營養療法結合二甲雙胍對肥胖型多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗患者生殖激素指標及妊娠率的影響

萬水云 陳偉環 單婉冰

（廣州市增城區婦幼保健院，廣東 廣州 511300）

多囊卵巢綜合征（簡寫PCOS）是臨床發病率較高的一種生殖內分泌代謝性疾病，常發生于育齡期婦女，典型癥狀表現為月經異常、多毛、痤瘡以及不孕，對患者家庭和諧、身心健康均造成嚴重影響[1]。有研究指出[2]，PCOS的發病與胰島素抵抗有很大關聯，且部分患者體質量超重，屬于肥胖型PCOS伴胰島素抵抗，在疾病治療、癥狀改善方面存在一定難度，需要在常規治療基礎上嚴格控制體質量，并使用相關降糖藥物控制血糖，促進胰島素抵抗改善，獲得理想的治療效果。對肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者進行藥物治療時，首先需要對患者日常飲食進行控制，減輕體質量，其次通過藥物改善患者胰島素抵抗程度，最后提高患者對妊娠免疫的耐受，提高患者妊娠率[3]。袁瑞和余亞萍[4]研究中在胰島素抵抗型PCOS患者臨床治療中使用了吡格列酮二甲雙胍片，患者治療后性激素水平、血糖、血脂以及胰島素抵抗指數均明顯低于治療前，提示說明吡格列酮二甲雙胍片在胰島素抵抗型PCOS的臨床治療中具有很好的應用效果，可以改善患者胰島素抵抗，加強胰島素敏感性，并且對于患者性激素水平調節有促進作用。另有研究指出[5]，營養干預與運動干預在治療肥胖型PCOS不孕患者中具有良好效果，根據患者基礎代謝以及運動情況制定個性化營養干預，囑咐患者低能量飲食、低糖飲食，并不斷對食譜進行更新與調節，可以幫助患者減輕體質量，改善胰島素抵抗程度，降低雄激素水平，有助于患者排卵，從而成功受孕。因此，為了提高對肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者臨床治療有效率，可以在對患者使用二甲雙胍藥物的同時，結合營養療法，促使患者生殖激素水平改善，提高妊娠率。本研究探討2020年6月至2021年9月收治68例肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者接受營養療法結合二甲雙胍治療的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2020年6月至2021年9月收治68例肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者進行回顧分析。納入標準：①符合肥胖型PCOS診斷標準：患者體質量指數（BMI）＞25 kg/m2，患者無排卵或稀發排卵；高雄激素表現；卵巢多囊樣改變。②患者性生活正常，男性伴侶生育功能良好，無避孕措施下不孕時間超過1年。③對患者進行輸卵管檢查結果顯示正常。④無其他病因導致患者不孕。排除標準：①精神疾病患者。②惡性腫瘤患者。③心、肝、腎功能嚴重障礙。④二甲雙胍藥物過敏者。⑤依從性差，不配合研究。⑥本研究認為患者不適合的其他因素。兩組一般資料比較無顯著差異，P＞0.05。見表1。本次研究內容患者及家屬均已知曉并表示同意。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組對患者進行常規治療，包括控制飲食、運動、口服藥物。對患者體質量指數進行準確測定，限制患者日常熱量攝入，囑咐患者低糖、低脂飲食，增加高纖維食物攝入，同時鼓勵患者戒煙酒，少喝咖啡，幫助患者養成良好的飲食習慣。鼓勵患者堅持體育運動，減輕體質量，但需注意運動量與強度，勞逸結合。口服藥物選用具有調節月經周期作用的孕激素，如地屈孕酮；以及具有降低血雄激素水平的糖皮質類固醇，如地塞米松；使用誘發排卵作用藥物氯米芬。其中地屈孕酮（生產廠家：Abbott Biologicals B.V.；國藥準字：H20 170221；規格：10 mg*20片）用法用量：在月經周期第11～25天開始用藥，每日2次，每次1片（10 mg），口服。醋酸地塞米松（生產廠家：福州海王福藥有限公司；國藥準字：H35 020317；規格：0.75 mg*100 s）用法用量：口服，每次0.75～1.50 mg，每日2次。枸櫞酸氯米芬膠囊（生產廠家：廣州康和藥業有限公司，藥準字：H44 021970；規格：50 mg*20粒/合）用法用量：從月經周期第5天開始服藥，每日1次，每次50 mg。對患者連續治療3個月經周期。

