lCF-CY框架下腦癱痙攣型偏癱患兒上肢功能障礙的精準康復

金炳旭，周 園，錢旭光

（廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院，廣東 佛山 528200）

腦癱痙攣型偏癱是由于嬰幼兒期腦部器質性損傷導致單側肢體功能受累，上肢損傷程度往往重于下肢，主要表現為上肢肌張力增高，拇指內收和肩、肘、腕、指關節活動障礙和感覺障礙。痙攣型偏癱約占痙攣型腦癱的15%～40%，是社會回歸率最高的一種腦癱類型[1]。上肢功能在日常生活活動中占有十分重要的地位[2]，偏癱患兒的上肢功能障礙會給生活、學習、工作帶來嚴重問題，部分患兒甚至發展為發育 性忽略[3]。筆者2019 年1 月～2020 年7 月在ICF-CY 框架下共治療腦癱痙攣型偏癱患兒53例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年7 月在我院兒童康復科就診的腦癱痙攣型偏癱患兒53例，按隨機數字表法分為對照組（27 例）和觀察組（26 例）。其中對照組男19 例、女8 例，年齡1～5.1（2.39±1.24）歲；左側偏癱8 例，右側偏癱19 例；腦癱粗大運動功能分級系統（GMFCS）[4]：I級14 例，Ⅱ級9 例，Ⅲ級4例。觀察組男15例、女11例，年齡1～4.8（2.57±1.15）歲；左側偏癱11 例，右側偏癱15 例；腦癱粗大運動功能分級系統（GMFCS）：I級16 例，Ⅱ級8 例，Ⅲ級2例。兩組患兒性別、年齡、偏癱側、病情等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院倫理委員會批準（2018-03）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《中國腦性癱瘓康復指南（2015）》制定的腦癱痙攣型偏癱診斷標準[5]；②性別不限，年齡1～6 歲；③GMFCS 分級I～Ⅲ級；④Gesell發育商（Development quotient, DQ）≥40 分；⑤患兒家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準①其他病因引起的偏癱或診斷為非痙攣型偏癱；②合并心血管、肝、腎和造血系統等原發性疾?。虎郯橛袊乐匕d癇發作；④穴位埋線局部皮膚破潰等不適宜治療的情況。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 給予作業治療（OT）：（1）關節活動訓練，如雙上肢被動活動、摸耳朵、推磨砂板、手支撐等；（2）精細動作訓練，如觸覺球刺激、伸手抓物、套圈等。每次30min，每日1 次，每周6 次，連續治療8周。

1.3.2 觀察組 根據ICF-CY 核心分類組合編碼，治療前對每位患兒患側上肢的關節活動功能（b710）、肌張力功能（b735）、精巧手的使用（d440）進行ICF限定值評價，獲得精準的上肢功能ICF損傷等級，然后根據評估結果制定針對性的綜合康復方案，連續治療8 周：（1）身體功能（b710、b735）給予推拿治療和超聲引導下穴位埋線治療。推拿療法以放松手法和穴位點按為主，根據評估結果進行針對性的個體化治療，如患側上肢的痙攣局部肌肉放松推拿、姿勢矯正推拿、關節活動度推拿[6]，每次30min，每日1 次。超聲引導下行“線體對折旋轉埋線術”：①材料及器械包括埋線器械使用一次性注射針頭（0.7×32 TWLB）、華佗牌多股編織結構聚乙醇酸PGA 縫線（4-0，1.5cm）、殺菌型醫用超聲耦合劑、TOSHIBA Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀；將一段PGA縫線穿入針尖，線體在針孔外的長度為線長1/3，備用。②超聲選用小器官預設條件模式，探頭頻率7.5MHz。操作時患兒取坐位，對肩髃、曲池、手三里、魚際穴應用超聲進行定位，穴位皮膚常規消毒，將探頭涂上殺菌型醫用超聲耦合劑置于穴位表面，獲取埋線穴位處圖像，然后將一次性注射針頭刺入皮膚，調整探頭角度使注射針顯示于探頭采集平面內，然后緩緩進針到達指定深度后旋轉針體并退出，即完成了一次埋線（見圖1、圖2）；埋線結束后用棉棒按壓穴位，用一次性醫用膠貼敷貼創口以保持創口干潔；每周1次。（2）活動和參與（d440、b760）給予以任務為導向的OT 治療，治療師通過設計游戲活動完成訓練內容：①治療師與患兒互動完成小貓釣魚、拼圖等游戲；②模擬動物活動，如通過模仿小蜘蛛活動可鍛煉肩關節前屈和外展、前臂旋轉、手指及手部肌肉活動等；③通過擰瓶蓋、擰螺絲、串珠等訓練腕關節的屈、伸、環轉及指間關節等功能；④通過推磨砂板等常規作業治療提高上肢肌肉力量；⑤多名兒童共同游戲，如傳遞游戲、集體手指操等。每次30min，每日1 次。在整個治療過程中，治療師盡量誘導患兒獨立完成或給予最低程度的輔助。（3）家庭康復：每次治療結束后，由治療師根據訓練目標設計家庭康復動作和要求，指導家長將手功能的訓練貫穿于日常生活之中，如穿脫衣服、解紐扣、用毛巾擦臉等。

