非牧區67例布魯氏菌病患者臨床分析

李由

（福建省泉州市第一醫院感染科，福建 泉州 362000）

布魯氏菌病是經布魯氏菌感染引起的變態反應性人畜共患傳染疾病，具有流行時間長、病程長、易反復的特點，嚴重危害畜牧業的發展及人類公眾健康[1]。布魯氏菌病的高發人群是牛羊畜牧業及相關制品接觸的職業，其中牛羊畜牧業是主要的傳染源。布魯氏菌病不僅可通過消化系統和呼吸系統感染，還可通過接觸感染。可侵犯人體多系統，其初期臨床特征為：多汗、發熱、肌肉疼痛、關節痛、肝脾腫大[2]。初期癥狀與流感臨床癥狀相似，易被誤診。一般情況下，養殖業和畜牧業發達地區的布魯氏菌病患病率較高，我國流行地區主要是東北三省、新疆等西北牧區[3]。但隨著人們生活水平的提高，牛羊肉及奶制品越來越多，導致布魯氏菌病發病區域向非牧區擴展。大部分的布魯氏菌病能及早發現及早治療，但非牧區的患者較少見，醫護人員對此病了解不足，無法準確把握臨床特征，易造成漏診、誤診，影響患者的早期治療[4]。本文就對我院近9年來收治的布魯氏菌病患者進行了臨床分析，以幫助提高非牧區感染科醫師對布魯氏菌病的深入認識。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究選取福建省泉州市第一醫院感染病科2013年1月至2021年8月收治的布魯氏菌病患者67例為本次研究對象。納入標準：均符合《2012年布魯氏菌病診療指南（試行）》[5]中的布魯氏菌病診斷標準；均有多汗、發熱、乏力、全身疼痛、肝脾腫大等癥狀；接觸人員均為非牧區；均自愿參加此次研究。排除標準：嚴重心肝腎疾病者；臨床資料不完整者；精神認知障礙者。本研究已獲得我院倫理委員會的批準

1.2 方法 自制患者信息統計調查表，收集所有患者信息：①一般情況，包括：性別、年齡、職業。②流行病學史，包括：傳播途徑、發病時間。③臨床特征，包括：多汗、發熱、關節疼痛、乏力、頭痛、肌肉痛、消化道癥狀、皮疹、肝大、脾大、淋巴結腫大、睪丸炎。④實驗室檢查結果，包括：布魯氏桿菌試管凝集試驗和血培養檢測。⑤并發癥，包括：肝損害、神經系統并發癥、骨關節損害、睪丸炎、肺炎、心肌炎、感染性心內膜炎。⑥制訂治療方案和觀察預后。

1.3 統計學處理 研究采用WPS Office建立患者數據庫，并用描述性統計分析方法分析67例入組患者的數據和資料。

2 結果

2.1 一般情況 67例布魯氏菌病患者中，男41例、女26例，男性居多；年齡50～59歲占比最大，其次是60～69歲、40～49歲；職業多以餐飲從業人員居多，其次是屠宰人員。見表1。

表1 67例布魯氏菌病患者的一般情況

2.2 流行病學 67例患者的傳播途徑中屠宰牛羊最多，其次是接觸生牛羊奶；發病時間以7～9月最為集中，其次是4～6月。見表2。

表2 67例布魯氏菌病患者的流行病學

2.3 臨床特征 67例布魯氏菌病患者的臨床特征呈現多樣化，其中發熱最為見多，其次是乏力、關節疼痛、多汗、淋巴結腫大。見表3。

表3 67例布魯氏菌病患者的臨床特征

2.4 實驗室檢查結果 67例布魯氏菌病患者的布氏桿菌試管凝集試驗均提示布魯氏菌；血培養有38例提示布魯氏菌。見表4。

表4 67例布魯氏菌病患者的實驗室檢查結果

2.5 并發癥 67例布魯氏菌病患者出現并發癥49例，其中骨關節損害居多，其次是肝損害和神經系統并發癥。見表5。

2.6 治療方案和預后 67例布魯氏菌病患者中44例治療方案選擇多西環素+利福平，2例＜8歲患者選擇利福平+復方磺胺甲噁唑，21例合并腦膜炎、心內膜炎、脊椎炎患者選擇多西環素+利福平+頭孢曲松；經治療后，61例患者經治療后好轉出院，1例合并心內膜炎患者經內科治療后轉心外科手術治療，5例合并脊柱炎患者經抗感染治療后轉骨科進行手術治療。見表6。

表6 67例布魯氏菌病患者的治療方案和預后

3 討論

布魯氏菌病又稱為布氏桿菌病或布病，是常見的職業性疾病，易感人群為牧民、獸醫、相關畜牧生產加工者[6]。布魯氏菌是細胞內寄生的革蘭陰性不運動細菌、無莢膜，觸酶和氧化酶呈現陽性[7]。是絕對噬養菌，可還原硝酸鹽，寄生于細胞內，可長期存活在家畜的體內。布魯氏菌首次分離呈現球桿狀或卵圓狀，菌體無芽孢及鞭毛，菌株毒性強的有莢膜[8]。主要侵犯肝、脾、淋巴結單核巨噬細胞和骨關節，是人畜共患病原菌[9-11]。

