不同類型皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的效果對比

石建國 王繼宏 楊彥君

足踝部軟組織缺損是創(chuàng)傷科常見損傷，屬于臨床嚴(yán)重?fù)p傷類型，可能會合并骨折以及骨和肌腱暴露等。由于足踝部皮下軟組織少，皮膚彈性差，治療較困難[1]。目前，臨床通常采用游離植皮進(jìn)行修復(fù)，然而創(chuàng)面軟組織基底部營養(yǎng)不良難以存活，導(dǎo)致術(shù)后容易形成瘢痕，移植皮膚感覺差，患者滿意度低[2]。皮瓣修復(fù)通常選用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、足內(nèi)側(cè)皮瓣、跟外側(cè)皮瓣和足踝上皮瓣，可根據(jù)患者足踝部軟組織缺損情況設(shè)計皮瓣，靈活性強(qiáng)，滿足不同部位、多種組織缺損需求，手術(shù)操作結(jié)合顯微技術(shù)減小對受區(qū)神經(jīng)、血管損傷，且皮瓣外觀與受區(qū)相似度高，患者易于接受[3-4]。然而由于足踝部結(jié)構(gòu)特殊性，皮瓣修復(fù)時需要考慮缺損位置、血供、厚薄和質(zhì)地，既要保證足跟部的耐磨性，又要與全身體重相適應(yīng)，確保術(shù)后足部功能恢復(fù)正常[5]。因此，選擇恰當(dāng)?shù)钠ぐ晔谴_保術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)鍵。本研究比較了上述皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015 年7 月至2021 年1 月我們醫(yī)院收治的80 例足踝部軟組織缺損患者的臨床資料，其中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)25 例（A 組），足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)20 例（B 組），跟外側(cè)皮瓣修復(fù)15 例（C組），足踝上皮瓣修復(fù)20 例（D 組）。

A 組中，男16 例，女9 例，年齡（37.31±6.20）歲，軟組織缺損面積3.0 cm×5.0 cm～11.0 cm×16.0 cm。致傷原因：道路交通傷12 例，重物砸傷7 例，機(jī)器絞傷4 例，燒（燙）傷2 例；修復(fù)部位：足內(nèi)側(cè)7 例，足外側(cè)6 例，足背8 例，足底4 例。

B 組中，男14 例，女6 例，年齡（36.78±6.11）歲，缺損面積4.0 cm×6.0 cm～13.0 cm×17.0 cm。致傷原因：道路交通傷11 例，重物砸傷6 例，機(jī)器絞傷2例，燒（燙）傷1 例；修復(fù)部位：足內(nèi)側(cè)6 例，足外側(cè)6例，足背6 例，足底2 例。

C 組中，男10 例，女5 例，年齡（36.96±6.15）歲，缺損面積3.0 cm×6.0 cm～11.0 cm×15.0 cm。致傷原因：道路交通傷8 例，重物砸傷4 例，機(jī)器絞傷2 例，燒（燙）傷1 例；修復(fù)部位：足內(nèi)側(cè)5 例，足外側(cè)4 例，足背4 例，足底2 例。

D 組中，男13 例，女7 例，年齡（37.05±6.17）歲，缺損面積4.0 cm×7.0 cm～12.0 cm×18.0 cm。致傷原因：道路交通傷10 例，重物砸傷5 例，機(jī)器絞傷3例，燒（燙）傷2 例；修復(fù)部位：足內(nèi)側(cè)6 例，足外側(cè)5例，足背6 例，足底3 例。

各組間基本資料均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合足踝部軟組織缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；臨床資料完整，配合術(shù)后隨訪患者；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在活動性感染者；足踝部功能障礙史者；近期接受其他方式治療者；手術(shù)和麻醉禁忌者。

1.2 方法

所有患者均采取硬腰聯(lián)合麻醉，止血帶不驅(qū)血下手術(shù)。所有患者徹底清創(chuàng)，清除壞死、污染組織，然后止血帶徹底止血，復(fù)位骨折斷端，并進(jìn)行內(nèi)固定。創(chuàng)面污染較輕者一期給予皮瓣覆蓋，污染嚴(yán)重者清創(chuàng)后封閉負(fù)壓引流，待肉芽新鮮后二期進(jìn)行皮瓣修復(fù)。術(shù)后均隨訪6 個月。

