直腸后間隙膿腫1例報道并文獻復習

劉道廣

河南省平輿縣中醫院 463400

直腸后間隙膿腫是位于直腸后，骶骨前，與兩側骨盆直腸間隙以直腸側韌帶相隔部位的膿腫。臨床上較為少見，常有直腸重墜感，骶尾部鈍痛[1]。直腸后間隙膿腫屬于高位膿腫，發病急，疼痛劇烈，因感染灶易向周圍附近間隙擴散而出現發熱等全身癥狀，如不及時治療，會加重病情，甚至危及生命。現將1例直腸后間隙膿腫病例報道如下。

1 病例資料

1.1 臨床資料 患者女25歲，以“右臀部紅腫熱痛15d余，加重伴脹痛1周”為主訴入院。2021年3月7日患者無明顯誘因出現右臀部紅腫熱痛，未見大便異常，未見肛門處疼痛，自行服用阿莫西林膠囊消炎藥治療1周，癥狀未見改善。2021年3月13日患者至當地醫院就診，超聲檢查可見右側臀部皮下軟組織增厚，范圍約52mm×32mm不均質低回聲，邊界欠清，形態不規則，內回聲不均勻，距皮約25mm，CDFI：周邊血流信號豐富，彩超示：“右側臀部不均質低回聲(考慮炎性)”，診斷為“皮膚癤”，予新癀片+頭孢克肟膠囊+清熱散結膠囊治療1周，癥狀未見改善且加重，并出現發熱(38℃)、心慌、乏力等不適癥狀。為求進一步治療于2021年3月19日至我院肛腸科診治，患者右臀部紅腫熱痛，伴有腹股溝處腫脹疼痛，肛門處有一破潰硬結，疼痛感明顯，以“肛周膿腫”為診斷入我院。專科檢查：肛門截石位視診：3點位距離肛門外緣3.0cm處有一破潰硬結。肛門指診：肛內裹指感明顯，未觸及占位，指套未染血。西醫診斷：肛周膿腫。患者舌質紅，苔黃，脈數。中醫診斷：肛癰，熱毒壅結證。

1.2 手術治療

1.2.1 術前檢查：患者術前行心電圖、血常規、肝腎功等檢查。12導聯心電圖示：竇性心律不齊。血常規示：白細胞計數15.74×109/L，中性粒細胞計數12.4×109/L，淋巴細胞計數2.69×109/L，單核細胞計數0.62×109/L,嗜酸性粒細胞計數0.01×109/L，嗜堿性粒細胞計數0.02×109/L，紅細胞計數4.28×1012/L，查肝功能、腎功能示：總蛋白50.8g/L，白蛋白31.6g/L，球蛋白19.2g/L，前蛋白146mg/L，膽堿酯酶4 879U/L，尿酸146μmol/L，余正常。彩超可見右側臀部局部皮下脂肪層增厚，回聲減低，靠臀部內上方可見范圍約6.5cm×2.7cm弱回聲，彩超示：右側臀部局部皮下脂肪層增厚，右側臀部局部皮下弱回聲。

1.2.2 手術治療：患者取右側臥位，采用椎管內麻醉，指法擴肛，探查見3點距肛緣3cm處有一紅腫硬結，取手術刀在3點位硬結處行一縱行切口引流膿液，抽入注射器中，以備藥敏培養，取探針自3點位切口探入，尋找內口從同點位肛竇處探出，沿探針方向切開皮膚及皮下組織，暴露并剝離瘺管管壁組織，以便傷口引流(見圖1)。采用虛掛線療法，保護肛門括約肌，避免創面大引起大便失禁(見圖2)。亞甲藍肛周封閉，凡士林油紗條填壓肛門傷口，無菌敷料包扎，膠布固定，將引流膿液送病理進行細菌培養及藥敏分析。

圖1 術中傷口 圖2 術后傷口

1.2.3 術后恢復：患者膿腫位置深，約皮下10cm，膿液多至100ml，診斷為高位肛周膿腫的直腸后間隙膿腫。囑患者術后6h內保持清醒，予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液預防術后循環血量不足，避免休克；予左氧氟沙星注射液聯合頭孢哌酮舒巴坦注射液抗感染，消炎；予葡萄糖氯化鈉注射液補充能量；同時吸氧，心電監護，監測血壓、體溫、心律及脈搏，密切關注術后患者身體狀況。

術后每日換藥2次，早晚各1次，換藥時予氯化鈉和甲硝唑注射液徹底清創，避免厭氧菌感染，將紗條放置創面內，引流分泌物，避免傷口假性愈合，予雙氯芬酸鈉栓納肛止痛。術后3d(2021年3月21日)，細菌培養及藥敏分析檢測出膿液致病菌是大腸埃希菌，結果示頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗生素敏感，MIC≤16/8，左氧氟沙星抗生素耐藥，MIC≥8，遂停用左氧氟沙星注射液，繼續予頭孢哌酮舒巴坦注射液抗炎，早晚8點，2次/d。

