牙周輔助加速成骨正畸治療加速正畸牙移動的效果分析

王曉譽 朱慧穎 邱萌

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院口腔科，福建 廈門 361021）

近年來，隨著人們對口腔健康關(guān)注度的不斷提高，接受正畸治療的成年患者越來越多。療程過長是正畸治療的一大特點，傳統(tǒng)正畸治療的牙齒移動速度為0.8～1.2毫米/月，整個正畸療程需要持續(xù)2年甚至更久[1]。正畸治療時間過長會增加牙根吸收和牙周組織破壞風(fēng)險，縮短療程對于降低牙根吸收風(fēng)險，減少牙釉質(zhì)脫礦，提高患者依從性具有重要意義。因此，如何加快正畸過程中的牙齒移動，安全有效地縮短正畸療程受到了臨床的廣泛關(guān)注。加速正畸牙齒移動的方法較多，如骨皮質(zhì)切開術(shù)、牙周輔助加速成骨正畸治療（PAOO）技術(shù)、微骨穿孔術(shù)等，其中PAOO是一種傳統(tǒng)正畸與骨皮質(zhì)切開術(shù)、骨增量手術(shù)相結(jié)合的技術(shù)，其在加快牙齒移動、縮短正畸療程方面有較好的效果，近年來在中重度牙列擁擠、需拔牙/擴弓的Ⅱ～Ⅲ類錯頜畸形矯治中的應(yīng)用越來越多[2-3]。本院對Ⅱ類錯頜畸形成年患者采用PAOO技術(shù)取得了較為滿意的成效，現(xiàn)將其應(yīng)用情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2020年12月在本院口腔科行正畸治療的Ⅱ類錯頜畸形并上前牙唇傾，上頜牙齒排列整齊的成年患者共36例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)錐形束CT檢查證實為Ⅱ類錯頜畸形并牙齒排列整齊；口腔狀況良好；根骨無粘連或囊腫；無牙根吸收。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝、腎、心、肺等重要臟器原發(fā)性疾病者；牙周組織附著喪失；牙槽骨吸收；精神病患者；進行性牙周疾病患者；長期服用藥物史，吸煙史；治療中斷或失訪者。選取36例試驗對象，采用自身雙側(cè)對照研究法：以患者一側(cè)尖牙為觀察組，另一側(cè)尖牙為對照組，其中男17例，女19例，年齡21～44歲，平均年齡（28.78±4.26）歲，本研究通過了倫理委員會批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書，

1.2 方法 正畸治療前接受常規(guī)口腔檢查、錐形束CT檢查，對錯畸形及牙列情況進行評估。

對照組：在拔除雙側(cè)上頜第一前磨牙后，粘結(jié)直絲弓托槽，使用MBT直絲弓矯治器對上下牙列進行初步排齊整平，上頜第一磨牙同第二前磨牙間頰側(cè)植入種植釘為支抗，上頜0.018英寸直徑澳絲結(jié)扎入槽。滑動內(nèi)收尖牙，牽引力150 g，每半個月復(fù)診并加力1次，直至拔牙間隙關(guān)閉，恢復(fù)正常咬。

觀察組：采用PAOO技術(shù)，拔牙及牙列排齊整平方法與對照組相同。在牙列排齊整平后行牙周手術(shù)，術(shù)前通過錐形束CT檢查明確牙根吸收情況，定位并標(biāo)記手術(shù)切口。具體操作：手術(shù)在局部麻醉下實施，局部麻醉液體為2%利多卡因配1∶100 000腎上腺素。所有需要進行牙齒移動的區(qū)域即為手術(shù)區(qū)域。目標(biāo)區(qū)域的頰側(cè)黏膜上做溝內(nèi)切口，制備基部為根尖區(qū)的全厚瓣，牙齦翻瓣。兩牙根間使用金剛砂車針從牙槽嵴頂下方2～3 mm處，避開牙根，唇側(cè)骨皮質(zhì)散在打孔，孔徑約1 mm，深度約2 mm，每個孔間隔約1 mm，并避開重要組織結(jié)構(gòu)，共14～15個孔，減少骨阻力。對骨皮質(zhì)切開范圍及局部牙槽骨厚度進行評估，選擇骨皮質(zhì)切開區(qū)域及骨皮質(zhì)較薄區(qū)域，特別是骨缺損部位，需要使用Bio-oss骨粉移植，術(shù)后縫合，1周后拆線。術(shù)后2周150 g外力向遠中牽引雙側(cè)上頜尖牙，每2周復(fù)診加力1次，每次150 g，直至拔牙間隙關(guān)閉，恢復(fù)正常咬。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組的拔牙間隙關(guān)閉時間。②以口內(nèi)及尖牙近中面頸緣處裂鉆所做的小凹為測量參照點，使用游標(biāo)卡尺測量雙側(cè)尖牙的移動距離，每次測量3次取平均值。記錄、對比兩組術(shù)后1個月、2個月、3個月的尖牙移動速度。③使用CBCT同Mimics軟件相結(jié)合，對上頜尖牙影像進行三維重建，測量術(shù)前及術(shù)后3個月的牙根體積，重復(fù)測3次取平均值。術(shù)前與術(shù)后3個月的牙根體積差值即為牙根吸收量。④對比兩組治療前及治療3個月的牙周情況，包括牙齦指數(shù)（GI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）、牙菌斑指數(shù)（PLI）、牙周探診深度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)做統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以百分比（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)比較采用方差分析或t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拔牙間隙關(guān)閉時間比較 觀察組的拔牙間隙關(guān)閉時間為（6.01±1.81）個月，對照組為（9.13±2.07）個月，觀察組的拔牙間隙關(guān)閉時間明顯較對照組更短（t=9.551，P＜0.05）。

