不同臍帶處理方式對新生兒圍產期結局及嬰兒早期鐵儲備的影響

郭志峰 陳 凌 趙紅纓 邱慧英 黃 蕊 馮 驍

廈門大學附屬中山醫院兒科，福建省廈門市 361000

嬰幼兒是缺鐵性貧血 (Iron deficiency anemia,IDA)的重點人群之一，我國嬰幼兒缺鐵性貧血的發病率較高，缺鐵性貧血除了能夠影響嬰兒的生長發育以外，也對免疫功能的完善和神經系統發育起著重要的作用[1]。嬰兒早期的鐵儲備主要來源于母親，如何從母體獲得更多的鐵儲備對于降低IDA的發病率有著重要的意義。胎兒娩出后胎盤和臍帶存留大量的血液，常規的做法是胎兒娩出后立即夾閉臍帶(Immediate cord clamping，ICC)，這樣會損失80～100ml的血液，相當于30～60mg元素鐵[2]。因而，在分娩過程中促進胎盤和臍帶的血液流向新生兒就成為一種廉價、侵入性小、副作用少的預防貧血的有效措施。胎盤輸血主要有兩種方式，即延遲臍帶結扎(Delayed cord clamping，DCC)和臍帶擠壓(Umbilical cord milking，UCM)。相關報道顯示這兩種臍帶處理方式對于增加足月兒和早產兒血容量均有顯著效果[3-4]，但是，這兩種方式對于新生兒和嬰兒早期血容量及鐵儲備差異的報道較少。本研究通過對足月兒三種不同臍帶處理方式后新生兒及嬰兒期血容量、鐵儲備、新生兒及產婦早期并發癥等各項指標比較，以期為臨床上選擇合適的臍帶處理方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入組標準：收集本院陰道分娩胎齡37～42周，出生體重>2 500g的足月兒360例，按照入院分娩順序依次入UCM組、DCC組、ICC組，每組120例，失訪37例，完整隨訪并收集各項指標的病例共323例，其中UCM組113例，DCC組109例，ICC組101例。排除標準：(1)臍帶長度<30cm或臍帶嚴重扭轉或打結難以松開者；(2)出生窒息或宮內窘迫患者；(3)多胎妊娠、胎兒水腫；(4)胎盤早剝、前置胎盤的母親分娩的新生兒；(5)孕婦貧血或患嚴重血液系統疾病及妊娠期糖尿病、高血壓者。各組新生兒性別、胎齡、出生體重、身長以及產婦年齡相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究均向產婦及家屬交代并取得知情同意。本研究取得我院倫理委員會的批準。

1.2 分組標準 ICC組于胎兒娩出后10s內在臍帶上距胎兒端2～3cm結扎臍帶；DCC組胎兒娩出后松解臍帶，將胎兒置于低于產婦和胎盤位置，不擠壓臍帶，持續60s后在臍帶上距離胎兒端2～3cm處夾閉臍帶[5]；UCM組胎兒娩出后松解臍帶，用直尺測量在距離胎兒端30cm處結扎并剪斷臍帶，將新生兒置于輻射式保暖臺上自臍帶斷端至胎兒端以10cm/s的速度擠壓臍帶3次，擠壓后在距離胎兒端2～3cm處斷臍[6]。

1.3 觀察指標 (1)各組新生兒采集生后第3天靜脈血檢測血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT)、血清鐵蛋白(SF)水平。(2)出生后3d內每日檢測經皮膽紅素水平，出院后定期隨訪新生兒經皮膽紅素水平，如超過257μmmol/L診斷為新生兒高膽紅素血癥并統計發生率。出生12h后靜脈血血細胞比容≥0.65(65%)診斷為新生兒紅細胞增多癥并統計發生率。(3)嬰兒缺鐵性貧血(IDA)的診斷標準按照《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》[7]執行，并統計發生率。(4)產后出血定義和分娩出血量測定方法按照中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的《產后出血預防與處理指南(2014)》[8]執行，采用稱重法測定產后24h出血量，以胎兒娩出后24h內出血量>500ml診斷為產后出血，并統計產后出血發生率，產婦于產前24h內檢測Hb、HCT、SF水平。

