縮短戳孔孔徑對行腹腔鏡膽囊切除術的老年慢性膽囊炎患者影響分析

蘇恩場

河南省商水縣婦幼保健院普外科 466100

慢性膽囊炎(CP)是臨床極為常見的一種慢性膽囊疾病，其發病原因較為復雜，膽囊結石、膽囊排空障礙、膽汁酸代謝障礙、膽囊缺血以及感染等因素與CP的發生存在密切聯系。流行病調查顯示我國CP發病率為0.78%～3.91%，且隨著年齡增大，CP發生風險會逐漸增大[1]。目前臨床建議對于保守治療無效或近期出現病情加重的患者應盡早實施膽囊切除治療。腹腔鏡膽囊切除術(LC)是目前臨床治療膽囊疾病的首選術式，其臨床療效和安全性已得到有效證實[2-3]。但有相關報道指出相當數量的患者術后存在劍突下戳孔處疼痛明顯，在一定程度上影響了患者術后康復及生活質量。為進一步降低手術創傷，改善患者預后，本文探討了縮短戳孔孔徑在LC中的應用效果及其對老年CP患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用隨機數字表法將2019年1月—2021年1月我院收治的112例老年CP患者分為對照組和觀察組，各56例。對照組中男30例，女26例；年齡60～78歲，平均年齡(68.94±4.21)歲；合并癥：高血壓12例，高脂血癥14例，冠心病11例，糖尿病13例。觀察組中男31例，女25例；年齡60～79歲，平均年齡(69.07±4.35)歲；合并癥：高血壓14例，高脂血癥15例，冠心病10例，糖尿病12例。兩組性別、年齡、合并癥等基本資料比較無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合CP臨床診斷標準[4]，且具備手術指征；(3)無腹部手術史；(4)認知、理解能力良好；(5)簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：(1)近3個月內膽囊炎急性發作；(2)合并膽管結石、膽囊萎縮；(3)重要臟器功能不全；(4)嚴重高血壓、高血脂、高血糖，且藥物無法控制；(5)近期心肌梗死、腦卒中發作史；(6)近期經歷過重大創傷或手術；(7)惡性腫瘤；(8)嚴重血液系統、免疫系統、內分泌系統疾病；(9)過敏性體質。

1.3 手術方法 觀察組采用縮短戳孔孔徑的LC治療：患者取仰臥位，氣管插管全麻后常規消毒、鋪巾，首先于臍下0.5cm處做10mm左右的切口，建立氣腹氣腹壓[12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)]，然后置入腹腔鏡。分別于右鎖骨中線肋緣下做3mm切口，劍突下做5mm切口，置入迷你抓鉗等手術操作器械。通過腹腔鏡探查腹腔，若存在組織粘連則先分離粘連組織，然后分離膽囊三角及肝門部，打開三角區漿膜層，離斷膽囊動脈及膽囊管，切除膽囊后并取出，沖洗腹腔，確認無活動出血后關閉腹腔。對照組行常規LC治療：麻醉方式及體位與觀察組一致，麻醉生效后首先于臍下0.5cm處做10mm左右的切口，建立氣腹(氣腹壓12～14mmHg)，置入腹腔鏡，然后在右鎖骨中線肋緣下做5mm切口，劍突下做10mm切口，置入手術器械，常規完成膽囊切除，操作流程與觀察組一致。

1.4 觀察指標 (1)手術相關指標：比較兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后下床時間、出院時間以及中轉開腹率；(2)術后疼痛：使用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者術后24h、72h的疼痛感，得分0～10分，得分越高表明疼痛越嚴重；(3)免疫功能：使用免疫比濁法檢測兩組術前及術后24h的IgA、IgG水平,使用流式細胞儀檢測兩組術前及術后24h的CD3+、CD4+水平；(4)應激反應：使用酶聯免疫法檢測兩組術前及術后24h的Cor、AD水平；(5)統計兩組術后并發癥發生率。

