血漿肝素結合蛋白在心臟體外循環術后早期并發癥的預測價值

江信達 黃廷烽 周曉芬*

（1 福建醫科大學省立臨床醫學院，福建 福州 350001；2 福建省立醫院重癥醫學四科，福建 福州 350001）

心血管外科患者術后早期常合并各種嚴重并發 癥，在體外循環的過程中患者血液與回路中人工材料的直接接觸、體外循環過程本身的非生理性的灌注、手術過程創傷、缺血再灌注損傷以及體溫變化等均可觸發嚴重的炎性反應[1-2]，導致患者術后常出現呼吸衰竭、急性腎損傷、腦卒中、急性心肌梗死、頑固性休克、膿毒癥、再次開胸探查、呼吸心臟停搏等并發癥[3-5]，若能早期預測，早期干預，將有助于改善患者的預后。肝素結合蛋白（heparin binding protein，HBP）又稱為天青殺素、azurocidin或CAP37，是近年新發現的一種的炎癥標志物，在炎性因子及細菌的刺激下可以迅速從中性粒細胞中釋放，并介導炎性反應，對呼吸、循環、肝腎等器官功能造成影響[6-7]。HBP目前主要應用于膿毒癥中，在膿毒癥中表現出良好的早期診斷及評估預測功能[8-9]，HBP在體外循環術后患者的早期并發癥中是否具有預測價值，目前文獻報道較少，本文主要回顧性分析2022年4月至2022年6月在福建省立醫院體外循環術后的89例患者臨床資料，探討肝素結合蛋白HBP在體外循環術后早期并發癥的評估預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年4月至2022年6月期間在福建省立醫院治療并送檢HBP的心臟外科體外循環術后患者的臨床資料，排除標準：①年齡＜18歲。②術前合并感染。③慢性腎臟病。共納入89例患者，患者術后1 h內HBP均升高，波動于23.91～300 ng/mL。根據72 h內是否發生并發癥將患者分成并發癥組（n=28）與無并發癥組（n=61），發生的早期并發癥包括呼吸衰竭12例，再次開胸探查6例，急性腎損傷3例，呼吸衰竭合并急性腎損傷2例，頑固性休克2例，感染3例，再次開胸合并呼吸衰竭合并急性腎損傷1例，比較兩組患者的年齡、性別、基礎疾病、心功能分級（NYHA分級）、手術方式等情況。

1.2 方法 患者術后1 h內采集血液標本，送醫院檢驗科，HBP采用杭州中翰盛泰醫療有限公jetistar3000免疫分析儀測定。PCT采用美國羅氏COBAS6000生化免疫分析儀測定，cTNI采用貝克曼庫爾特全自動免疫分析系統測定，NT-ProBNP采用羅氏電化學發光分析儀及其配套試劑盒。APACHE-Ⅱ評分為術后入ICU 24 h后評估，取術后24 h內最重的情況評分，APACHE-Ⅱ評分參照相關文獻[10]。

1.3 觀察指標 收集患者術后1 h內送檢HBP、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTNI）、N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-ProBNP）與急性生理學與慢性健康評定標準Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Assessment Criteria Ⅱ，APACHE-Ⅱ）評分等數據。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量單位以中位數M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，相關性采用Pearson相關性分析，繪制受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic，ROC）計算曲線下面積（area under curve，AUC）分析HBP及NTProBNP水平高低對體外循環術后早期并發癥的預測價值，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較 兩組患者在年齡、性別、基礎疾病、心功能分級（NYHA分級）、手術方式等方面差別無統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本情況對比

2.2 兩組患者術后1 h HBP、NT-ProBNP、PCT、cTNI及24 h內APACHE-Ⅱ評分比較 并發癥組的術后1 h HBP、NT-ProBNP及24 h內APACHE-Ⅱ評分顯著高于無并發癥組P＜0.05，而兩組術后1 h PCT、cTNI比較差異無顯著性。見表2。

表2 兩組患者HBP、APACHE-Ⅱ評分、NT-ProBNP、PCT、cTNI對比[M（P25，P75）]

2.3 HBP與NT-ProBNP在預測體外循環術后早期并發癥預測價值比較 患者HBP的AUC大于NT-ProBNP。見圖1、表3。

圖1 HBP與NT-ProBNP對預測體外循環術后早期并發癥的ROC曲線

表3 HBP及NT-ProBNP對心臟體外循環術后早期并發癥的預測價值

2.4 體外循環術后1 h HBP水平與術后24 h內APACHE-Ⅱ評分相關性患者術后1 h HBP水平與術后24 h內APACHE-Ⅱ評分呈正相關（r=0.856，P＜0.001）。

