獨活寄生湯在骨傷科臨床應用的研究進展*

吳世君，曾維銓

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建 福州 350003）

獨活寄生湯出自《備急千金要方》，由獨活9g，桑寄生、防風、肉桂心、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、川芎、干地黃、人參、當歸、芍藥及甘草各6g，共15 味藥配伍所成，善治腰背腿足痹痛屬風寒濕痹證者，原書言“夫腰背痛者……或腰痛攣腳重痹，宜急服此方”。本方素具“痹家金方”之美譽，功可祛風除濕、行痹止痛、補益肝腎、充養(yǎng)氣血，主治外感風寒濕邪，肝腎兩虧，氣血不充證。現(xiàn)代醫(yī)家多用之治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等骨骼系統(tǒng)疾病。由于此類病癥易致病程遷延難愈，輕癥患者常因未達手術指征而選擇保守治療，而單純西藥治療往往療效有限，給廣大病患及臨床醫(yī)師帶來了許多困擾，相比于傳統(tǒng)西醫(yī)治療方法，中醫(yī)藥治療在此方面具有獨到優(yōu)勢。近年來本方相關研究持續(xù)增多，本文基于近年相關文獻報導，為拓展骨傷科相關疾病治療思路、深化中西醫(yī)結合治療提供助力，現(xiàn)就此方的現(xiàn)代藥理研究及骨傷科臨床應用進行如下論述。

1 獨活寄生湯的方義分析與現(xiàn)代藥理研究

1.1 方義分析本方以獨活為君藥，長于治諸風、理下焦寒濕，善除下焦部風寒濕邪。秦艽、防風祛風化濕；肉桂散寒止痛、條達血脈；細辛散寒除濕力強，又可行水開竅，共為臣藥。更佐桑寄生、杜仲、懷牛膝以達強筋健骨，補肝壯腎之效，桑寄生兼可除內(nèi)里風邪；當歸、川芎、熟地、白芍宗四物湯意，合以補血行血，寄“血行風自滅”之意；人參、茯苓、甘草，可健脾、益氣、利濕；另甘草與白芍相合，并能舒筋止痛、柔肝緩急。全方配伍得當，各藥司其所職，諸藥合用，全方共奏補肝腎、強筋骨、健脾益氣、養(yǎng)血活血、祛風除濕、蠲痹止痛之功。

1.2 現(xiàn)代藥理研究

1.2.1 全方藥理研究 藥理研究表明，獨活寄生湯的主要化學成分為黃酮類、香豆素類、甾體類和多糖類等，通過調控炎性因子、干預氧化應激、抑制細胞外基質降解來延緩骨性關節(jié)炎的進展[1]；有學者認為，獨活寄生湯可通過調節(jié)NLRP3/NF-κB、Wnt/βcatenin-BMP 等信號通路來達到消炎止痛，保護軟骨細胞的作用[2-3]；唐秀松等[4]運用網(wǎng)絡藥理學，發(fā)現(xiàn)了獨活寄生湯存在IL-6、CXCL8、ⅤEGFA 等29 個的核心基因參與了類風濕性關節(jié)炎的治療；有實驗表明，加味獨活寄生湯能降低β-內(nèi)啡肽（β-ET）、IL-1β的表達，從而減緩腰椎間盤退變[5]。整體而言，本方具有抗炎、抗氧化、解熱鎮(zhèn)痛、調節(jié)免疫、減緩軟骨細胞損傷等功效[6]。

1.2.2 拆方藥理研究有研究表明，甲氧基歐芹素(Osthole)與二氫歐山芹醇當歸酸酯(Columbianadin)是君藥獨活發(fā)揮作用的主要化學成分，在抑制超敏C反應蛋白（hs-CRP）和IL 的表達上有顯著作用，使其具有消炎止痛、抗氧化、預防腫瘤的功效[7]；賈冬梅等[8]通過網(wǎng)絡藥理學分析，提出獨活乙醇提取物能抑制環(huán)氧合酶-1（COX-1）和COX-2，從而起到祛風除濕的作用；現(xiàn)代藥理研究表明，防風具有抗微生物、降低過敏反應的作用[9]；風除則潤、濕去則補，故秦艽也被稱為風藥中潤劑、散藥中補劑，現(xiàn)代藥理表明其具有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制、調節(jié)炎性細胞因子的表達水平等廣泛藥理作用[10]，孫翠英等[11]運用大秦艽湯治療類風濕性關節(jié)炎與西藥組進行臨床療效比對試驗，結果顯示其總有效率高達96.8%，而西藥組總有效率為70.0%；桑寄生為常用祛風濕藥，臨床應用范圍廣泛，現(xiàn)代藥理研究表明其具有降血壓、抗炎鎮(zhèn)痛、保護神經(jīng)等作用[12]；另川芎、芍藥、當歸行血載氣，肉桂、杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨，人身、茯苓、甘草健脾益氣，現(xiàn)代藥理研究證明其具有改善微循環(huán)、擴血管、消除自由基、抗破骨細胞活動等廣泛藥理作用[13-21]。