2 結果

2.1 手術相關指標 兩組手術時間、術中出血量、中轉開腹率無統計學差異(P>0.05)，觀察組術后肛門排氣時間、術后下床時間、出院時間均短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 術后VAS評分 觀察組術后24h、72h的VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后VAS評分比較分)

2.3 免疫功能 術后24h兩組IgA、IgG、CD3+、CD4+水平均較術前降低，但觀察組降低幅度小于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后免疫功能比較

2.4 應激反應 術后24h兩組Cor、AD水平均較術前升高，但觀察組上升幅度小于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后應激反應比較

2.5 術后并發癥 術后對照組患者出現感染1例，觀察組患者出現黃疸1例，兩組術后并發癥發生率均為1.79%(1/56)，組間差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

受平均壽命延長以及生活、飲食習慣改變的影響，近年來我國老年CP患者數量不斷增多，已成為影響老年群體生活質量的重要因素。隨著微創外科的快速發展，LC已逐漸替代傳統開腹手術成為臨床治療多種膽囊疾病的主要手段，但LC術后劍突下疼痛嚴重影響患者術后恢復及生活質量。對于劍突下疼痛目前尚無十分有效的處理方法，長效麻醉藥物局部封閉雖有一定效果，但存在封閉不徹底或藥物過敏情況，效果并不理想[5]。如何通過優化手術操作降低手術創傷對患者術后造成的不良影響是目前外科醫生的關注重點。

本文探討了縮短戳孔孔徑的LC對老年CP患者的應用效果，該術式將傳統LC手術的劍突下切口由10mm縮短為5mm，通過縮短手術切口降低手術損傷，且該切口長度下手術醫師仍能正常完成止血、結扎等操作。而右鎖骨中線肋緣下切口則由5mm縮短為3mm，且不再置入套管，直接置入微型抓鉗抓持膽囊以完成手術操作[6]。本文結果顯示，兩組手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后并發癥發生率均無明顯差異，這表明縮短戳孔孔徑不會影響手術操作，也不會增大手術風險，用于老年CP也可取得良好療效。本文中，觀察組術后肛門排氣時間、術后下床時間、出院時間短于對照組，提示縮短戳孔孔徑創傷小，更利于患者術后恢復；觀察組術后24h、72h的VAS評分均低于對照組，提示縮短戳孔孔徑能有效降低術后疼痛程度，對加快患者術后恢復有積極作用。

受手術操作、麻醉藥物等因素影響，外科手術患者術后多存在不同程度的免疫功能紊亂和應激反應。免疫球蛋白是由成熟B細胞分泌的一種特異性抗體，其中IgG在血清中的含量最高，主要由脾臟和漿細胞合成、分泌，可有效降低外界刺激引發的損傷；而IgA當外來抗原侵入機體后啟動，分泌抗體清除抗原[7]。T淋巴細胞亞群水平也是反映體液免疫應答的重要指標，CD3+的主要作用在于識別抗原和信號轉導，而CD4+則是輔助性T細胞，其可分泌大量細胞因子增強其他免疫細胞的免疫功能[8]。本文結果顯示，術后24h兩組IgA、IgG、CD3+、CD4+水平均低于術前，但觀察組各項免疫指標水平均高于對照組，這表明手術操作會抑制機體免疫功能，但縮短戳孔孔徑能有效降低手術創傷，故觀察組免疫功能抑制程度較低。術后應激反應過度增強也會給機體造成一定損傷，Cor是一種重要應激激素，具有抗炎、免疫抑制、調節體溫中樞、促進代謝等多種作用；AD是由腎上腺分泌的一種促進血管收縮、心臟收縮的調節激素，其在機體受到應激創傷后會大量合成、分泌[9-10]。本文中，術后24h觀察組Cor、AD水平均較對照組低，提示縮短戳孔孔徑的LC對患者應激反應影響較小。

綜上所述，縮短戳孔孔徑的LC可有效減輕對老年CP患者術后疼痛程度及免疫功能的抑制程度，降低對患者術后應激反應的影響，更有利于患者術后快速恢復，具有臨床應用價值。