局部麻醉和全身麻醉用于微導管治療顱內未破裂動脈瘤的預后分析

高竑 姜健楠 黃國強 向欣 楊華 李秋平*

（1 復旦大學附屬中山醫院廈門醫院神經外科，福建 廈門 361015；2 貴州醫科大學附屬醫院 神經外科，貴州 貴陽 550000）

腦血管病已成為威脅人類健康的最嚴重疾病之一。未破裂的顱內動脈瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）在人群中是十分常見的，在全球成年人群中的患病率約為3.20%（平均年齡50歲）。UIA是指偶然發現的動脈瘤和由于出血以外的癥狀而發現的動脈瘤。雖然大多數UIA永遠不會破裂，但由于患者或動脈瘤本身等一些不確定因素，一旦破裂導致的高病死率和致殘率，無論是否手術，最終預后都不理想。因此，UIA的積極治療比破裂動脈瘤的治療更有益。目前，UIA主要通過血管內微導管治療，而UIA的手術治療中，麻醉管理分為局部麻醉（local anesthesia，LA）或全身麻醉（general anesthesia，GA）兩種方式。關于哪種類型的麻醉最適合UIA治療尚未達成共識[1-3]。GA因其更好的術中管理而被廣泛使用，LA因為減少了術前準備時間和更好地了解手術期間患者的病情而被逐漸采用[4-5]。本研究的主要目的是分析LA和GA對未破裂動脈瘤微導管治療早期和長期預后的影響。選取2017年1月至2019年9月期間在貴州醫科大學附屬醫院進行UIA微導管治療的患者83例，探討LA和GA用于微導管治療UIA的預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年9月在貴州醫科大學附屬醫院進行UIA微導管治療的83例患者，涉及患者的術前評估、圍手術期狀況、3個月和12個月的隨訪資料，所有患者均知情并簽署知情同意書。參與本研究的患者及其具體的治療方案都是經過倫理委員會批準的，并且患者及其親屬簽署了知情同意書。

1.2 納入標準 ①DSA確診為顱內未破裂動脈瘤。②接受血管內栓塞治療。③有DSA隨訪資料或完整的臨床資料。

1.3 排除標準 ①夾層動脈瘤或假性動脈瘤。②顱內動脈瘤合并其他腦血管疾病，如顱內動靜脈畸形、煙霧病等。③病例資料不完整者。

1.4 方法 術前與患者及其家屬進行溝通解釋，告知患者麻醉的利弊后自行選擇GA、LA。提醒患者術前12 h保持禁食，患者取平臥位，消毒處理后，穿刺部位備皮，其中GA組（43例）采用全身麻醉：術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉（東北制藥，國藥準字H20160316，規格：0.1 g）0.1 g和阿托品（華中藥業，國藥準字H42021498，規格：1 mL∶1 mg）0.5 mg。入室后行BP、ECG、SpO2、PErCO2監測。術中間斷監測CVP。術中適度通氣，以降低顱內壓。LA組（40例）采用利多卡因（海南天煌制藥，國藥準字H20059925，規格：10 mL∶173 mg）10 mL局部皮下注射配合鎮靜下進行局部麻醉。穿刺后置鞘，上導絲，置管，引導后根據動脈瘤形態大小，進行堵塞，所有患者均接受常規血管造影，后撤出導管，包扎處理。術后觀察體征變化及隨訪工作。

1.5 觀察指標 由我院臨床醫師及責任護士通過隨訪觀察，評估并記錄兩組患者術前、圍手術期、3個月和12個月后的Barthel指數（BI）和KPS神經功能結果。其中BI指數評分標準共含10個方面條目，評價患者基本日常生活功能。評分為0～100分，評分61～95分為有輕度功能障礙，評分41～60分為有中度功能障礙，40分及以下評分為有重度功能障礙患者；KPS神經功能評分越高，則表明被測試者健康狀況越佳，評分80分及以上認為患者健康狀況較好，生活能夠自理，評分50～70分認為患者生活能夠半自理，評分50分及以下認為患者生活需要依賴他人照顧。

1.6 統計學處理 通過Chi-square test或Fisher精確檢驗評估GA組和LA組之間的差異，并且獨立t檢驗，其中P＜0.05的雙側值被認為是有顯著統計學差異。所有連續變量用（）表示，SW檢驗P值＞0.05，則可認為計量資料符合正態性分布。對治療后KPS或BI的獨立預測因子進行了多變量分析，將單因素分析中具有顯著P值的變量或可能獨立的變量包括在多變量分析中。所有數據均使用IBM SPSS Version 22（IBM Corp.，Armonk，New York，USA）進行分析。

