拱頂石穿支皮瓣修復(fù)手、足部軟組織缺損

蔡飛宇 程二林 艾合買提江·玉素甫

皮膚軟組織缺損常繼發(fā)于創(chuàng)傷、感染和體表腫物切除，因其損傷機(jī)制各不相同，使得缺損的深淺、面積、部位以及創(chuàng)面條件均表現(xiàn)出巨大差異，難以進(jìn)行統(tǒng)一分類并制定固定的手術(shù)方案。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，局部推進(jìn)皮瓣、帶蒂翻轉(zhuǎn)皮瓣、螺旋槳皮瓣和各種類型的游離皮瓣移植已被成功用于修復(fù)各種類型的軟組織缺損，并取得了良好的修復(fù)效果[1-3]。然而，由于手、足部軟組織的特殊性，如皮膚耐磨性高、活動(dòng)性差、觸覺靈敏和關(guān)節(jié)多而復(fù)雜等，使得多數(shù)常用的皮瓣移植方案難以滿足其修復(fù)需要。

拱頂石穿支皮瓣是一種新型皮瓣設(shè)計(jì)方案，最早由Behan 于2003 年報(bào)道[4]。該皮瓣是依賴于雙側(cè)角的V-Y 推進(jìn)作用以增加中間部位軟組織活動(dòng)度來進(jìn)行設(shè)計(jì)的一種局部皮瓣[5]。該皮瓣修復(fù)軟組織缺損時(shí)，不僅能夠避免游離皮瓣移植造成的皮膚色差問題，而且能夠通過分散皮瓣表面的受力面積提高皮瓣的存活率。本研究旨在使用拱頂石皮瓣修復(fù)手、足部軟組織缺損，對(duì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、皮瓣特征、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、功能評(píng)價(jià)等進(jìn)行分析，探討該皮瓣在修復(fù)手、足部軟組織缺損中的應(yīng)用價(jià)值和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年2 月至2020 年12 月，采用拱頂石皮瓣修復(fù)手、足部軟組織缺損患者共24 例（男14 例，女10 例），平均年齡為41.7 歲（22～61 歲）。其中手部缺損18 例（掌側(cè)13 例，背側(cè)5 例），足部缺損6 例（足底3 例，足背3 例）。缺損位于關(guān)節(jié)部位共7 例。缺損面積為1.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×5.5 cm，皮瓣切取面積為1.0 cm×2.0 cm～4.5 cm×8.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

神經(jīng)阻滯或局部麻醉下，患者取仰臥位，患肢放置于無菌手術(shù)桌上，放置氣壓止血帶。創(chuàng)傷患者在設(shè)計(jì)皮瓣前，嚴(yán)格清創(chuàng)，切除可能存在感染風(fēng)險(xiǎn)的壞死組織，評(píng)估有無重要血管、神經(jīng)和肌腱損傷。清創(chuàng)結(jié)束后重新消毒、鋪巾，若有血管、神經(jīng)和肌腱損傷者，首先給予吻合。在確保無活動(dòng)性出血的前提下放松氣壓止血帶，測(cè)量軟組織缺損的大小，評(píng)估周圍皮膚的移動(dòng)性，并設(shè)計(jì)拱頂石皮瓣（缺損寬度:皮瓣寬度為1∶1～1∶1.5）。鈍性分離皮下深筋膜，需注意保護(hù)皮瓣的穿支血管，避免造成皮瓣壞死。深筋膜分離的面積可以根據(jù)患者的皮膚張力和缺損的面積進(jìn)行調(diào)整。皮瓣切取完成后，沿水平軸推進(jìn)皮瓣覆蓋缺損，使用4-0 尼龍線縫合缺損最寬處的皮緣。然后進(jìn)行間斷單層尼龍縫線閉合皮瓣周圍皮膚。最后，皮瓣兩端進(jìn)行V-Y 推進(jìn)并給予縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗菌藥物治療1～3 d，控制創(chuàng)面感染。評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)較高者術(shù)后使用VSD 負(fù)壓持續(xù)吸引。術(shù)后24 h 內(nèi)每隔1～2 h 觀察皮瓣顏色、溫度、出汗情況等，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)處理。術(shù)后根據(jù)缺損部位和面積選擇性固定患肢2～3 周。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪6～24 個(gè)月，觀察皮瓣外觀、顏色、血運(yùn)和皮瓣表面觸覺；術(shù)后有無感染、壞死；關(guān)節(jié)處皮瓣術(shù)后觀察關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并與健側(cè)對(duì)比。