2.2 尖牙移動速度 相比對照組，觀察組術(shù)后1個月、2個月及3個月的尖牙移動速度更快（P＜0.05）。見表1。正畸治療過程中，兩組均未發(fā)生骨開裂、骨開窗等問題。

表1 兩組術(shù)后1個月、2個月、3個月的尖牙移動速度比較（毫米/月，）

表1 兩組術(shù)后1個月、2個月、3個月的尖牙移動速度比較（毫米/月，）

2.3 牙根體積變化 兩組患者術(shù)后3個月的牙根體積較術(shù)前縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間術(shù)前、術(shù)后3個月的牙根體積及牙根吸收量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月的牙根體積比較（mm3，）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月的牙根體積比較（mm3，）

2.4 牙周狀況變化 與術(shù)前相比，兩組正畸3個月的GI、SBI、PLI值均明顯提高，探診深度明顯增加（P＜0.05），但組間比較各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后的牙周狀況比較（，n=36）

表3 兩組治療前后的牙周狀況比較（，n=36）

3 討論

相比青少年正畸患者，成年患者的生物代謝更緩慢，牙槽骨的可塑性較低，所以正畸治療時間更長，并且有研究表明，成年患者骨開裂、骨開窗在正畸初診的成人患者中普遍存在[4]。因此，加快正畸牙移動、縮短正畸療程并保證牙齒在牙槽骨中成為了成年人正畸治療的重難點。牙周手術(shù)是臨床用于加速正畸牙齒移動的一種方法，其中PAOO是近年來應(yīng)用較多的一種牙周手術(shù)。PAOO最早由Wilcko等[5]提出，其為加速成年人正畸治療牙移動提供了新思路。PAOO技術(shù)通過骨皮質(zhì)切開、移植顆粒骨配合正畸治療，不僅能夠加快正畸牙齒移動，還能增加牙槽骨量，降低骨開窗、骨開裂風(fēng)險。

有文獻指出，對重度牙擁擠病例的牙槽骨頰側(cè)、舌側(cè)同時翻瓣行骨皮質(zhì)切開術(shù)，術(shù)后6.5個月即完成了正畸治療[6]。另一報道顯示，拔除第一前磨牙并內(nèi)收尖牙的兩組成年病例，分別行骨皮質(zhì)切開術(shù)和傳統(tǒng)正畸治療，結(jié)果顯示骨皮質(zhì)切開術(shù)患者術(shù)后3個月的牙移動速度是傳統(tǒng)正畸治療患者的2～4倍[7]。但雙側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開的手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易發(fā)生牙齒松動、牙周炎等問題。為減輕翻瓣骨皮質(zhì)切開的創(chuàng)傷，有學(xué)者提出了單側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開，經(jīng)臨床應(yīng)用證實單側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開術(shù)加快牙移動、縮短正畸療程的效果與雙側(cè)翻瓣相當(dāng)。單側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開不僅有較好的牙移動加速效果，還大大減小了手術(shù)創(chuàng)傷，在本次研究中，行PAOO的觀察組也采用了單側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開。本研究結(jié)果顯示：相比常規(guī)正畸治療，行PAOO治療患者術(shù)后1個月、2個月及3個月的尖牙移動速度明顯更快，拔牙間隙關(guān)閉時間明顯更短。說明PAOO治療有效加快了牙移動，其移動速度為傳統(tǒng)正畸治療的1.3～1.5倍，移動速度在8周左右達到峰值，加速作用一般持續(xù)3～4個月結(jié)束。這與Aboul-Ela等[8]報道結(jié)果基本一致，證實PAOO治療能夠有效縮短成年患者的正畸療程。PAOO加速正畸牙移動的機制主要為：骨皮質(zhì)切開后可促使破骨活性增加，骨代謝加速，這會暫時性降低局部骨密度，減少牙移動的骨阻力，使得牙移動速度加快[9]。動物實驗顯示，骨皮質(zhì)切開誘發(fā)的局部骨皮質(zhì)加速現(xiàn)象緊鄰手術(shù)部位，同時會引起周圍1.5個牙位的骨組織脫礦[10]。

