多途徑唾液吸引及癥因康復護理在重癥顱腦損傷術后昏迷流涎中的應用

方晶晶

河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院中心ICU五病區，河南省鄭州市 450000

流涎是指因吞咽功能障礙或唾液腺分泌增多導致吞咽頻繁不適或唾液溢出口角的一組綜合征，其誘發因素與機體所處姿勢、口腔感知覺、合唇及下頜骨閉合能力等有關[1]。由于重癥顱腦損傷患者的腦干、下丘腦等部位遭到破壞，患者常出現不同程度的意識障礙或昏迷，造成腦內諸多神經細胞凋亡，誘發繼發性損傷或多種功能障礙[2]。其中口唇閉合、舌部運動等功能障礙最常見，易減弱或喪失患者口腔原有唾液控制能力，從而誘發流涎。隨著患者昏迷流涎持續時間延長，大量流涎浸漬口周并蔓延于口面頸部，引發口角炎、皮炎，甚至出現刺激性嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等嚴重并發癥[3]。因此，針對神經外科昏迷流涎患者制定個體化、全方位的干預措施在減輕流涎癥狀、預防并發癥中尤為重要。但目前臨床針對重癥顱腦損傷術后昏迷流涎患者的干預報道較少。基于此，本文評估個體化病情導向的多途徑唾液吸引及癥因康復護理對患者流涎癥狀、并發癥及相關護理工作量的影響，旨在為護理工作的順利開展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月—2021年6月本院96例重癥顱腦損傷術后昏迷流涎患者，按隨機數表法分為兩組。對照組48例，男26例，女22例；年齡28～72歲，平均年齡(51.62±5.48)歲；格拉斯哥昏迷評分(GCS)(5.13±1.05)分；流涎持續時間(3.15±0.95)周；受傷原因：交通意外26例，暴力傷12例，墜落傷10例；疾病類型：廣泛腦挫裂傷17例，多發顱骨骨折6例，腦干損傷4例，腦挫裂傷并顱內血腫21例。研究組48例，男28例，女20例；年齡30～69歲，平均年齡(50.82±6.11)歲；GCS評分(5.09±0.97)分；流涎持續時間(3.56±1.02)周；受傷原因：交通意外23例，暴力傷14例，墜落傷11例；疾病類型：廣泛腦挫裂傷15例，多發顱骨骨折7例，腦干損傷3例，腦挫裂傷并顱內血腫23例。兩組一般資料相比均衡性良好(P>0.05)，可對比。

1.2 入選標準 (1)納入標準：經頭顱CT等影像學檢查明確病情；GCS評分3～8分；流涎持續時間≥2周；無消化道大出血；入組前未接受影響流涎的治療；患者家屬自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：入組前存在血栓類疾病；受傷前伴有肢體功能障礙；受傷前有認識功能障礙、精神疾病史；因轉院、轉科、死亡等原因造成研究中斷；伴有嚴重的血液疾病、胃食管反流病、心肝腎等功能不全；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 對照組實施常規護理，包括：清潔口腔、床單位整潔、營養管理、吸引口鼻分泌物、人工氣道護理、吸痰、保護浸漬皮膚等。

1.3.2 研究組在常規護理基礎上開展個體化病情導向的多途徑唾液吸引聯合癥因康復護理，具體如下：(1)多途徑唾液吸引。①持續聲門下吸引：在進行持續聲門下吸引聯合間斷聲門下灌洗時，選擇一次性氣管套管，并借助可沖洗式氣管導管持續性聲門下吸引法。氣囊壓力為25～30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，每隔8h對測量1次壓力，持續聲門下吸引壓力維持在60～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間，每隔8h使用1次生理鹽水對聲門下進行低壓灌洗(共20ml，分4次)，灌洗結束后再連接沖洗導管與持續吸引借口，并將氣囊壓力設置為20～30cmH2O。②若口腔內大量積聚唾液，則實施持續口腔內吸引。口腔沖洗復方氯己定含漱液(江蘇知原藥業有限公司，國藥準字H32026694，規格：150ml)，10ml/次，4次/d，邊注入邊用吸引器吸出。將10號一次性吸痰管固定于流涎嚴重患者的頰部，并連接負壓持續口腔內吸引，壓力維持在60～80mmHg之間。③針對未建立人工氣道且流涎流涕量增長的患者，實施咽后壁吸痰管留置間斷吸引途徑。于患者咽后壁處留置10號一次性吸痰管，吸痰管沿鼻腔置管10～15cm至下咽腔，若患者出現吸引出血性液體或返流、誤吸等，則及時對吸引位置進行調整。連接負壓間斷吸引，壓力維持在45～50mmHg之間。④氣管切開患者拔管前改用金屬套管時，實施小導管氣管切開導管內持續吸引。將1根小導管置于氣管套管內，用無菌剪刀剪去7號一次性輸液針頭的鋼針端，保留7～10cm導管，并連接150mmHg負壓持續吸引。(2)癥因康復護理。①吞咽功能及口腔感知覺康復:由康復治療師及護理人員配合完成患者的吞咽肌群刺激活動及口腔感知覺訓練，并指導家屬按摩患者的口內及口周的皮膚黏膜、肌肉等；借助安撫奶嘴對患者舌面進行碰觸，以促進本能性動作出現。②昏迷促醒康復:以促醒刺激聯合視觸嗅四感為主，緩解因昏迷所造成的口腔唾液控制能力降低。