2 結(jié)果

術(shù)后所有皮瓣均順利成活，血運(yùn)良好，無充血、淤血、水腫、攣縮、壞死等并發(fā)癥。術(shù)后平均隨訪13個(gè)月（6～24 個(gè)月），所有切口表面整齊，一期愈合，皮瓣表面平整，與周圍皮膚無色差，皮瓣表面觸覺靈敏，功能恢復(fù)良好，無關(guān)節(jié)僵硬、瘢痕攣縮等并發(fā)癥，患者滿意度高。

3 典型病例

患者1，女，38 歲，外傷致左手中指橈側(cè)開放性損傷。傷后患者自行碘伏消毒、紗布包扎治療，2 周后傷口未見好轉(zhuǎn)而來院。打開紗布見患者左手中指橈側(cè)開放性傷口，創(chuàng)面感染嚴(yán)重，有膿液滲出。手術(shù)中清創(chuàng)，切除感染和壞死組織，暴露創(chuàng)面，軟組織缺損面積約為1.0 cm×1.5 cm，根據(jù)缺損部位和大小設(shè)計(jì)拱頂石皮瓣（Ⅲ型）進(jìn)行修復(fù)。設(shè)計(jì)皮瓣從掌側(cè)和背側(cè)向中間推進(jìn)閉合缺損。術(shù)后隨訪10 個(gè)月，皮瓣外觀優(yōu)良，指關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，患者滿意（圖1）。

圖1 拱頂石皮瓣修復(fù)左手中指橈側(cè)軟組織缺損Fig.1 Keystone flap was designed to repair radial soft tissue defect of left middle finger

患者2，男，45 歲，創(chuàng)傷致右足踝外側(cè)開放性損傷，經(jīng)清創(chuàng)切除感染壞死組織后暴露軟組織缺損面積約3.0 cm×5.5 cm，根據(jù)缺損部位和大小設(shè)計(jì)拱頂石皮瓣（Ⅰ型）進(jìn)行修復(fù)，皮瓣面積3.0 cm×7.0 cm。皮瓣方向設(shè)計(jì)為足背側(cè)向足踝部推進(jìn)閉合缺損。術(shù)后隨訪8 個(gè)月，皮瓣存活，皮瓣表面平整，無臃腫，無色差。隨訪期間未出現(xiàn)感染、壞死等并發(fā)癥。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，患者滿意（圖2）。

圖2 拱頂石皮瓣修復(fù)右足踝外側(cè)軟組織缺損Fig.2 Keystone flap for repairing lateral soft tissue defect of right ankle

4 討論

皮膚是人體抵御外界危險(xiǎn)因素的第一道屏障。因此，皮膚的完整性是確保人們從事日常活動(dòng)的重要條件。多種損傷因素導(dǎo)致的皮膚軟組織缺損在臨床較為常見，嚴(yán)重影響了人們的身體健康。顯微外科技術(shù)的發(fā)展和游離皮瓣移植技術(shù)在臨床的廣泛使用，很好地解決了這一難題[6-7]。然而，臨床常用的游離皮瓣和帶蒂翻轉(zhuǎn)皮瓣移植（如股前外側(cè)游離皮瓣、尺動(dòng)脈穿支皮瓣、足背動(dòng)脈穿支皮瓣等）在修復(fù)手、足部軟組織缺損時(shí)，其自身的優(yōu)勢(shì)卻受到了限制。與人體其他部位的皮膚和軟組織不同，手、足部的軟組織具有獨(dú)特的特點(diǎn)和功能：①手掌和足掌側(cè)皮膚具有較厚的角質(zhì)層，提高了掌側(cè)皮膚的耐磨性；②掌側(cè)皮下軟組織活動(dòng)性差，保證了手部的抓握能力，提高了足部行走的穩(wěn)定性；③皮下觸覺小體和感覺神經(jīng)分布廣泛，保證了手、足部的觸覺功能和條件反射能力。然而，常用的游離和帶蒂皮瓣因皮下脂肪組織厚、皮膚活動(dòng)性大、耐磨性差和觸覺敏感度差等，與手、足掌部軟組織特點(diǎn)相差巨大，難以保證修復(fù)后手、足部功能。因此，理想的修復(fù)手掌和足掌部軟組織缺損的皮瓣供區(qū)為手掌和足掌側(cè)的動(dòng)脈皮瓣，但因其皮瓣獲取面積有限，常難以成為主要的修復(fù)手段[8-11]。相關(guān)研究報(bào)道了使用足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)手掌部軟組織缺損的案例，并取得了良好的功能和外觀修復(fù)效果[12-13]。但該皮瓣仍有諸多缺點(diǎn)和難點(diǎn)，如額外的供區(qū)損傷，術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜，皮瓣獲取面積小，術(shù)后護(hù)理難度大等。

