“整合醫(yī)學”背景下的消化系疾病臨床教學的改革研究*

曹杰 劉 穎

（桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 廣西桂林 541004）

引言

隨著疾病進程慢性化和人口老齡化，再加上疾病的復雜化，“整合醫(yī)學”作為現(xiàn)代化醫(yī)療的重要理念，已經在世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體系中蓬勃發(fā)展，突飛猛進。“整合醫(yī)學”的創(chuàng)新醫(yī)學教育模式將成為必然趨勢。這個過程中，整合醫(yī)學人才如何培養(yǎng)將會是最大的一個問題。為此，在2017年，中共中央人民政府印發(fā)了《國務院辦公廳關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》），其中，清楚地指出醫(yī)院需要重點進行醫(yī)學教育的改革，最主要的是更加注重醫(yī)學院校的全科醫(yī)學推進，特別是針對醫(yī)學院學生的全科醫(yī)學教育推進，進一步整頓和加強學生的臨床實習管理，使其更加規(guī)范化。這樣就可以逐步提高學生的實際經驗和能力，同時，在《意見》的指導下，全國上下進一步研討和摸索如何進行全科醫(yī)學教育的改革，如何創(chuàng)新性地開展基于整個器官或者系統(tǒng)的教育教學改進，或者進一步基于問題討論小組的授課方式改革。那么作為傳統(tǒng)的消化內科這類傳統(tǒng)專業(yè)，如何改變臨床教學的模式，如何進行教學整合和轉型，追隨整個國家政策以及整合醫(yī)學的目標，填補整個社會目前對于復合型醫(yī)學人才的需求，這或許是以后長期的一個重要的方向，也是醫(yī)學教育轉型的一個重要方向。

從宏觀的國家發(fā)展層面來看，教育部對于醫(yī)學類的高校的教育改革，逐漸重視起來。就在近些年，國家多次提出要多培養(yǎng)復合型人才的目標，這在醫(yī)學類當中體現(xiàn)的就是“全科醫(yī)生”的性質，這個性質本身含義就是要培養(yǎng)多方位、認知水平高、臨床實踐能力強的人才。這樣的目標，跟當前社會的整個醫(yī)療水平的需求發(fā)展方向是相一致的。同時，醫(yī)學教育改革與發(fā)展，加強醫(yī)學人才培養(yǎng)，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的基礎工程，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，是推進健康中國建設的重要保障。

一、“整合醫(yī)學”教育現(xiàn)狀與發(fā)展分析

“整合醫(yī)學”的思維其實最早來源于中國古代，早期的醫(yī)學發(fā)展就是一個“合”的過程，中國的中醫(yī)通過不斷地將分散的經驗集聚起來，最終形成了相當于基礎醫(yī)學的《黃帝內經》、臨床醫(yī)學的《傷寒雜病論》和藥學的《神農本草經》，其中滲透著“天人合一”的理念[1]。隨著現(xiàn)代診療技術的快速發(fā)展，醫(yī)學方面的知識逐漸精細化，到目前為止，醫(yī)學分為了三級學科分類，有些甚至有更加細化的劃分。這種精細劃分，有一個好處是體現(xiàn)了精準治療的可靠性，但如此非系統(tǒng)化的治療帶來的問題也日益凸顯，這讓醫(yī)學人士意識到需要再一次進行“合”的革新。

國外關于“整合醫(yī)學”的思想主要來源于17世紀的“整體論”哲學思想，表現(xiàn)形式為多學科治療。在我國，2012年12月17日在北京舉辦的“整體整合醫(yī)學高峰論壇”上，樊代明院士首次提出整體整合醫(yī)學（holistic integrative medicine，HIM）的概念，即是將醫(yī)學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進行修整、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新醫(yī)學體系[2]。而隨后HIM的概念在我國實踐當中得到了快速發(fā)展，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是成立了許多HIM學術組織；其中，中國醫(yī)師協(xié)會、中國研究型醫(yī)院學會專門成立了整合醫(yī)學專業(yè)委員會。二是舉辦了非常多的HIM學術會議，據(jù)不完全統(tǒng)計，每年都會舉辦有關“整合醫(yī)學”的專場討論報告會；三是撰寫了HIM的雜志、教材等書籍，如《中華消化雜志》專門設立HIM相關的論文專刊，其中，在教學應用上面主要體現(xiàn)為整合醫(yī)學思想與醫(yī)學教學的有效結合。

二、傳統(tǒng)“以學科為中心”醫(yī)學教學的現(xiàn)實問題

目前，我國醫(yī)學類專業(yè)教育普遍實行的還是“以學科為中心”的教學模式，僅憑課堂灌輸知識，以及期末考試分數(shù)來評價學生能力高低。其主要存在以下幾個問題：