3 討論

HBP主要是由中性粒細胞分泌的急性炎癥標志物，在許多因素（如細胞因子、抗原、酶和炎癥因素等）刺激下，中性粒細胞可以快速地釋放大量HBP，同時HBP也是重要的炎性介質，可導致內皮通透性增加，中性粒細胞受刺激從而分泌小泡快速釋放HBP，同時通過HBP趨化其他免疫細胞釋放炎性因子，放大炎性反應，促使損傷血管內皮的屏障功能，導致血漿滲漏和組織水腫，從而影響呼吸、循環、腎臟等功能[11-14]。HBP水平升高一方面由于自身炎性反應，另一方面也進一步介導炎性反應，導致呼吸、循環、腎臟等功能進一步損傷，因此HBP既能反應炎性反應的劇烈程度，也能放大炎性反應而加劇器官功能障礙的進一步發展。

行心臟體外循環手術的患者大多本身具有高血壓病、糖尿病等基礎疾病，合并心功能不全，再加上體外循環過程中患者血液與回路中人工材料的直接接觸、體外循環過程本身的非生理性的灌注、手術過程中造成創傷、缺血再灌注損傷以及體溫變化等均可誘發嚴重的炎性反應[1-2]，與本研究中體外循環術后1 h內查HBP均升高結果相符。心臟體外循環術后患者多病情危重且復雜，常見術后并發癥如呼吸衰竭、急性腎損傷、腦卒中、急性心肌梗死、頑固性休克、膿毒癥、再次開胸探查、呼吸心跳停搏等，增加患者住ICU及住院時間、住院費用，嚴重影響患者的預后，對醫療資源及患者經濟能力都是巨大的挑戰，因此早期發現、早期診斷、早期干預以及早期的器官功能支持，對于防止心臟術后早期并發癥的進一步發展及降低心臟術后病死率有重大意義。

近年來，為評估預測心臟術后并發癥及預后，血乳酸、PCT、cTNI、NT-proBNP、APACHE-Ⅱ評分等均有被作為預測指標，都有各自的優點及局限性[15-18]。本研究中對比了患者體外循環術后1 h內HBP、NT-ProBNP、PCT、cTNI及24 h APACHE-Ⅱ評分等指標，發現并發癥組HBP、NT-ProBNP及APACHE-Ⅱ評分顯著高于無并發癥組。Tuo Pan等[19]分析了792例心臟術后患者資料，發現HBP高是并發癥心源性休克的獨立危險因素，本研究結果與其基本符合。楊莞瑩[17]等分析了110例體外循環術后患者資料，結果顯示NT-proBNP、APACHE-Ⅱ評分與患者預后相關，本研究結果與其基本相符。作為一個新的標志物，在HBP及NT-ProBNP預測體外循環術后早期并發癥的ROC曲線中，HBP的AUC大于NT-ProBNP，可見對于體外循環術后早期并發癥的預測效果HBP優于NT-ProBNP。經過比較這幾個指標，HBP表現優于NT-ProBNP、PCT、cTNI等指標，因此HBP水平可作為初步預測心臟術后早期并發癥的生物標志物，與Kahn等[20]在膿毒癥中肝素結合蛋白的研究結果一致。

APACHE-Ⅱ評分對于重癥患者的病情及預后評估有重大意義[21-22]，目前廣泛應用于臨床，APACHE-Ⅱ評分越高，病情越重，預后越差[23]，本研究顯示有早期并發癥患者APACHE-Ⅱ評分明顯高于無并發癥組患者，且相關性分析提示HBP與APACHE-Ⅱ評分呈正相關，但APACHE-Ⅱ評分需要評估體外循環術后24 h內患者的病情，而HBP在術后1 h內即可獲得結果，在時效性方面HBP明顯優于APACHE-Ⅱ評分，故HBP在心臟外科體外循環術后早期并發癥中有評估預測價值。

本研究的局限性：①本研究為回顧性研究，若采用前瞻性研究比較體外循環手術前后相關指標變化情況，可能更能說明問題。②僅對一個時間點分析，若能動態比較可能更有意義。③樣本量小。

綜上所述，根據患者術后1 h內血漿肝素結合蛋白水平，可以初步預測心臟外科體外循環術后患者早期并發癥發生率，有助于早期發現、早期干預體外循環術后早期并發癥，具有一定的臨床價值。