2 結果

2.1 各組一般情況比較 本次共收集病例360例，失訪37例，完整隨訪并統計病例323例，失訪率10.3%。三組新生兒性別、胎齡、出生體重、身長、產婦年齡相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組一般情況比較

2.2 新生兒不同時間血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT)、血清鐵蛋白(SF)水平比較 生后第3天，UCM組和DCC組Hb和HCT水平高于ICC組(P<0.05)，其中UCM組與DCC組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；生后第6周和生后4個月，UCM組、DCC組、ICC組Hb和HCT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；生后第3天，UCM組、DCC組、ICC組SF水平差異無統計學意義(P>0.05)；生后第6周和生后4個月，UCM組和DCC組SF水平高于ICC組(P<0.05)，其中UCM組和DCC組相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組不同時間Hb、HCT、SF水平比較

2.3 新生兒期并發癥及嬰兒貧血發生率比較 三組新生兒高膽紅素血癥及新生兒紅細胞增多癥發生率無統計學差異(P>0.05)；UCM組和DCC組IDA的發生率均低于ICC組(P<0.05)，其中UCM組與DCC組IDA的發生率無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 三組新生兒及嬰兒期并發癥比較[n(%)]

2.4 產婦圍產期各項指標比較 三組產婦產后出血發生率無統計學差異(P>0.05)；三組產婦分娩前Hb和SF無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 三組產婦圍產期各項指標比較

3 討論

缺鐵和缺鐵性貧血是世界范圍內兒童最主要的公共健康問題之一，由于生長發育迅速及攝入的相對不足，嬰幼兒成為缺鐵最主要的人群，目前全球約有1/4的兒童患有缺鐵性貧血[9]。鐵在腦發育的過程中至關重要，其能影響髓鞘的形成和發育、樹突的增多和加長、神經遞質的功能以及神經元和膠質細胞的能量代謝[10]。在過去，除非產婦有明顯的貧血，一般情況下圍產期缺鐵很少受到關注，目前認為，嬰兒早期需要的鐵主要是孕期母親提供并儲存在新生兒體內的，足月新生兒出生時身體含鐵量接近75mg/kg，分娩時常規斷臍后胎盤和臍帶存有胎兒—胎盤循環中的30%的血液，如果促進這一部分血液進入到胎兒體內，可以額外增加40～50mg/kg的鐵儲備，這有助于避免生后12個月內出現缺鐵性貧血[11]。

胎盤輸血可以在生后的數分鐘之內極大地增加新生兒血容量及鐵儲備。胎盤輸血最常見的方式是延遲臍帶結扎，大量的文獻證實無論在早產兒還是足月兒，延遲臍帶結扎均能在增加新生兒血容量，減少腦室周圍—腦室內出血、新生兒壞死性小腸結腸炎的發病率[12-13]，以及增加嬰兒期鐵儲備[14]等方面起到積極的作用，美國兒科學會(American academy of pediatrics，AAP)推薦延遲臍帶結扎作為分娩過程中處理臍帶的方式[15]。但是一直以來，國內外臨床上極少把延遲臍帶結扎作為處理臍帶的常規操作方法，主要是考慮到延遲臍帶結扎對于產程的延長和對于危重新生兒搶救的影響。另一種胎盤輸血方式是臍帶擠壓。臍帶擠壓相對于延遲臍帶結扎的好處在于可以在胎兒娩出后快速斷臍，并交由兒科醫師操作。這似乎解決了阻礙延遲臍帶結扎推廣的兩個主要的障礙，但是，臍帶擠壓與延遲臍帶結扎對于圍產期結局及嬰兒期鐵儲備的影響是否有差異目前報道較少。本實驗通過對延遲臍帶結扎及臍帶擠壓后的新生兒分別檢測圍產期相關指標并隨訪嬰兒早期鐵儲備，探討不同臍帶處理方式對新生兒期各項指標及嬰兒早期鐵儲備的影響。