1.課程重理論、輕實踐，重應試、輕能力，容易造成學習內容相互分離，不利于學生綜合能力的培養(yǎng)

目前醫(yī)學類的大學生，在大學前兩年學習中以基礎通用的醫(yī)學基礎知識為主，到了大學三年級之后，才會逐漸學習跟本身專業(yè)相關的一些專業(yè)課程，這些專業(yè)的課程，就會跟學生以后所要從事的專業(yè)工作息息相關，那么越是這種專業(yè)的高級課程，對于實踐的動手能力要求會更高，因此，這類專業(yè)課程，是萬萬不能只唯理論和學科為中心的[3]。

2.市面上沒有符合整合醫(yī)學課程要求的系統(tǒng)內容資料

對于醫(yī)學類的學生而言，只進行純理論式的教學授課，這是遠遠不夠的，更加需要能夠與教學內容相匹配的整個系統(tǒng)方案教學。其中，最為要緊的是整個教學內容的設計和計劃，學生們能夠從中真正學到知識，并且應用于臨床當中去。從現(xiàn)實來看，大部分的醫(yī)學類高校對于這塊的教學規(guī)劃還不是很明確，對于他們來說，全科醫(yī)學的教學還不知道如何開始第一步，即便很多醫(yī)院已經擁有了非常好的醫(yī)療環(huán)境條件，但卻沒用很好利用起來來達到整合醫(yī)學教學的目的。

3.缺少整合醫(yī)學方面經驗豐富的師資力量，導致教學手段單一

很多醫(yī)院的醫(yī)生同時也是醫(yī)學類高校的專業(yè)老師，大多都是在學校兼顧教學工作，加之臨床工作壓力較大，很容易出現(xiàn)對教學出現(xiàn)倦怠的情緒，同時缺少對整合醫(yī)學方面的教學研究，未能有整合各科醫(yī)學知識的系統(tǒng)經驗。而長期在教學一線的老師們卻缺少臨床醫(yī)學的經驗。所以整合醫(yī)學方面的教師人才比較稀缺，傳統(tǒng)的教師會容易循規(guī)蹈矩，使得課堂比較無趣。

4.教學的考核方式不夠客觀明確，使得學生只注重理論考試成績

對于醫(yī)學類的學生而言，他們的很多專業(yè)課程是需要進行實際的動手操作的，然而這些課程的最終考核成績，大部分是以考試的成績?yōu)橹鳎m然也有平時的考核成績或者見習實踐部分，這一部分往往是考驗學生動手能力的最主要手段，卻出現(xiàn)了嚴重的同質化。倘若沒有客觀且完備的系統(tǒng)性考核制度，就會造成大部分學生在思維上處于懶惰懈怠，缺乏動手能力，從而造成實際上的教育要求目標和實際學生的成效之間，會存在很大的差異。

三、融合“整合醫(yī)學”的消化系疾病臨床教學實施方案

針對傳統(tǒng)的醫(yī)學教學來講，存在一定問題，結合這些問題和當前“整合醫(yī)學”教育的大背景下，著重推廣教學的改革和普及。本人認為這種改革，將會極大地提升醫(yī)學教育教學的質量。在這里，我們以消化內科的臨床教學為例子，來說明清楚自己所提出的計劃實施方案。

所提出的計劃實施方案的框架如圖所示：

1.教學內容

在課程內容設計上，重點強調跟消化系統(tǒng)相關的具有示范性作用的疾病，將多學科融入其中，促進消化系統(tǒng)疾病與多學科的融會貫通，以及促進基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、人文醫(yī)學的內外部溝通，擴展知識的橫向聯(lián)系。

另外，還需從編寫合適的教學講義入手，確保不同學科之間的相互交融，目前我國在整合醫(yī)學方面的主線系統(tǒng)教材比較缺乏，大部分仍然是那些基本的學科為主的教材，這會帶來很多固定式的思維方式。與此同時，這會影響授課教師，使得教師也會按照學科為中心進行講解課程，不能將各類不同學科進行有效的統(tǒng)一和分析。因此，可以搜尋全球范圍內一些優(yōu)秀的教材資料，進行學習整合，特別是編寫好的教材，參照為輔，然后以自身原有的教學基礎為主進行整體的系列教材編寫。比如，消化內科系統(tǒng)，里面還要包括對呼吸系統(tǒng)、血液和心肺系統(tǒng)等功能的融合統(tǒng)一。那么這樣既可以通過消化系統(tǒng)整合了各關聯(lián)的系統(tǒng)基礎知識，又可以系統(tǒng)了解到各系統(tǒng)之間的相互影響和關系，重點對整個系統(tǒng)疾病的原理、診斷、治療等有一定的了解。