1.2.2 試驗組 本組在對照組患者治療方案基礎上，給予營養療法結合二甲雙胍治療。①營養療法：對患者日常飲食習慣、口味偏好進行了解并掌握，準確測定患者接受治療時的體質量指數，準確測量空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白，明確患者胰島素抵抗程度。評估患者營養水平，包括微量物質缺乏情況，機體運轉情況等，了解患者日常飲食習慣以及飲食禁忌等。在營養師幫助下，針對患者實際病情、減重方案制訂科學的食譜，確保患者營養物質攝入，膳食均衡。向患者進行健康宣教，結合以往臨床病例資料解釋、說明營養療法的目的、作用及意義，介紹患者每日飲食中各種營養物質的占比情況：碳水化合物占比30%、脂肪占比30%、蛋白質占比40%。指導患者采取低能量飲食，降低碳水化合物攝入，同時進行低脂、低糖飲食。為患者搭配低能量膳食，告知患者增加豆類、谷物、脫脂無糖奶類等食物攝入量，并食用低糖、新鮮的果蔬。患者每日三餐的食物能量攝入比例為20%、40%、40%。為患者進行營養療法監控目標，幫助患者對食物構成配比進行制定，并要求患者進行體質量監測，每日測量最少1次，做好記錄，按時通過微信、電話對患者進行隨訪，了解病情，減重情況，回答患者營養搭配等方面疑問，幫助患者調整飲食，指出其飲食中的錯誤，改變飲食習慣，提高營養水平。②二甲雙胍：對患者使用二甲雙胍緩釋片（生產廠家：北京豐利集團有限公司；國藥準字：H11 021518；藥品規格：0.25 g*30片）進行治療，用法用量：每日2次，每次0.5 g，連續治療3個月經周期。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后生殖激素指標水平（來月經第2～3天抽血），同時對比兩組患者治療后妊娠率。

1.3.1 生殖激素指標 包括：促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）。在患者接受治療前、治療后分別對患者進行晨起空腹狀態下靜脈血采集，采集量10 mL，對血液標本進行離心操作15 min（轉速3 200 r/min），對血液標本上清液使用貝克曼DXI800型化學發光儀測定生殖激素指標。

1.3.2 妊娠率 對兩組患者均隨訪1年，統計并記錄成功妊娠患者數量。妊娠率=成功妊娠例數/病例數×100%。

1.4 統計學處理 應用SPSS22.0統計學軟件對研究中得出數據進行統計分析，計數資料表示應用[n（%）]，進行χ2檢驗，計量資料表示應用（），進行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后生殖激素（來月經第2～3天抽血）指標水平比較 兩組患者生殖激素指標FSH、LH、E2、T水平在治療前比較無明顯差異，P＞0.05，治療后兩組生殖激素指標FSH、LH、E2、T水平均比治療前降低，且試驗組明顯低于對照組，差異顯著，P＜0.05。見表2。

表2 兩組治療前后生殖激素指標水平比較（）

表2 兩組治療前后生殖激素指標水平比較（）

2.2 妊娠率 對兩組患者隨訪1年，試驗組成功妊娠22例，妊娠率64.71%，對照組成功妊娠10例，妊娠率29.41%。兩組患者治療后1年內妊娠率比較差異顯著，P＜0.05。

3 討論

PCOS在婦科臨床上發病率非常高，是育齡期女性最常見的內分泌紊亂疾病，常伴隨胰島素抵抗、高雄激素，導致患者月經紊亂，是造成女性不孕的主要疾病因素之一，危害較大，需及時治療。目前，國內外臨床上對于PCOS的研究很多，但是沒有得出統一、明確的發病機制，普遍認為與環境因素、遺傳因素的協同作用聯系密切[6]。PCOS如果診斷不及時，或者沒有得到有效治療，隨著病情的發展，患者疾病癥狀會明顯加重，月經量稀少，甚至閉經，同時出現多毛、痤瘡等表現[7]。除此之外，PCOS患者常伴有過度肥胖，增加患者身體負擔，容易罹患心腦血管疾病，增加治療難度。

肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者生殖激素指標水平異常，表現為促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）水平升高[8]。分析原因：促卵泡生成素是一種促進卵巢的卵泡發育、成熟激素，由垂體前葉嗜堿性細胞分泌，隨月經周期而出現周期性變化。黃體生成素是糖蛋白激素，也由垂體前葉嗜堿性細胞分泌，功能是促進排卵，與促卵泡生成素一起發揮協同作用，形成黃體，分泌孕激素。雌二醇是一種由卵巢卵泡分泌的激素，作用是對女性第二性征發育起到促進作用，同時可以促使子宮內膜轉變為增殖期。睪酮中一半是外周雄烯二酮轉化形成，其余部分分別來自卵巢與腎上腺皮質分泌，功能是促進陰蒂、陰唇的發育，且其對雌激素有拮抗作用，從而影響全身代謝。肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者由于內分泌功能障礙，導致激素分泌水平異常升高。

以往臨床上在對肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者進行治療的過程中，常規方案是改善飲食、科學運動、藥物治療，具有一定的治療效果。通過改善飲食一方面可以減輕患者體質量，減少身體負擔；一方面可以減少能量消化，增強患者自身抵抗力與免疫力，減輕炎性反應。科學運動可以幫助患者快速減重，增強體質，促進全身血管循環以及微循環，改善內分泌。治療中使用的藥物種類比較多，常見的包括短期復方口服避孕藥、孕激素、糖皮質類固醇、螺內酯、二甲雙胍、氯米芬、來曲唑等，作用為調節月經周期、降低血雄激素水平、改善胰島素抵抗。地屈孕酮是孕激素類藥物的典型代表之一，口服藥物，藥理作用是促使患者子宮內膜進入完全分泌期，對雌激素造成的子宮內膜增生、癌變風險進行預防，但不會對脂代謝造成影響。該藥物毒性非常小，但是需要控制劑量，過量用藥可能引起惡心嘔吐、眩暈以及嗜睡等不良反應。醋酸地塞米松是一種糖皮質激素類固醇，在支氣管哮喘、皮炎、結腸炎等疾病中均有應用，它在PCOS的臨床治療中的作用是降低血雄激素水平。藥理作用是：醋酸地塞米松對于腎上腺皮質激素分泌有抑制，降低腎上腺來源的雄激素水平，從而減少對卵泡的抑制，提高卵泡對生殖激素促卵泡生成素的敏感性，有助于優勢卵泡的形成。同時，患者雄激素水平降低以后，外周組織轉化的雄激素也相應降低，對促卵泡生成素的分泌抑制也得到了解除。另外可以對血清生長素、胰島素生長因子進行間接提高，使得卵泡發育良好。氯米芬是抗性激素膠囊類藥物，抗雌激素作用強，低劑量用藥可對患者下丘腦、腦腺垂體的雌激素受體形成有效激活，減少性腺激素分泌，通過改善患者促卵泡激素水平，誘發排卵。而在肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者進行治療的過程中，除了改善生殖激素水平以外，還需要對患者進行胰島素抵抗緩解，可以使用二甲雙胍緩釋片，其藥理作用是增加周圍組織對胰島素的敏感性，以及胰島素介導的葡萄糖利用，并且有助于非胰島素依賴組織對葡萄糖的利用，并對肝糖原異生作用進行抑制，減少肝糖輸出，使得患者胰島素效能得到增強，對胰島素抵抗進行了有效地緩解[9]。對患者進行營養療法可以通過控制體質量、科學飲食，使得患者胰島素敏感性增加，改善患者人體整體的代謝水平，改善內分泌紊亂，使得藥物治療效果提升，提高整體療效[10]。

本研究結果，治療前兩組患者生殖激素中FSH、LH、E2、T水平比較差異不顯著，P＞0.05；治療后兩組患者FSH、LH、E2、T生殖激素指標水平均低于治療前，且試驗組FSH、LH、E2、T水平顯著低于對照組，差異顯著，P＜0.05。對患者進行治療后，隨訪1年，試驗組妊娠成功率高于對照組，差異顯著，P＜0.05。提示說明營養療法結合二甲雙胍在治療肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者中效果確切。

綜上所述，在肥胖型PCOS伴胰島素抵抗患者臨床治療中，聯合使用營養療法與二甲雙胍可改善患者生殖激素指標水平，提高患者妊娠率，具有很高的治療價值，應該在臨床上進行推廣使用。