圖1 手三里穴B超圖像（箭頭為埋線針）

圖2 魚際穴B超圖像

1.4 評價方法

1.4.1 腦癱程度 使用腦性癱瘓《國際功能、殘疾和健康分類（兒童與青少年版）》（ICF-CY）核心分類組合簡明通用版[7]進行評價，該量表適用于0～18 歲腦癱兒童，共包括4 個領域，共25 個二級水平類目：身體結構類目1 個，身體功能類目8 個，活動與參與類目8 個，環境因素類目8 個。本研究中選用與上肢粗大和精細功能相關的b710（關節活動度）、b735（肌張力）、b760（隨意運動控制）、d440（精巧手的使用）條目作為評價指標，ICF 限定值使用下表記錄（見表1），分別于治療前和治療后各同質化評估1次。

表1 lCF限定值量化表

1.4.2 運動發育情況 采用Peabody 精細運動發育量表[8]進行評價，共包括98 項，其中抓握26 項、視覺-運動整合72 項，每項評分0、1、2 分。先計算出原始分數，然后查附表得出標準分數，再得出精細運動商（fine motor quotients,FMQ），FMQ 越高表明精細動作發育越好，分別于治療前和治療后各同質化評估1次。

1.5 統計方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均

值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICF 限定值 兩組患兒腦癱ICF-CY 核心分類組合簡明通用版與上肢功能密切相關的b710、b735、b760、d440 ICF 限定值見表2。治療前，兩組患兒各條目限定值差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患兒各條目限定值較治療前均有降低（P＜0.05），且觀察組均優于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患兒lCF不同成分限定值比較（± s）

表2 兩組患兒lCF不同成分限定值比較（± s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組d440 3.80±0.40 3.30±0.44①②3.59±0.57 3.37±0.62①例數26 27時間治療前治療后治療前治療后b710 3.15±0.61 2.43±0.50①②3.22±0.64 2.74±0.44①b735 3.23±0.58 2.46±0.50①②3.29±0.66 2.77±0.72①b760 3.61±0.49 2.81±0.69①②3.40±0.57 3.22±0.64

2.2 精細運動發育 兩組患兒FMQ 值見表3，治療前兩組FMQ值差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒FMQ值均有提高（P＜0.01），且觀察組優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患兒治療前后FMQ值比較（± s）

表3 兩組患兒治療前后FMQ值比較（± s）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組治療后60.07±10.08⑴②53.84±11.26⑴例數26 27治療前50.15±13.42 48.81±14.36