國外有學(xué)者通過根尖片對比發(fā)現(xiàn)，PAOO與骨皮質(zhì)切開術(shù)后的牙根長度變化接近，兩種手術(shù)的牙根吸收量接近，故認為PAOO植骨技術(shù)并不會對牙根吸收產(chǎn)生明顯影響[11]。楊妍等[12]的個案報道顯示，為期18個月的正畸治療后，成年正畸患者牙根無明顯吸收。有報道顯示，相比傳統(tǒng)正畸治療，PAOO術(shù)后的牙根吸收程度更輕[13]。這可能是因為PAOO誘發(fā)的局部骨皮質(zhì)加速現(xiàn)象可使松質(zhì)骨暫時性脫礦，這有助于減少正畸力引起的牙根吸收。姚紅梅[14]的報道顯示，行微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療的試驗組和對照組尖牙牙根均存在牙根吸收情況，且試驗組上、下頜尖牙牙根吸收體積明顯比對照組更小。本次研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后3個月均發(fā)生了輕微的牙根吸收，其中觀察組略小于對照組，但組間差異并不顯著，這一結(jié)果與前述報道不同。這可能是因為激活局部加速現(xiàn)象會使骨更新加快，破骨細胞活動增強，在牙周膜內(nèi)發(fā)生玻璃樣變時，破骨細胞會對玻璃樣組織、壞死組織發(fā)揮清除作用，從而避免牙根吸收。另一方面，破骨細胞、破牙骨質(zhì)細胞、破牙本質(zhì)細胞在來源、功能、激活方式方面具有共性，破骨細胞分化及相關(guān)生物介質(zhì)的招募會增加破牙本質(zhì)細胞和破牙骨質(zhì)細胞的活性，從而加快牙根吸收。由此可見，在加速正畸牙移動過程中，破骨細胞活性的增強對牙根吸收具有雙重作用，牙根吸收的最終表現(xiàn)可能隨著不同作用途徑影響程度的不同而呈現(xiàn)差異[15]。對于牙根唇頰側(cè)牙槽骨厚度不足2 mm的病例，骨皮質(zhì)切開配合骨粉植入有助于減少骨開窗和骨開裂的發(fā)生。有報道指出，大多數(shù)人前牙牙槽嵴區(qū)域附近的骨壁厚度都不足1 mm，不少人還會有骨壁缺失現(xiàn)象。接受傳統(tǒng)正畸治療后，成年患者的牙槽骨高度、厚度均會有所減少[16]。本次研究中，觀察組患者在骨皮質(zhì)切開后植入了顆粒骨粉，以有效補充骨量，在加速牙齒移動過程中同時促進牙槽骨的形成，以防止骨開裂、骨開窗的發(fā)生。

本研究顯示，兩組患者正畸3個月的GI、SBI、PLI均較術(shù)前明顯提高，探診深度明顯增加，表明正畸治療會導(dǎo)致患者牙周狀況變差，這可能與矯治初期牙齦炎癥的發(fā)生有關(guān)。有報道顯示[17]，矯治結(jié)束6個月時，患者的牙周狀況可恢復(fù)到矯治前水平。本研究中兩組間正畸3個月的GI、SBI、PLI、探診深度未見顯著性差異，表明PAOO并不會對牙周狀況造成不良影響。

綜上所述，PAOO能夠加快正畸過程中磨牙的移動速度，縮短療程，且對牙根吸收及牙周健康無明顯影響，在成年人正畸治療中有廣闊的應(yīng)用前景。但PAOO增加了額外的手術(shù)過程，會產(chǎn)生額外的手術(shù)費用，正畸頻率加力的加快增加了患者的復(fù)診次數(shù)，并且骨皮質(zhì)切開術(shù)可能引起術(shù)后疼痛、腫脹、感染，所以PAOO并不適用所有臨床病例，目前更適用于骨性關(guān)系正常的牙列解除擁擠和切牙內(nèi)收人群。