該技術只適用于修復完全性耳垂裂。Kang 等[25]在一葉耳垂的游離緣制作出一前一后2 個三角形皮瓣，在另一葉相對應的位置再分別制作2 處三角形創面，用于接納三角形皮瓣，其目的同樣在于調整組織量差別大的雙葉耳垂至恰當形態。皮瓣法的優點：特別適合完全性耳垂裂且兩葉耳垂一大一小需要調整組織量分配的情況；重建耳垂相對于健側能夠保持較好的厚度以及光滑的皮膚外觀；血供良好。缺點：技術要求相對較高。

4.5 非手術治療技術

非手術治療技術目前只適用于修復不完全性耳垂裂。參考的技術包括鉺激光（Erbium YAG laser）手術、磨皮術和90%的三氯乙酸灼燒法[11，20]。該類技術的優點：無創；瘢痕輕；價格不高。缺點：適應癥窄；隨訪頻繁。

5 小結

外傷性耳垂裂在臨床較為常見，造成患者面容異常，影響患者身心健康，需手術干預。應以獲得對稱、自然的耳垂形態為目的，簡便安全的手術方式為前提，在對諸多因素進行綜合評估后，選擇最佳的手術方案，以期獲得最理想的治療效果。