3 討論

腦癱是造成兒童運動功能殘疾的首要原因，痙攣型偏癱多由難產、窒息、早產等原因致上運動神經元、皮質脊髓束、皮質運動區等錐體系非進行性受損[9]，臨床表現多樣化。目前針對痙攣型偏癱上肢功能的治療仍以常規化訓練為主，雖然取得了一定效果，但由于訓練過程過于程式化，臨床療效并不理想[10]。2007 年WHO 發布的《國際功能、殘疾和健康分類（兒童及青少年版）》（International Classification of Functioning, Disability and Health-Child and Youth Ⅴersion, ICF-CY）更加注重兒童的發育性、適應性、可塑性及環境因素的重要作用，理念先進，方法普適。近年來，國內逐漸認識并應用ICFCY 理念指導腦癱患兒的康復工作模式，發現可有效改善腦癱患兒的日?；顒幽芰?、參與能力及生活質量[11-12]。在ICF-CY 框架下對患兒全面功能精準評定，在評定基礎上制定個體化精準康復治療方案，可避免過度治療和預防功能障礙加重及繼發性損傷[13]。目前，國內應用于腦癱的評定量表繁多，且各有側重點，不能全面反映腦癱患兒的障礙問題，而腦癱ICF-CY 核心分類組合量表具有全面評價、精準反映腦癱患兒某一功能和運動控制異常的特性[14]，其誕生為腦癱的精準康復奠定了基礎。本研究在ICF-CY 框架下應用腦癱ICF-CY 核心分類組合量表從關節活動度、肌張力、隨意運動控制、精巧手的使用等4 個方面精準評定上肢功能障礙，制定綜合治療方案，且在治療過程中每周評估、修正1次治療方案，實現了評估-治療-再評估-再治療的循環康復模式。結果顯示，治療后兩組患兒ICF 限定值均降低、FMQ值提高，且觀察組幅度優于對照組，提示患兒患側肢體障礙程度減輕，精巧手能力提高，與冉茂群等[12]的研究結果一致。

中西醫結合康復在痙攣型偏癱患兒的康復治療中發揮重要作用，是現有康復治療的重要手段[15-16]，也是本研究選擇康復方法的重要依據，研究人員根據前期的評估結果，選用療效確切的治療方法、設計精準治療方案。中醫推拿療法采用具有Ⅱ～Ⅲ級循證證據的推拿手法[6]，研究表明推拿療法可通過調節腦內IL-6 等炎癥因子表達和5-HT 等神經遞質釋放促進腦損傷修復和功能重建[17]。穴位埋線療法是一種集穴位封閉、針刺、刺血、組織療法等多種效應融為一體的復合性治療方法，能對機體產生復雜、持久而柔和的非特異性刺激[18]，在B超引導下進行埋線定點治療，提高了操作精準性，筆者前期研究也發現埋線療法對腦癱患兒肌張力具有良性雙向調節作用。以任務為導向的OT 訓練在臨床和影像學方面均顯示可提高腦癱患兒的訓練效果，促進損傷腦功能重塑[19]。此外，游戲是兒童的天性，適宜的游戲運動可以促進幼兒大腦功能的發育[20]。本研究以游戲活動設計任務導向訓練內容，通過各項活動訓練，幫助患兒建立良好身體平衡能力，開發上肢功能，改善肩、肘、腕、掌指、指間關節的活動度和靈巧性。家庭康復在腦癱患兒日常康復訓練中不可忽視，有助于肢體能力的恢復，對患兒的認知能力和心理健康發展亦有促進作用[21]。通過以上康復過程，實現了以問題為導向的精準康復，這與傳統的以治療方法為導向的康復不同[22]，更符合患者對康復的預期，提高患者對康復的獲得感和滿意度。

綜上所述，ICF-CY 框架下的康復評定、康復治療是實現腦癱患兒全面康復的有效途徑。本研究的局限在于觀察時間短、樣本量小，今后將進一步延長觀察時間，擴大樣本量，進一步優化腦癱精準康復的流程，明確治療有效性。