1.2.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣

術(shù)前彩色多普勒超聲探測穿支數(shù)量及體表定位，并進(jìn)行標(biāo)記，以外踝上5 cm 處為軸點(diǎn)，以腘窩中點(diǎn)至跟腱與外踝尖連線中點(diǎn)的連線（即腓腸神經(jīng)體表投影）為軸線，皮瓣選取結(jié)合患者組織缺損位置、面積、范圍和受區(qū)情況等因素，皮瓣外側(cè)不超過側(cè)中線，內(nèi)側(cè)不超過脛骨內(nèi)緣，上界不超過小腿上、中1/3 段交界處，皮瓣直徑大于受區(qū)直徑1 cm 以上。將腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及伴行血管包入皮瓣內(nèi)，供區(qū)皮膚缺損較小時可直接縫合，較大時行中厚皮片游離植皮。

1.2.2 足內(nèi)側(cè)皮瓣

術(shù)前彩色多普勒超聲探測足內(nèi)側(cè)動脈，以內(nèi)踝前緣延長線與足底內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn)至第1、2 趾骨頭之間的連線為軸線，皮瓣的長袖與足底內(nèi)側(cè)動脈平行，根據(jù)缺損情況沿軸線兩側(cè)非負(fù)重區(qū)設(shè)計皮瓣大小，皮瓣面積不可小于創(chuàng)傷面積，皮瓣無張力縫合。

1.2.3 跟外側(cè)皮瓣

術(shù)前彩色多普勒超聲探測跟外側(cè)動脈，以跟外側(cè)動脈為軸設(shè)計皮瓣，從皮瓣遠(yuǎn)端及兩側(cè)做切口，深達(dá)筋膜下，緊貼骨膜，操作中避免損傷跟外側(cè)動脈，保護(hù)神經(jīng)分支。

1.2.4 足踝上皮瓣

以腓骨小頭與外踝尖連線和外踝上方5 cm 作為皮瓣的軸線和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)缺損情況在軸線上設(shè)計皮瓣，從皮瓣前緣切開皮膚，充分暴露趾長伸肌，隨后切開皮瓣后緣，在深筋膜下切去皮瓣，將血運(yùn)良好的皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)并覆蓋創(chuàng)面，縫合傷口，皮瓣下放置引流條，敷料包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

全部患者術(shù)后隨訪6 個月，評估術(shù)后愈合情況，包括皮瓣存活情況、感染、血管危象、皮瓣外觀、質(zhì)地以及行走功能恢復(fù)情況。

采用美國足踝矯形協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）的足踝評分進(jìn)行評價[7]，包括疼痛、功能和自主活動、最大步行距離、前后活動等9 項(xiàng)內(nèi)容，總分100 分，其中90～100 分表示足踝部恢復(fù)達(dá)優(yōu)，75～89 分表示良，50～74 分表示可，50 分以下表示差，統(tǒng)計優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料用例或%表示，采用卡方檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)為1～5 則需校正，若理論頻數(shù)＜1，采用Fisher's 精確檢驗(yàn)，等級分布資料采用秩和檢驗(yàn)；計量資料用表示，采用t 檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組愈合情況（表1、圖1-4）

圖1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)Fig.1 Sural neurovascular flap repair

表1 各組患者愈后情況Table 1 Recovery of patients in each group

各組患者術(shù)后感染、血管危象、外觀、質(zhì)地以及行走功能等方面無明顯差異（P＞0.05），A 組患者皮瓣存活率明顯高于C、D 組（P＜0.05）。

2.2 各組術(shù)后AOFAS 足踝評分（表2）

表2 各組AOFAS 踝后足評分情況Table 2 AOFAS ankle hindfoot score of each group

各組術(shù)后AOFAS 足踝評分優(yōu)良率情況比較顯示，各組間不同等級分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.013），優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.017），A 組高于其他3 組（P＜0.05）。

