微創經皮椎弓根內固定術對胸腰椎骨折患者功能障礙指數、傷椎高度及疼痛程度的影響

李冠軍， 李曉東， 苗潔

(邯鄲市中心醫院骨五科， 邯鄲 056001)

胸腰椎骨折是臨床脊柱外科常見的脊柱損傷，特別是隨著社會經濟的飛速發展，導致由于交通車禍以及墜落傷等外力作用下引發的胸腰椎骨折發生率明顯升高，嚴重影響患者的日常生活與健康[1]。而切開椎弓根螺釘內固定術是臨床上治療胸腰椎骨折的常用方式，但由于傳統開放式手術對脊柱周圍結構組織的破壞性較大，且術后并發癥較多，嚴重影響術后患者功能恢復[2]。但最近幾年以來，隨著中國醫療器械與外科技術的不斷發展，醫生逐漸嘗試通過微創技術進行內固定術治療骨折患者，并取得良好的效果[3]。微創經皮椎弓根內固定術是治療胸腰椎骨折的微創手術之一，該手術通過鈍性擴張工作通道小面積剝離多裂肌，無需廣泛暴露椎旁肌，術中出血少、損傷小、手術時間短，術后疼痛輕、恢復快、出院快、療效佳[4]。李停等[5]研究顯示，經皮椎弓根釘內固定術治療胸腰椎爆裂性骨折療效較好，可改善患者術后影像學指標和功能恢復，且安全性較高。但是對于該術式長期隨訪的報道結果還存在爭議?；诖?，現研究探討微創經皮椎弓根內固定術對胸腰椎骨折患者功能障礙指數、傷椎高度以及疼痛程度的影響，并進行長期隨訪，以期為相關研究和實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月—2020年10月期間邯鄲市中心醫院進行經皮椎弓根內固定術(minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis，MIPPSO)治療的53例胸腰椎骨折患者臨床資料。其中男性32例，女性21例；年齡20～76歲，平均(45.36±6.33)歲。

骨折部位：T118例、L1214例、L119例、L212例；骨折時間(10.36±1.08) h；骨折原因：交通事故16例、高處墜落28例、其他9例。

納入標準：符合胸腰椎骨折診斷標準[6]，并經CT(computed tomography)等影像學檢查證實；所有患者均同意進行此次研究，且簽署知情同意書。

排除標準：心肝腎嚴重功能障礙者；具有神經癥狀需進行椎管減壓手術者；既往具有精神病史，手術禁忌癥者；合并凝血功能障礙、慢性疾病、惡性腫瘤疾病者，同時具有病理性骨質疏松、畸形者；臨床資料不完整、中途退出者。

本次研究已獲得邯鄲市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

所有研究患者在進行氣管插管全身麻醉成功后，協助患者取俯臥位，并且使患者腹部處于懸空狀態。隨后采用C形臂X射線機正位投射進行椎體定位，主要是在損傷椎體上、下椎弓根部位置各入2枚克氏針，再置入3枚平行于棘突連線。隨后在傷椎后正中線旁開3 cm處做一條長度約1.5 cm的縱形切口。并在切口肌肉纖維間放入開口器至椎弓根部位，置入定位導針，可沿定位導針方向放置分級擴張套管進行擴張，置入并固定操作通道管。在透視引導下進行椎弓根骨道穿刺，并以內向10°～15°角緩慢鉆入傷椎雙側椎弓根，隨后將C型臂X射線機換為側位，測定椎弓根及椎體內骨性隧道的位置和深度后，進行骨性隧道的擴張，最后擰入空心椎弓根螺釘。通過切口置入預彎合適的固定棒，并插入上下椎弓根釘槽口內，兩螺釘尾部安裝撐開裝置，并撐開復位固定，擰入遠端螺帽。最后通過C型臂X射線機進行矯正復位，無誤后進行螺絲固定，完成所有操作后，傷口沖洗，縫合。術后密切觀察患者基本情況，并根據患者情況適應抗生素治療，并佩戴可達3個月的胸腰支具。

1.3 觀察指標

臨床指標：觀察記錄所有患者的術后創面愈合時間、手術時間、術中出血量以變化情況。

疼痛程度評估：在術前、術后6 d及術后10個月時采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者疼痛程度[7]，主要是將患者自己感受的疼痛程度以“工”標記在直線上，疼痛標尺左邊為0，右邊為10。其中0分表示患者無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。

功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評估：主要是在術前、術后6 d及術后10個月時采用Oswestry功能障礙指數(ODI)[8]評價患者功能恢復情況，主要是由10個項目組成，每項0～5分，總分為50分，分數越高表示患者功能恢復情況越差。

傷椎前緣高度及Cobb角的變化情況：主要是在術前、術后6 d及術后10個月時計算傷椎前緣高度以及測量Cobb角。其中：傷椎前緣高度={傷椎前緣實際高度/[(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2]}×100%[9]。

矢狀面Cobb’s角：主要是在患者的側位片上分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂線，兩垂線的交角即為矢狀面Cobb角[10]。

1.4 統計學方法

2 研究結果

2.1 胸腰椎手術患者創面愈合時間、手術時間、術中出血量、術后引流量的變化情況

本次研究的53例患者胸腰椎手術均已完成。其中創面愈合時間為(7.34±1.23) d；手術時間為(83.98±6.22) min；術中出血量為(66.45±5.11) mL。