2.教學手段和形式

第一個，教學方式方法。在整個授課過程中，要采取以教學目標問題為核心的教學方式方法、通過對病情案例進行分析，從而逐步引導學生學習，聯(lián)合嵌入式系統(tǒng)問題為基礎，并且遵循醫(yī)學類的教學方法、培養(yǎng)整個教師團隊和學生學習團隊，以團隊的形式為基礎進行教學，使用多媒體、內鏡圖片、視頻、影像資料等媒介生動教學。以基于問題的教學法舉例，以腹水查因為題，引導學生自主學習，查閱書籍、文獻、循證醫(yī)學證據(jù)并相互交流討論，從病理生理診斷、影像學（B超、CT、MRI等）、內科學、外科學等方面去深刻認識腹水形成的病因及其機制，理解如何診斷與評估病情，如何治療與防治并發(fā)癥的發(fā)生，如何提高患者生活質量等。

第二，教學形式。整合醫(yī)學課程的教學形式不拘泥于課堂講學，其教學形式主要還可包括臨床病房見習、床邊教學、內鏡中心觀摩學習、分組討論學習、實驗課、創(chuàng)新科研課題的學習交流會、成果展示及答辯會、學術講座等。

第三，對教師的要求。在“整合醫(yī)學”的大背景下，教師的整個知識儲備會發(fā)生很大變化，而且需要了解更多其他系統(tǒng)學科的知識，這就要求教師不僅僅要知道本學科的知識，還要對其他系統(tǒng)學科的知識進行學習。那么，作為整合醫(yī)學的教師而言，本身也應該認識到，自己必須要具備一定其他學科的基礎，需要了解更全面的知識，這樣才能給學生進行整合醫(yī)學的教學，才能夠游刃有余。比如，在肝臟疾病講解中，這部分的內容可能還會涉及胃腸外科等其他學科，那么在上課之前，教師必須查詢大量的文獻和資料，擴充知識儲備量，為上好每一堂課做準備。因此，我們醫(yī)院也是專門進行教學研討會，時常組織各科的臨床醫(yī)生進行教學和學術討論，定期進行業(yè)務學習等。這樣不僅可以充分得到交流，還可以相互學習和提升，擴充自己的理論知識水平。同時，可以熟悉其他學科系統(tǒng)的思維方式和診斷治療方法，只有通過這些措施，提高教師本身的知識水平，才能夠更有效地在講堂上發(fā)揮自身優(yōu)勢，給學生傳道授業(yè)解惑。

第四，教師本身的教學方法和態(tài)度也需要改變。以前傳統(tǒng)式的授課，很多都是照本宣科，采用灌輸式講課方法，而現(xiàn)在需要進行改變，真正做到相互交流式學習，學生才是上課的主體，需要讓他們弄懂知識，提高他們的積極性。那么，如何提高教師本身的教學方法和態(tài)度呢？可以組織教學觀摩和評比。我們醫(yī)院在每個學期開課之前，都會有教學試講，并有專門的經驗豐富的老教師進行評價，還會進行定期的集體備課，這樣就會讓每個老師之間進行充分交流，相互發(fā)現(xiàn)問題，并且相互糾正提高。最后統(tǒng)一制定有效的整合醫(yī)學教學講義和教案，使得每個需要上課的教師能夠真正做到有備無患，胸有成竹地走上講臺。

3.教學考評

改進教學考評。新的考評體系中，理論考核占45%、技能考核占35%、教學評價占20%。這樣能夠有效避免學生重理論而不重視實際動手，與此同時，收集反饋評價，根據(jù)反饋進一步修改課程教學內容，形成“生物-心理-社會”“生化-生理-病理”的良好機制。

同時，還可以將學生的素質教育和思政教育考核也納入教學考評的體系當中去，只要合理地安排權重即可。另外，一些很注重臨床的學科考核，可以采用多方位客觀的評價考核手段，而素質教育可以注重學生的情感態(tài)度和對患者的責任心方面進行考核，這也是體現(xiàn)醫(yī)生本身職業(yè)態(tài)度的一種方式。通過以上這些評價體系，不僅可以考察學生的本身學科的掌握程度，還可以對其臨床動手實踐能力進行一定的客觀評價。

結語

對醫(yī)學類傳統(tǒng)教育教學改革，是一種大趨勢。目前的教學模式和課程內容設置上面，還存在著許多方面的不足，需要不斷地學習和探索，為以后的教學模式提供一條合理的思路。