拱頂石皮瓣是基于皮膚軟組織推進(jìn)來修復(fù)缺損的局部皮瓣[14]。該皮瓣通過雙側(cè)角的V-Y 推進(jìn)，增加了中間部位軟組織的活動(dòng)，以覆蓋局部軟組織缺損[15]。該皮瓣的設(shè)計(jì)共分為Ⅳ型：Ⅰ型（標(biāo)準(zhǔn)皮瓣設(shè)計(jì)，缺損直接閉合）、ⅡA 型（Ⅰ型結(jié)合額外分離深筋膜）、ⅡB 型（需要植皮覆蓋繼發(fā)性缺損）、Ⅲ型（像蝴蝶一樣的雙側(cè)皮瓣）和Ⅳ型（旋轉(zhuǎn)移植皮瓣重建）[4]。通過這種特殊推進(jìn)方式，能有效地將缺損部位的皮膚張力分散至皮瓣兩端松弛的區(qū)域[15]。利用這種局部皮瓣（拱頂石皮瓣）修復(fù)手、足部的軟組織缺損，不但可滿足手、足部軟組織的特殊性，確保了手、足部的功能條件，而且避免了由游離皮瓣帶來的血管吻合和供區(qū)損傷等問題，減小了術(shù)后護(hù)理難度和并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。

此外，手、足作為人體活動(dòng)最為頻繁的功能性器官，其關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的保護(hù)就顯得尤為重要。與游離皮瓣和帶蒂皮瓣不同，拱頂石皮瓣修復(fù)關(guān)節(jié)表面軟組織缺損時(shí)無需擔(dān)心關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)血管蒂造成的壓迫或牽拉作用，從而術(shù)后可以更早地接受關(guān)節(jié)功能的鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。拱頂石皮瓣修復(fù)后的皮膚表面較為平整，避免了由皮瓣臃腫造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。另外，在北方寒冷的冬季，皮瓣術(shù)后的保暖是確保皮瓣存活的重要條件，拱頂石皮瓣表面的平整性更加有利于患者采取穿鞋襪和戴手套等保暖措施，也較少出現(xiàn)由鞋襪和手套造成的皮瓣壓迫和皮瓣表面磨損等情況的發(fā)生。需要注意的是，在進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)需詳細(xì)評(píng)估患者軟組織缺損的位置與大小，如手掌側(cè)關(guān)節(jié)處1.0 cm×1.0 cm 的軟組織缺損，直接縫合將會(huì)造成關(guān)節(jié)的功能障礙，建議使用皮瓣修復(fù)。然而，位于手、足背側(cè)的軟組織缺損則可適當(dāng)放寬。在本研究中，共7 例患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)處的軟組織缺損，修復(fù)后皮瓣表面平整，關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好。

為更好地完成手術(shù)，在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)還需注意以下事項(xiàng)：①術(shù)前使用超聲等檢查嚴(yán)格評(píng)估缺損周圍軟組織的血供條件，為皮瓣設(shè)計(jì)提供保障；②術(shù)中需充分評(píng)估缺損處周圍軟組織的移動(dòng)性和皮膚張力，作為設(shè)計(jì)皮瓣大小和位置的重要參考條件；③皮瓣設(shè)計(jì)的推進(jìn)方向應(yīng)從軟組織移動(dòng)性好且皮膚張力較低的一側(cè)向缺損處進(jìn)行推進(jìn)，以避免創(chuàng)面閉合后皮膚張力過大；④修復(fù)關(guān)節(jié)部位軟組織缺損時(shí)，皮瓣設(shè)計(jì)的推進(jìn)方向應(yīng)避免與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向平行，避免影響關(guān)節(jié)活動(dòng)；⑤嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和皮瓣的設(shè)計(jì)方案，術(shù)中仔細(xì)分離皮瓣周圍深筋膜，避免損傷皮下穿支血管，保證皮瓣存活率。

綜上所述，使用拱頂石皮瓣修復(fù)手、足部軟組織缺損是一種有效且可靠的治療方法，具有存活率高、修復(fù)后功能恢復(fù)優(yōu)、術(shù)后并發(fā)癥少、美觀度好和操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。