2.2 胸腰椎手術患者術前、術后ODI、VAS評分變化情況

術前，ODI、VAS評分分別為(35.32±10.45)分、(7.41±2.10)分；術后6 d，ODI、VAS評分分別為(21.62±5.36)分、(5.36±1.43)分；術后10個月，ODI、VAS評分分別為(7.65±2.33)分、(1.36±0.33)分。其中術后6 d與術后10個月，ODI、VAS評分均明顯低于術前(P<0.05)，如表1所示。

表1 患者術前、術后ODI、VAS評分變化Table 1 Changes of ODI and VAS scores before and

2.3 胸腰椎手術患者術前、術后傷椎前緣高度、Cobb角變化情況

術前，傷椎前緣高度、Cobb角分別為(64.25±10.25)%、(15.47±5.14)°；術后6 d，傷椎前緣高度、Cobb角分別為(88.36±4.62)%、(4.67±2.47)°；術后10個月，傷椎前緣高度、Cobb角分別為(85.62±3.01)%、(6.10±2.32)°。其中術后6 d與術后10個月，患者傷椎前緣高度均明顯高于術前(P<0.05)，但Cobb角度明顯均低于術前(P<0.05)，如表2所示。

表2 胸腰椎手術患者術前、術后的傷椎前緣高度、 Cobb角的比較Table 2 Comparison of the height of the anterior edge of the injured vertebrae and the Cobb angle before and after surgery in patients with thoracolumbar spine

2.4 典型病例

(1)患者孔*，男性，35歲，高處墜落傷，腰2椎體骨折行經皮椎弓根釘內固定術。圖1為術前腰椎正側位DR(數字化X射線攝影)顯示腰椎骨折，圖2為經皮椎弓根釘內固定術后6 d復查腰椎正側位DR圖，圖3為經皮椎弓根釘內固定術后10個月復查腰椎正側位DR圖。

圖1 術前腰椎DR圖Fig.1 DR images of ortho position and lumbar lateral position of lumbar at preoperative

圖2 術后6 d腰椎正位DR圖Fig.2 DR images of ortho position and lateral position of lumbar at 6 days after operation

圖3 術后10個月腰椎正位DR圖Fig.3 DR image of ortho position and lateral position of lumbar at 10 months after operation

3 討論

中國脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，其中主要是以胸腰椎骨折最為常見，脊柱胸腰段位于的胸曲和腰曲兩個生理彎曲的交界處是脊柱應力集中區，容易因為高處墜落、交通意外以及暴力等都外力因素發生骨折，從而給患者造成劇烈的損傷，嚴重時可導致患者出現癱瘓、殘疾等[11-12]。而過去幾十年臨床上治療胸腰椎骨折常采用傳統開放式手術，雖具有良好的矯形效果，但同時開放式手術創傷大、出血多，并且在手術過程中由于對肌肉、肌筋膜和韌帶的剝離與反復牽拉，容易使患者出現損傷神經組織，從而導致術后可出現嚴重的腰背部僵硬與疼痛[13]。同時既往相關學者認為，術后腰背痛主要是由于開放式手術損傷椎旁肌肉及脊神經后支，從而導致背部深層肌肉組織的失神經營養[14-15]。因此，如何在保證治療效果的同時減少手術對組織損傷是目前臨床外科醫生共同關心的問題。

而近幾年以來，隨著中國隨著影像學、醫療器械以及內窺鏡等技術的不斷發展與改進，微創技術也廣泛應用于臨床外科相關疾病的治療中，并受到臨床外科醫生與患者的廣發認可[16]。微創經皮椎弓根內固定術是目前臨床微創脊柱外科的發展方向，與傳統開放式手術相比具有創傷小、出血量少等優點，同時降低術后并發癥[17]。手術過程中能夠保留脊柱后柱結構，降低對椎旁肌肉組織的剝離與損傷，維持了椎旁肌完整性，降低術后腰背痛發生，同時由于在手術過程中使用的撐開裝置能夠有效恢復脊柱生理彎曲與穩定性，從而有利于手術后恢復[18-19]。

因此，本次研究主要是對邯鄲市中心醫院53例胸腰椎骨折患者進行微創經皮椎弓根內固定術，研究結果顯示，術后創面愈合時間為(7.34±1.23) d，手術時間為(83.98±6.22) min，術中出血量為(66.45±5.11) mL，表示微創經皮椎弓根內固定術術中出血量少，且有效縮短住院。與邊江等[20]研究結果基本一致。本次研究顯示，術后6 d與術后10個月，ODI、VAS評分以及Cobb角度均明顯低于術前(P<0.05)，但傷椎前緣高度均明顯高于術前(P<0.05)，由于微創經皮椎弓根內固定術能夠比避免大面積的椎旁肌肉組織剝離，從而能夠有效降低患者術后疼痛，促進功能恢復，提高臨床治療效果。與汪洋等[21]經皮微創椎弓根螺釘內固定與開放手術治療胸腰椎骨折的研究結果基本一致。當然盡管微創經皮椎弓根內固定術具有諸多優勢，正確的手術適應證選擇和手術操作仍是手術成功的關鍵；同時該術要求術者具有完備的臨床解剖知識、豐富的開放手術經驗和嫻熟的椎弓根螺釘置入技術[22]。

綜上所述，胸腰椎骨折患者進行經皮椎弓根內固定術治療，能夠改善患者腰椎功能障礙，同時減少術中出血量，縮短手術時間，促進創面快速愈合，并有效減輕術后機體疼痛，值得臨床應該與推廣。但是，由于本次研究樣本較少，時間較短，更多研究結果需進一步進行證實。