術后8d(2021年3月26日)，復查血常規示：白細胞計數4.74×109/L，中性粒細胞計數3.1×109/L，淋巴細胞計數1.25×109/L，單核細胞計數0.36×109/L，嗜酸性粒細胞計數0.01×109/L，嗜堿性粒細胞0.02×109/L，紅細胞3.66×1012/L，超敏C反應蛋白1.3mg/L，C反應蛋白<5.0mg/L。改用頭孢哌酮舒巴坦注射液抗炎，早8點，1次/d。傷口分泌物較多，色黃，創面少量脂肪顆粒已被新鮮肉芽組織包裹，見圖3。因創面為開放性，囑患者便后用溫水徹底清洗傷口，避免感染，多注意休息，高蛋白飲食，補充能量。術后14d(2021年4月1日)，再次復查血常規示：白細胞計數5.2×109/L，中性粒細胞計數3.77×109/L，淋巴細胞計數1.02×109/L，單核細胞計數0.38×109/L，嗜酸性粒細胞計數0.02×109/L，嗜堿性粒細胞計數0.01×109/L，紅細胞計數3.52×1012/L，超敏C反應蛋白2.0mg/L，C反應蛋白<5.0mg/L。炎癥已明顯減輕，停用抗生素，以免機體免疫力下降。患者自訴期間動則汗出，甚至大汗淋漓，伴心慌、目眩、乏力等不適，考慮因手術創面大，失血過多所致氣血兩虛，囑患者小范圍活動，增強體質，同時利于傷口分泌物排出，促進創面恢復。

圖3 術后8d 圖4 術后21d

術后21d(2021年4月8日)，傷口分泌物較多，創面可見新鮮的肉芽組織，色鮮紅，見圖4。術后35d(2021年4月22日)，分泌物有所減少，創面間皮橋變厚，外周可見結痂，見圖5。術后55d(2021年5月12日)，分泌物明顯減少，外周愈合處形成瘢痕，深部可見新鮮肉芽，見圖6?；颊咦栽V肛門處有瘙癢感，考慮肛門處傷口新肉芽生長，屬正常現象。術后85d(2021年6月11日)，外周瘢痕上可見0.5mm×0.8mm小水泡(見圖7)，詢問患者后，得知近日活動較多，瘢痕處皮膚摩擦較多，抽取水泡液體，囑患者注意休息，避免劇烈運動。術后140d(2021年8月5日)，傷口恢復良好，創面基本愈合，見圖8。

圖5 術后35d 圖6 術后55d

圖7 術后85d 圖8 術后140d

2 討論

肛周膿腫又稱肛門直腸周圍膿腫，指直腸肛管周圍軟組織間隙發生急慢性化膿性感染形成的化膿性病變，主要以肛周結塊，肛內疼痛或墜脹，或伴惡寒發熱、倦怠、便秘等臨床癥狀[2]，可分為低位和高位膿腫，低位膿腫位于肛提肌以下，包括坐骨直腸間隙膿腫、肛周皮下膿腫、括約肌間隙膿腫，局部紅腫疼痛，有波動感；高位膿腫位于肛提肌以上，包括直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫，多寒戰、高熱、乏力、脈數等，血白細胞總數及中性粒細胞明顯增高[3]。肛周膿腫發病率較高，以男性多見，常見于發20～40歲[4]。

肛周膿腫感染灶來自肛腺感染，因肛腺開口于肛竇，炎癥易引起肛竇炎，細菌在肛竇內繁殖化膿，膿液向直腸周圍間隙流注而形成肛周膿腫[5]。因直腸后間隙內有大量疏松結締組織，兩側有直腸側韌帶相隔，膿腫受到肛提肌牽拉使膿液匯聚向上，此處膿液可達100ml以上[6]，發病急，病程短，該患者因前期被誤診為“皮膚癤”，僅服用清熱散結藥，未及時手術切開排膿，使肛腺炎癥擴散，膿液增多，病情加重。

肛周膿腫治療多采用切開引流術或一期根治術，其中切開引流術是主要治療方法，但切開引流術后，膿腫復發率達40%。一期根治術是在徹底切開膿腔及內口基礎上，再擴大范圍切除內口及周圍感染組織，雖創面大，愈合時間長，但術后復發率低[7]。確定內口是肛周膿腫治療關鍵[8]。根據患者臨床不適，結合術前彩超及指檢探查，明確膿腫原發感染病灶，徹底排膿，膿腫引流后敞開傷口利于愈合。術后換藥是術后恢復關鍵，要徹底清潔創面，填塞引流條，以防引流不暢，出現橋形愈合。本例患者病情重、膿液多、創面大、深度深，予氯化鈉注射液和甲硝唑注射液徹底清除膿腔，馬應龍痔瘡膏去腐生肌，促進肉芽組織生長[9]。

中醫注重未病先防，注意飲食、生活規律，尤其是濕熱體質，避免肛周膿腫發病誘因[10]。本例患者近期壓力大，過度勞累，加之久坐不良習慣，囑患者術后要避免久坐，加強鍛煉；飲食節制，生活規律；保持肛門清潔，以免感染?？傊?，肛周膿腫是外科常見病，但直腸后間隙膿腫在臨床中較為少見，在治療中，要根據患者臨床癥狀，結合影像學和體格檢查進行全面診斷，以免誤診，延誤病情，當膿腫嚴重時要及時手術根治，切開排膿，徹底清除壞死物質，避免疾病復發。