1.4 觀察指標 (1)流涎相關護理工作量。統計干預1周內擦拭口水次數、常規吸痰次數、更換床單及套枕次數。(2)流涎頻率、流涎程度及分泌物情況。流涎嚴重程度及頻率量表(DSFS)包括DSFS-S、DSFS-F兩部分，即：①DSFS-S：口唇干、濕程度正常為1分，口唇略濕為2分，口唇及頰部濕潤為3分，唾液滴至衣襟為4分，唾液流至衣襟或物體上為5分；②DSFS-F：無流涎為1分，流涎頻率1～2次/5min為2分，3～4次/5min為3分，持續5min為4分。MSS量表分值0～3分，分值越高、分泌物累積越嚴重。以上量表評估時間均為干預前、干預1周后。(3)流涎相關并發癥。觀察患者干預1周內是否出現呼吸道黏膜損傷、皮膚損傷、刺激性咳嗽、口角炎及皮炎等并發癥。

2 結果

2.1 干預1周內流涎相關護理工作量 研究組干預1周內擦拭口水次數、常規吸痰次數、更換床單次數、更換枕套次數均比對照組少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預1周內流涎相關護理工作量對比次/周)

2.2 DSFS-S、DSFS-F及MSS評分 干預前研究組DSFS-S、DSFS-F及MSS評分相比對照組，差異無統計學意義(P>0.05)；干預1周后研究組DSFS-S、DSFS-F及MSS評分均比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組DSFS-S、DSFS-F及MSS評分對比分)

2.3 干預1周內流涎相關并發癥 研究組干預1周內流涎相關并發癥發生率(22.92%)比對照組(43.75%)低，差異有統計學意義(χ2=4.688，P=0.030<0.05)。見表3。

表3 兩組干預1周內流涎相關并發癥情況對比[n(%)]

3 討論

多途徑唾液吸引聯合癥因康復護理著重關注流涎癥狀給患者帶來的潛在威脅及現實性生理困擾，個體性分析患者因流涎所致的不良事件及流涎發生原因，并制定針對性的多途徑唾液吸引措施及康復護理，同時解決流涎清除控制問題及流涎產生問題，節省流涎相關護理工作量及人力成本。

本文結果顯示，相比對照組，研究組干預1周內擦拭口水次數、常規吸痰次數、更換床單次數、更換枕套次數較少，DSFS-S、DSFS-F、MSS評分及流涎相關并發癥發生率較低，可見個體化病情導向的多途徑唾液吸引及癥因康復護理有助于減輕患者流涎病情，降低護理工作量，預防并發癥發生。分析與以下幾點原因相關：(1)持續聲門下吸引聯合間斷聲門下灌洗可預防氣囊上方分泌物滯留，緩解負壓對黏膜損傷。(2)由于唾液中含有豐富的酶及蛋白質，唾液大量積聚于口腔內會滋生諸多細菌，易誘發口腔或肺部感染。采用復方氯己定溶液進行持續口腔內吸引，可抑制口腔內細菌的生長及黏附，殺滅白色念珠菌、葡萄球菌等諸多口腔致病菌，維持口氣清新度及口腔清潔度[4]。(3)在流涎流涕量增長情況下，未建立人工氣道患者的自我氣道清潔能力處于缺失狀態，口鼻腔內分泌物易進入氣道內，從而增加嗆咳、誤吸等發生風險。因此，選擇咽后壁吸痰管留置間斷吸引途徑，不僅可防止因通過鼻腔吸引所致的呼吸道黏膜損傷，且利于避免舌后綴，清除咽部及口腔部分泌物。(4)氣管切開患者拔管前改用金屬套管時，氣道黏膜容易失去氣道阻斷，導致口腔內唾液混合物誤吸入氣道內，故采取小導管氣管切開導管內持續吸引有助于降低刺激性嗆咳、誤吸等發生率[5]。(5)吞咽功能及口腔感知覺康復有助于刺激口腔感覺，改善舌肌運動功能，提升口腔感覺水平及吞咽功能協調性，故減輕因吞咽功能障礙所致的流涎癥狀。在重癥顱腦損傷患者大腦細胞尚未完全凋亡時候，實施促醒刺激聯合視觸嗅四感刺激可促進腦細胞突觸間新生聯系的形成，恢復中樞功能，進而緩解因昏迷所造成的口腔唾液控制能力降低[6]。因此，針對患者治療方案、病情的不同聯合使用上述4種吸引途徑，有助于減少上呼吸道唾液積聚量，實現唾液混合物控制清除及管理效應。在此基礎上實施癥因康復護理，可針對性解決由吞咽功能障礙、昏迷所致的唾液控制無力情況，進而減少唾液分泌量，降低流涎頻率、流涎程度。

綜上所述，針對重癥顱腦損傷術后昏迷流涎患者實施個體化病情導向的多途徑唾液吸引及癥因康復護理效果明顯，可降低流涎頻率、流涎程度，減少唾液分泌量，減低流涎相關護理工作量，預防流涎相關并發癥，加快康復進展。但本研究仍存在樣本量低、來源單一及隨訪時間短等不足，故后期需展開進一步的大樣本量、多中心的前瞻性研究，以論證本研究結論。