2 骨傷科臨床應用研究

2.1 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）KOA 是以關節(jié)軟骨的變性、破壞，外周骨質增生為主要特征的慢性關節(jié)病[22]，是骨傷科最為常見的疾患之一，歸屬于祖國醫(yī)學“膝痹”范疇。中醫(yī)認為其病因是外感寒濕邪氣，而肝腎虧虛、精血不足，《靈樞·周痹》有云：“風寒濕氣，客于外分肉之間……聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”。根據(jù)CNKI 及萬方數(shù)據(jù)的文獻統(tǒng)計[23]，目前我國KOA 病患的最常用臨床治療方法為中藥制劑、軟骨膜保護劑、關節(jié)鏡術等。傅品來等[24]運用獨活寄生湯加減聯(lián)合塞來昔布膠囊防治76 例早期KOA 患者，治療組與對照組總有效率分別為97.37%與86.84%，其中治療組患者的IL-1β、IL-6、TNF-α 等觀察指標明顯優(yōu)于對照組。謝沖沖等[25]運用獨活寄生湯聯(lián)合膝關節(jié)松動術治療腎虛髓虧型KOA 患者92 例，發(fā)現(xiàn)治療后患者WOMAC 骨關節(jié)炎指數(shù)評分及ⅤAS 疼痛評分則較前降低，而下肢神經(jīng)傳導速度較治療前提高，證明了膝關節(jié)松動術基礎上聯(lián)合獨活寄生湯可有效減輕KOA 患者下肢的疼痛、麻木癥狀，改善血供及神經(jīng)卡壓。

2.2 強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）AS是一種以骶髂關節(jié)炎和脊柱強直為特點的，主要侵犯中軸關節(jié)的自體免疫性疾病[26]，部分患者可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)。馮興華教授[27]認為AS 的根本病因為先天腎虛，有醫(yī)家云“腎氣一虛，腰必痛矣……風寒濕熱,雖有外邪,多有乘虛相犯”，道出了以腎虛為基礎，風寒濕熱乘虛入里，阻滯筋節(jié)骨脈的基本病機。此病預后不佳，常規(guī)西藥治療效果有限，目前中西醫(yī)結合治療AS 從辨證施治出發(fā)，取得了一定的療效，正逐漸成為本病的主要治療手段。吳豫云等[28]采用Meta 分析，對比獨活寄生湯聯(lián)合化學藥組與單用化學藥組，共納入382 例患者。在總體有效率方面治療組顯著高于對照組，而炎性活動指標則較對照組降低，倒漏斗圖分析顯示發(fā)表偏倚可能性低，有力論證了獨活寄生湯治療AS 的有效性。董軍勝等[29]用獨活寄生湯加減與美洛昔康片、磺吡啶腸溶片聯(lián)合組進行治療AS 療效比對，結果顯示觀察組AS 在總體他療效、脊柱功能評分、炎癥因子及骨代謝指標水平等觀察指標均于優(yōu)單純西藥聯(lián)合組。

2.3 類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）RA 是一種進行性的自身免疫性疾病，以關節(jié)及關節(jié)外周無菌性炎癥為主要特征，常對稱侵犯手足關節(jié)[30]，多歸屬于中醫(yī)的“歷節(jié)”、“尫痹”范疇，林昌松教授認為，此病較風寒濕諸痹更為復雜，常因病程遷延日久，致使風、寒、痰、瘀，互相搏結于筋骨關節(jié)處，常波及于肝腎致骨損筋攣肉削，給臨床治療帶來了諸多困難，并總結出“風濕瘀阻，肝腎不足，筋傷骨損”的基本病機[31]。本病的病因尚不明確，多數(shù)臨床醫(yī)師認為與感染、遺傳、性激素水平等相關，目前臨床治療以緩解炎癥和減輕關節(jié)破壞為主。張黃鑫[32]等應用Meta 分析，納入多方檢索平臺病例共2142 例，結果顯示聯(lián)合獨活寄生湯組可縮短晨僵時間，改善關節(jié)疼痛腫脹，并降低類風濕因子（RF）、CRP 水平，明顯提高總體治療有效率。王麗娜[33]等應用獨活寄生湯聯(lián)合針灸治療RA，對比單純應用針刺進行觀察，結果顯示聯(lián)合治療組的急性時相反應蛋白較對照組顯著降低，總有效率達93.62%。并有研究顯示[34]甲氨蝶呤片聯(lián)合獨活寄生湯治療類風濕關節(jié)炎有顯著臨床療效，血清中TNF-α、IL-6、IL-1及各炎性指標均有所改善。