胎盤輸血最直接的作用是提高新生兒血容量，本研究發現，臍帶擠壓組與延遲臍帶結扎組生后第3天血紅蛋白及紅細胞壓積均高于立即臍帶結扎組，且臍帶擠壓組與延遲臍帶結扎組血紅蛋白及紅細胞壓積相比差異無統計學意義，這說明延遲臍帶結扎與臍帶擠壓在提高新生兒血容量上起到相同的作用，這與Agarwal等[16]的研究結果相符。從出生第3天～第6周，各組血紅蛋白和紅細胞壓積的下降趨勢與自然生理過程一致，且各組生后第6周與生后4個月三組血紅蛋白和紅細胞壓積水平相比較差異無統計學意義，這說明隨著日齡的增加，胎盤輸血所提供的額外的血容量對嬰兒在血紅蛋白水平上的影響逐漸消失[17]。

本研究選擇了生后第6周和生后4個月作為節點進行分析，主要目的在于生后第6周是嬰兒生理性貧血的時期，而4個月后隨著輔食及嬰幼兒保健品的攝入會使得血紅蛋白及鐵蛋白的影響因素變得難以控制[18]。生后第6周和生后4個月，延遲臍帶結扎組的鐵蛋白水平高于立即臍帶結扎組，說明延遲臍帶結扎在提高嬰兒早期鐵儲備方面有顯著效果。而臍帶擠壓組較立即臍帶結扎組血清鐵蛋白也有顯著升高，且臍帶擠壓組血清鐵蛋白水平與延遲臍帶結扎組相比差異無統計學意義，說明臍帶擠壓與延遲臍帶結扎在提高新生兒鐵儲備方面效果相似，有報道稱，延遲臍帶結扎對新生兒鐵儲備的影響持續到8個月[19]，這為進一步隨訪以確定兩種臍帶結扎方式對嬰兒期鐵儲備效果的差別提供了理論支持。三組產婦產前血紅蛋白及鐵蛋白比較差異無統計學意義，這排除了產婦因素對新生兒及嬰兒期血紅蛋白及鐵蛋白的影響， Siddappa等[20]認為，產婦貧血和鐵儲備情況對于新生兒以至于嬰兒期血紅蛋白及鐵儲備是一個獨立的影響因素。在一定意義上來說，臍帶擠壓與延遲臍帶結扎對于經濟條件較差的地區在增加嬰兒期鐵儲備和減少新生兒及嬰兒期貧血方面可能更有意義，這需要在后續的研究中證實。本研究結果顯示，臍帶擠壓與延遲臍帶結扎組貧血率均較立即臍帶結扎組降低，這說明延遲臍帶結扎與臍帶擠壓在減少嬰兒期貧血方面有顯著效果。由于新生兒期的特點，筆者擔心過多的血容量可能對新生兒產生一些不利的影響。本研究結果顯示，三組新生兒在新生兒高膽紅素血癥及紅細胞增多癥的發生率方面沒有顯著差異。這說明，延遲臍帶結扎與臍帶擠壓并不增加新生兒高膽紅素血癥及紅細胞增多癥的風險。但是Nakagawa等人[21]認為，延遲臍帶結扎可增加新生兒高膽紅素血癥的發生率。即便如此，新生兒高膽紅素血癥很容易用光療糾正，這對于嬰兒的生長發育沒有長期的副作用[22]。本研究結果還顯示，三組產婦產后出血的發生率相比較差異無統計學意義。這說明額外的操作在延長產程方面并未對產婦產生實質性的影響。

綜上所述，通過對于臍帶擠壓與延遲臍帶結扎比較，并引入立即臍帶結扎作為對照，隨訪并檢測新生兒期及嬰兒期各項指標發現，臍帶擠壓與延遲臍帶結扎對于提高新生兒血容量、增加嬰兒期鐵儲備、減少嬰兒期貧血的發生率方面起到相同的效果，并不增加紅細胞增多癥和新生兒高膽紅素血癥發生率，對產婦產后出血的發生率也沒有顯著影響。考慮到臍帶擠壓對于產婦產程的影響小，且不影響危重新生兒的搶救時機，容易被產科及兒科醫生接受，操作簡便且容易標準化，故臍帶擠壓可以作為替代延遲臍帶結扎的一種方法進行推廣。