圖2 足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)Fig.2 Repair of medial foot flap

圖3 跟外側(cè)皮瓣修復(fù)Fig.3 Repair of lateral heel flap

圖4 足踝上皮瓣修復(fù)Fig.4 Repair of supramalleolar flap

3 討論

足踝部軟組織缺損是臨床常見損傷，現(xiàn)代農(nóng)業(yè)、工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)快速發(fā)展帶來的高能量創(chuàng)傷是造成足踝部軟組織缺損的主要因素[8]。足踝部皮膚軟組織的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，創(chuàng)面的修復(fù)要求較高，治療不及時或治療方法選擇不當(dāng)，容易導(dǎo)致深部組織慢性感染和壞死，甚至肢體功能嚴(yán)重喪失[9]。傳統(tǒng)治療采用游離植皮進(jìn)行修復(fù)，只能移植修復(fù)肉芽組織較好的創(chuàng)面，對于骨、肌腱、神經(jīng)外露的創(chuàng)面，植皮成活率低，可能會導(dǎo)致足踝部功能降低，且修復(fù)效果欠佳[10]。

本研究結(jié)果顯示，采用皮瓣進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后各組愈合情況均較滿意，功能恢復(fù)良好。各組術(shù)后感染、血管危象、外觀、質(zhì)地以及行走功能恢復(fù)情況相近，A 組皮瓣存活率高于C 組和D 組。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣切取面積大，可修復(fù)大面積軟組織缺損，不損傷主要血管，對供區(qū)損傷小，皮瓣血運(yùn)豐富，有利于皮瓣成活，且抗感染能力強(qiáng)，質(zhì)地優(yōu)良，外形美觀，厚薄適中，皮瓣攜帶腓腸神經(jīng)可部分恢復(fù)皮膚感覺功能，消滅死腔[11]。足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)主要通過足底內(nèi)側(cè)動脈供血，解剖具有恒定性，術(shù)中查找方便，且皮瓣在足內(nèi)側(cè)難以發(fā)現(xiàn)，切取后對足部負(fù)重功能和外觀影響較小[12]。跟外側(cè)皮瓣質(zhì)地與受區(qū)接近，厚薄適中，攜帶神經(jīng)具有良好的感覺功能，耐磨、耐壓性較強(qiáng)，且血管恒定、血供豐富、位置淺，切取容易[13]。足踝上皮瓣距離足踝部較近，皮膚的質(zhì)地、色澤同受區(qū)相近，修復(fù)后外觀良好，符合皮瓣選擇原則，同時，足踝上皮瓣為穿支血管皮瓣，皮瓣切去后不會影響足部血供[14]。因此，根據(jù)足踝部軟組織缺損情況選擇合適的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，均可達(dá)到良好的修復(fù)效果，其中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)皮瓣成活率高。

本研究結(jié)果顯示，各組間術(shù)后AOFAS 足踝評分等級分布差異明顯，A 組優(yōu)良率高于其他3 組，提示腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣用于足踝部軟組織缺損修復(fù)能夠更好地改善足踝整體活動功能，恢復(fù)效果更好。研究發(fā)現(xiàn)，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣具有恒定的血供來源，皮瓣成活率高，切取皮瓣時無需損傷重要血管，降低手術(shù)對供區(qū)的損傷，對于伴有骨折的患者，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)過程不需要取出骨折內(nèi)固定物，確保術(shù)后下肢功能恢復(fù)良好[15]。此外，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣與受區(qū)皮神經(jīng)的吻合程度較高，能夠?yàn)樽沲撞科つw保護(hù)性感覺功能重建提供助力[16]。

綜上所述，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、足內(nèi)側(cè)皮瓣、跟外側(cè)皮瓣和足踝上皮瓣均可用于足踝部軟組織缺損修復(fù)，術(shù)后感染、血管危象、外觀、質(zhì)地以及行走功能恢復(fù)等愈后情況基本一致，但腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)患者術(shù)后皮瓣成活率高，足踝部整體功能恢復(fù)效果更佳。