2.4 頸椎病（cervical spondylopathy，CS）CS 是因退變的頸椎間盤刺激或壓迫周圍神經(jīng)血管等組織，繼發(fā)頸周肌肉關節(jié)勞損與椎體骨質增生，并出現(xiàn)相關臨床表現(xiàn)的頸部疾患的總稱[35]。中醫(yī)稱其為“項痹病”，本病的基本病機是外感風寒濕邪，痹阻經(jīng)絡，又內(nèi)元不充，正虛勞損，筋脈失養(yǎng)而發(fā)病，如《濟生方·痹》中所述：“腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”本病虛實夾雜，表里同病，恰合獨活寄生湯外祛寒濕、內(nèi)扶肝腎的標本兼治法。張永立等[36]應用手法推拿聯(lián)合獨活寄生湯治療非脊髓型頸椎病108 例，分為手法推拿組及加服獨活寄生湯組，結果顯示治療組在頸椎疼痛區(qū)域彌散系數(shù)（ADC）值、受損頸神經(jīng)支配區(qū)域（ISNCSCI）評分及各向異性（FA）值等方面均有明顯改善，總有效率達到90.75%。血漿P 物質（SP）與TNF-α 被認為是炎性痛過敏的重要成因，趙永等[37]采用獨活寄生湯治療神經(jīng)根型頸椎病58 例，結果可見治療組患者的SP 與TNF-α 含量顯著降低，頸肩部酸痛及活動受限較前改善，足見本方治療神經(jīng)根型頸椎病功效。

2.5 腰椎間盤突出癥（Lumber disc herniation，LDH）LDH 是以突出的髓核組織刺激或壓迫脊神經(jīng)根為病理基礎，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、下肢麻木或伴放射痛、大小便功能障礙等癥的臨床綜合征[38]。LDH在傳統(tǒng)醫(yī)學中屬“腰痛”范疇，《七松巖集·腰痛》有言:“兩腰經(jīng)絡血脈之中……為濕痰瘀血凝滯不通而為痛”，故跌撲損傷、腎衰氣微、精血失養(yǎng)等是本病的重要原因。而獨活寄生湯長于祛風寒濕邪、補益肝腎，可用于本病治療。張俊鍇等[39]經(jīng)治LDH 患者98例，隨機分為兩組對照試驗，回顧性分析顯示聯(lián)合治療組患者的IL-lB、IL_6、hs-CRP水平明顯下降，顯著高于對照組，總有效率分別為95.91%與83.67%。周宏亮等[40]運用傳統(tǒng)推拿手法治療配合獨活寄生湯治療LDH，結果加服獨活寄生湯組IL-1、TNF-α 水平顯著降低，而JOA評分則顯著高于參照組，總有效率為92.45%，證實了獨活寄生湯可有效減輕LDH 患者炎癥反應，提高腰椎功能。

2.6 骨質疏松癥（osteoporosis，OP）OP 是以低骨量、骨強度降低、骨折風險增高為特征的全身性骨骼系統(tǒng)疾病[41]。傳統(tǒng)醫(yī)學中無OP這一病名，臨床上多將其歸屬于“骨痹”范疇，《靈樞·刺節(jié)真邪》中有言：“邪虛之中人也……其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹”。張華東教授[42]據(jù)此將病機總結為年老體衰，髓骨空虛而復感邪氣乘隙，流結筋骨所致骨節(jié)疼重，肢躇筋縮，并總結本病的治療以促進新骨形成、抑制骨質破壞、緩解骨痛等癥狀為主。劉祎等[43]治療骨質疏松性腰椎壓縮性骨折患者100 例，觀察組使用獨活寄生湯聯(lián)合經(jīng)皮穿刺椎體成形術（PⅤP），試驗結果表明獨活寄生湯能有效緩解PⅤP 術后骨痛癥狀，升高骨密度值，并降低ODI 指數(shù)；且治療組在骨代謝指標，如堿性磷酸酶（ALP）、β 膠聯(lián)降解產(chǎn)物（β-CTX）方面相對于對照組有大幅度改善。范小春等[44]治療骨質疏松癥腰背痛患者56 例，服用原方獨活寄生湯治療前后對比，得出治療后患者在JOA評分、ⅤAS評分及腰椎前凸指數(shù)、腰椎曲度等影像學表現(xiàn)上，與治療前有顯著統(tǒng)計學差異。

3 小結與展望

獨活寄生湯目前已在骨傷科應用廣泛，多項藥理研究已表明其具有消炎止痛、抗氧化、提高軟骨細胞再生率等顯著功用，在部分疾病的治療中已體現(xiàn)出其獨特優(yōu)勢。通過查閱相關文獻并結合臨床實踐發(fā)現(xiàn)，獨活寄生湯加減變方頻次遠多于原方，可能的原因：一者可能與現(xiàn)今之病的范圍，與典籍中所言適應證有所不同；二者可能與臨床證型的復雜多變，僅用原方有失周全有關；三者或因如今部分藥材質量欠佳，道地藥材稀缺，按原方原量或難達古籍所載祛風除濕，通關利節(jié)之療效。本方作為“痹家金方”，具有悠久的臨床使用史，其作用功效已經(jīng)過臨床驗證，在今后的臨床應用中仍然需要謹慎用藥、處方，時刻謹記其適證、禁證，若遇辨證不明時，應再次明確病情，并查閱相關資料后方可用藥；盡管獨活寄生湯在骨傷科相關疾病的研究治療已初見成效，但目前對于本方用于治療其他系統(tǒng)疾病的臨床應用報道較為有限，故而探尋其潛在應用范圍不失為日后的研究重點；另外，對于獨活寄生湯的作用機制仍有待研究，需加強對其藥理作用的深度挖掘，為其進一步臨床應用提供理論支撐。