牛羊布魯氏菌病與人布魯氏菌病的發病機制相似[12]。布魯氏菌病能較好的適應細胞內環境，不會被吞噬細胞分泌的消化酶消除。吞噬細胞吞噬作用反而起到了對布魯氏菌免受體液特異性抗體及其他抗菌物質攻擊的保護作用。布魯氏菌經吞噬細胞的營養物質大量生產繁殖，細胞破裂釋放出大量布魯氏菌，進而進入淋巴和血液循環形成菌血癥。而此時的布魯氏菌又被吞噬細胞吞噬，隨著血液擴散到機體的肝區、脾區、骨髓等。吞噬細胞破裂后，布魯氏菌在各器官上生長繁殖形成新的病灶，導致組織細胞變形或壞死而引起病理性變化。布魯氏菌在血液中繁殖受到機體免疫因素作用，使菌體破壞釋放毒素，引發毒血癥[13]。若布魯氏菌數量大于吞噬細胞吞噬能力，布魯氏菌病會在細胞外血液中繁殖生長，導致敗血癥或持續性的波狀熱或馳張熱。布魯氏菌病急性期可因膿毒癥引起發熱，出現多汗、全身乏力不適癥。家畜感染病菌后，人類經吸入被污染的灰塵，攝入被污染的水、食物，接觸病畜乳汁、分泌物等途徑被感染[14]。

布魯氏菌病多在內蒙古等西北地區出現，多從畜牧身上發展。近年來，布魯氏菌病的發病率呈現出逐年上升趨勢，且有了新的流行趨勢。即發病率從疫區向非疫區發展、從農村向城市發展，發病形式也較之前的大規模爆發流行有所區別，出現了頻繁、點狀爆發流行趨勢。因布魯氏菌病在非牧區較為少見，且其臨床表現多樣，早期癥狀與流感相似，常伴有多系統的臨床癥狀。若臨床醫師對布魯氏菌病的認識不足，易把其誤診為風濕免疫性疾病、結核感染等疾病，甚至將其作為長期發熱待查來診治。導致患者的病情被延誤，使其不能得到及時有效的救治[15]。

從本文對67例布魯氏菌病患者的臨床特征統計分析結果來看，布魯氏菌病患者的年齡多集中在40～69歲的中老年群體，男性居多，感染人群的職業主要是屠宰人員和餐飲從業人員。分析其原因，可能是這個年齡階段的人群對布魯氏菌病缺乏正確的認識了解，且從事畜牧相關產業及屠宰人員工作的男性更多，感染布魯氏菌病的途徑主要通過屠宰牛羊、飲用未經巴氏消毒或未達到消毒標準的生鮮牛羊奶，接觸傳染源機會更大。所以，男性患者占比居多。

布魯氏菌病全年可感染發病，本次研究結果顯示，發病季節多集中7～9月。可能與家畜的繁殖及畜牧業活動活躍有關，使其感染機會增多。分析感染途徑，最常見的是接觸被感染動物的皮毛、分泌物、排泄物，或售賣牲畜生肉、從事皮毛革加工等，經人體皮膚、黏膜、呼吸系統感染布魯氏菌病。其次，人們食用未嚴格消毒的牛羊肉或奶制品，經消化系統侵入而感染。再次，人在畜牧業活動中，經呼吸道帶入布魯氏菌病氣溶膠也會引起感染。但布魯氏菌病在人和人之間的感染較少見。所以，對布魯氏菌病防治工作要重點針對中老年群體，尤其是從事屠宰、餐飲工作、牛羊副食品加工的中老年人群，要加強布魯氏菌病防治知識的普及。并嚴格監管對生牛羊奶的運輸、制作等過程的消毒工作，指導人們正確飲用牛羊奶。