2 結果

2.1 一般資料 本研究納入了43例GA患者和40例LA患者。納入研究的GA組患者中位年齡為56.40歲，LA組中位年齡為56.70歲。GA組、LA組男性比例分別為41.90%、35.00%。兩組患者一般資料差異無顯著性，P均＞0.05。

表1 患者基本資料比較

2.2 術后BI評分和KPS評分 該研究顯示術后當天、術后3個月、術后12個月GA組和LA組患者的BI評分、KPS評分比較均無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 術后死亡情況 該研究顯示，術后當天、術后3個月和術后12個月GA組和LA組的患者死亡數比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表2。

表2 患者術后BI評分、KPS評分及死亡情況

2.4 圍手術期并發癥 LA組與GA組在圍手術期并發癥發生率方面比較，差異無顯著性（P＞0.05）。其中，在LA組術中有1例患者在未栓塞時出現動脈瘤破裂死亡，3例患者發生動脈痙攣，1例患者遠端動脈顯示不良，并發癥發生率為12.50%（5/40）。在手術中動脈瘤破裂者經對癥治療后恢復良好，術后12個月時，在復查時發現右側頸內動脈瘤，然后對其進行再次栓塞。在GA組治療后有1例患者出現右側大腦半球梗死，去骨瓣減壓術后仍舊死亡。1例患者的動脈瘤在手術過程破裂，并且可見動脈瘤破裂時對比劑輕微滲漏，但術后患者也恢復良好。1例左側椎動脈V5中有29 mm×33 mm巨大動脈瘤的患者通過減少血液供應進行治療，但患者因術后第3天出現動脈瘤破裂而死亡。有2例患者出現血管痙攣，1例患者在手術過程中出現彈簧圈彈出；在3個月的復查中，1例患者出現右側頸內動脈海綿竇瘺，用覆膜支架治療。1例患者在3個月復查時有輕度動脈瘤殘余，但該患者的KPS為100分。在術后12個月隨訪時，其中1例患者患有小腦梗死，1例患者出現彈簧圈塌陷。并發癥發生率為13.95%（6/43）。

3 討論

在人群中普遍存在的UIA在全球成年人群中的患病率約為3.20%。UIA的臨床治療主要采用血管內微導管進行治療[6-8]。最初選用GA是因其可以提供患者最佳體位，更好地控制氧合和通氣，降低腦代謝率，降低神經元活動而不導致低血壓以及預防腦水腫[9]。而如今對清醒患者的直接神經學監測消除了GA多種監測的必要性，因此人們越來越側重于使用LA[10]。

本研究發現在GA患者中受影響的肌肉在全身麻醉下都是放松的，但是UIA患者多無臨床癥狀且配合度高，因此LA患者在治療過程中未發現明顯劣勢[11]。盡管GA是UIA微導管早期治療的主要麻醉技術，但LA隨著時間的推移逐漸在臨床中廣泛應用。LA可避免與氣管插管相關并發癥的發生和降低成本效益[12]。雖然使用GA的主要優點是確保手術安全和氣道安全，但根據研究數據分析，接受GA和接受LA的患者的血管痙攣、血管破裂和肺炎等并發癥的發生率沒有顯著差異。因此，研究表明LA可用于UIA的安全治療。

手術時間的差異主要取決于麻醉誘導、術前氣管插管、拔管以及GA術后恢復所需的時間[13]。對于患者來說，只有實際的手術時間才是非常重要的。研究發現，LA的手術時間和術后恢復時間顯著縮短[14]，可以增加醫療資源的利用率并增加其他手術在介入手術室的可用性[15]。對于需要長期機械通氣的患者來說，特別需要特殊護理。但是，我們的研究沒有統計學差異。因此，LA可能會減少對醫療資源的需求，其可以作為更合適的選擇。未來需要在其他方面比較LA和GA的優劣，以闡明LA和GA對成本的影響。但值得一提的是，LA手術期間的疼痛或焦慮可能會增加患者的心理壓力和疼痛，可能使血壓升高而導致血管破裂，并增加圍手術期心肌梗死的發生率[17]。

在UIA治療方面，LA還未被廣泛采用，因為有研究者仍然認為GA的優點為操作者提供了控制手術的條件，促進手術的順利進行并降低了并發癥[18]。可是本研究結果表明LA與GA在治療UIA患者的預后是相似的，并且LA治療UIA患者在住院時間和費用方面更有優勢，因此認為LA治療UIA患者的預后效果不亞于GA治療。我們認為隨著微導管技術的不斷改進，局部麻醉很有可能成為主流的麻醉方式。