人體感染布魯氏菌后，會侵及淋巴系統并繁殖，釋放入血形成菌血癥，細菌隨血液流動形成新的感染灶，反復入血，出現波狀熱等癥狀。細菌還可侵犯機體肝臟、脾臟、四肢關節、脊柱、呼吸系統、神經系統、生殖系統，引起多樣化臨床特征表現，主要臨床表現有[16]：①發熱。它是布魯氏菌病典型的臨床表現，常伴有寒顫、頭痛癥狀。可分為低熱型、不規則熱型、波狀熱型、間歇熱型、馳張熱型，體溫多于午后或傍晚升高。患者高溫時神志清醒，自我感覺良好，體溫下降時反而不適癥更明顯。②多汗。急性期患者較為明顯，尤其是在晚上入睡后，其出汗明顯增多，不利于睡眠。與普通發熱疾病的區別在于出汗較多，患者出現緊張煩躁情緒，嚴重者易虛脫。③肌肉和關節疼痛。疼痛類似風濕病，表現為全身肌肉酸痛及多發、游走性的大關節疼痛，可單個關節，也可多個關節疼痛不適。慢性期出現在肘關節、肩關節、腰椎關節、髖關節、膝關節，急性期集中在大關節，部分患者有脊柱受累。④倦怠乏力。所有患者均有疲乏表現，慢性期尤為明顯，被稱為懶漢病。⑤肝、脾、淋巴結腫大。多見于急性期患者，可通過查體發現。⑥神經系統并發癥。多見于大神經，其疼痛劇烈。⑦消化系統疾病。可出現黃尿，鞏膜黃染，肝區疼痛，十二指腸和胃分泌減弱，胰島素及消化酶減少。⑧皮疹。持續時間不長，表現為血疹、水皰疹、出血性紫癜，多見于四肢和軀干。⑨睪丸炎。多見于男性患者，女性患者可出現卵巢炎。⑩其他。急性期患者易出現毒血癥、心內膜炎及血小板減少。慢性期患者會出現表情淡漠。從本文的統計數據上看，比較常見的臨床表現包括發熱、疲乏、關節疼痛、多汗、淋巴結腫大、肝脾腫大等。且患者臨床表現呈現多樣化，多數患者均有兩種或兩種以上的臨床表現。在臨床診斷工作中，若碰到有上述臨床表現的患者，我們應警惕為布魯氏菌病，盡量做到不漏診、不誤診。

布魯氏菌病的診斷多依賴患者的臨床特征表現、接觸史及實驗室檢查。本次對67例布魯氏菌病患者的實驗室檢查結果顯示，經布氏桿菌試管凝集試驗提示全部有布魯氏菌，血培養有38例陽性提示布魯氏菌病。血培養是將血液于培養基培養3 d后染色鏡檢，再置入鑒別培養基中觀察平板培養皿上的細小菌落。雖然血培養可作為判斷布魯氏菌病的金標準，但其耗時較長、敏感性低、特異性高。試管凝集試驗是經試管檢測方法對多糖抗體進行檢測，檢測結果大于1∶160時即可判定為陽性。但其也有一定干擾因素，如霍亂疫苗注射可出現類似結果。所以，可采取雙份血清檢測以排除干擾，若檢測出有效價4倍增長值即可標記為布魯氏菌。依據我國《2012年布魯氏菌病診療指南》[17]，布魯氏菌病的實驗室檢驗診斷主要通過血培養和（或）布氏桿菌試管凝集試驗來明確。本次研究中可以看出，所有患者試管凝集試驗檢驗均為陽性，57%患者的血培養培養出布魯氏菌。所以，臨床上對疑似布氏桿菌病患者需及時進行血培養和布氏桿菌試管凝集試驗，尤其是血培養，可通過雙管雙套、延長血培養時間來提高陽性率的準確檢出率。

布魯氏菌病常見的并發癥有肝損害、骨關節、神經系統等，且同一患者可能出現多種合并癥，造成布魯氏菌病多樣化的臨床表現，增加了對其精準診斷的難度。部分患者以骨關節或神經系統表現為主要臨床表現，可能會誤診，認為是骨科或神經科的疾病。若接診醫師對布魯氏菌病也缺乏相關的認識了解，極有可能造成誤診、漏診。

布魯氏菌病患者雖然包括慢性期、急性期、亞急性期，治療原則是及早治療、聯合用藥治療、足量用藥治療、足療程治療，以防止慢性化改變或復發。對輕微癥狀的布魯氏菌病患者的常規處理是多臥床休息，保障飲食，合理搭配營養，對發高熱患者給予解熱鎮痛劑服用或靜脈滴注。為了確保布魯氏菌病的治療效果，應選擇抗布魯氏菌病藥物治療。因布魯氏菌是細胞內寄生菌，可選擇進入細胞內的抗菌藥物。WHO推薦使用多西環素和利福平、鏈霉素[18]。本次研究中，對布魯氏菌病患者均首選治療方案為：多西環素+利福平，對年齡小于8歲的兒童因多西環素有一定不良反應而無法使用，故選擇復方磺胺甲噁唑替代多西環素。對肝損害患者選擇多西環素+喹諾酮類，如左氧氟沙星。對伴有顱內、心臟、脊柱感染的患者在兩聯一線用藥的基礎上再使用頭孢曲松進行靜脈滴注治療。經過持續12周的足療程治療，61例患者病情好轉痊愈出院，僅有1例轉心外科手術治療、5例轉骨科手術治療。

布魯氏菌病在非牧區的發病率不斷逐年攀升，臨床醫師尤其是感染科醫師要提高對布魯氏菌病的認識，以提高診斷率，避免誤診漏診。以及時進行有效、足療程的治療，避免慢性化及復發。