體外沖擊波聯(lián)合深層摩擦按摩治療肱骨外上髁炎的臨床研究

王建建，尹正錄，田瀟純，孟兆祥，金 星，桑學(xué)涵

（1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001；2.蘇州大學(xué)附屬廣濟醫(yī)院，江蘇 蘇州 215001）

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis,LE）俗稱“網(wǎng)球肘”，是肱骨外上髁處伸肌總腱反復(fù)收縮造成的肌腱病，同時伴有炎癥、疼痛和肘部外側(cè)敏感性改變，屬常見的慢性勞損性疾病[1]。該病的生理病理特點復(fù)雜多樣，主要包括局部肌腱病理改變、疼痛系統(tǒng)的變化及運動系統(tǒng)的損傷[2]。據(jù)統(tǒng)計，肱骨外上髁炎普通人群中患病率為1%～3%[3]，50 歲左右為發(fā)病高峰期，其所致的疼痛、活動受限及手臂力量減退嚴重影響患者的工作和日常生活。長期以來一般的保守治療包括局部理療、非甾體抗炎藥、封閉、功能鍛煉、支具制動、中醫(yī)針灸、按摩等，但是療效不是很穩(wěn)定，遠期治療效果差和高復(fù)發(fā)率。

體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy,ESWT）是一種全新的非侵入式治療技術(shù)，其治療LE 方面已被證實有明顯的鎮(zhèn)痛效果[4]。肱骨外上髁炎是繼足底筋膜炎之后美國FDA 認證的第二個可以用沖擊波治療的疾病[5]。然而，ESWT 在LE 的功效是有爭議的[6]，也有研究認為ESWT 對治療LE 患者的遠期效果不顯著[7]。這就需要考慮結(jié)合其它治療手段來進一步減輕癥狀和持續(xù)時間，以達到更好的康復(fù)療效。

深層摩擦按摩（deep friction massage, DFM）是由Dr.Cyriax 提出的一種精確應(yīng)用到肌肉、肌腱、韌帶等軟組織損傷的治療技術(shù)，是治療LE 的常用方法，能夠有效恢復(fù)軟組織的彈性以及減輕疼痛，促進軟組織功能活動，防止粘連瘢痕的形成。但是，也有研究認為沒有足夠的證據(jù)證明DFM 治療LE 的療效[8]，這可能與研究設(shè)計和評價方法的局限性有關(guān)。盡管大部分患者在保守治療后會有所改善，但目前還沒有證據(jù)證明單一的治療方案可以有效治療LE[9]，也沒有公認的標準化LE 治療計劃。因此，本研究分別觀察了ESWT 和DFM 治療LE 的有效性，并與ESWT 聯(lián)合DFM 治療LE 的療效進行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年4 月～2018 年12 月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的LE 患者66 例，按照隨機數(shù)字表法將其分為A、B、C 共3 組，每組22 例。三組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 納入標準①符合LE 診斷標準[10]（起病緩慢，均有肱骨外上髁部位及周圍疼痛尤其在前臂旋前背伸，提或握拳時疼痛明顯，體檢可發(fā)現(xiàn)肱骨外上髁壓痛明顯，抗阻或伸肌牽拉試驗陽性）；②肘部X 線或B 超等影像學(xué)檢查確診為LE；③年齡47～64 歲；④肘關(guān)節(jié)能夠完全被動伸展；⑤本研究通過我院倫理委員會審核同意，所有患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準①合并心腦血管、肝、腎或胃腸道系統(tǒng)嚴重疾病或精神病患者；②凝血功能障礙，近期正在服用抗凝藥物治療；③哺乳期或妊娠期女性；④有嚴重骨質(zhì)疏松者；⑤肘部本身疾病或頸椎等導(dǎo)致的肘外側(cè)疼痛者；⑥不能堅持本治療方案，或同時接受其他治療方法的患者。

1.4 治療方法 三組患者均接受相同的健康宣教和生活休息方式的指導(dǎo)，不行藥物、激素及其他物理治療，A 組患者在完成ESWT1h 后即使用深層摩擦按摩手法進行治療。

1.4.1 ESWT 治療方法 患者采取坐位或臥位，以痛點、局部解剖標志對患者進行疼痛定位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，觸診肱骨外上髁壓痛點及前臂背側(cè)激痛點并進行標記，以此為治療區(qū)域。采用德國Zimmer 醫(yī)療系統(tǒng)生產(chǎn)的沖擊波治療機（enPuls Ⅴersion2.0型）。避開局部重要的血管和神經(jīng)，在治療區(qū)域涂抹耦合劑，調(diào)整手柄至正確角度并將治療頭對準治療區(qū)域上，確保ESWT 能夠精準靶向作用于痛點和損傷部位。治療時注意觀察病人的反應(yīng)，根據(jù)患者的耐受限度適時調(diào)整沖擊波的能量等級以免造成局部血腫、瘀紫等不良反應(yīng)。參數(shù)選擇：頻率10Hz，脈沖次數(shù)2000，能流密度0.08 mJ/mm2，治療間隔5天，治療6次為一個療程。共治療1個療程。

1.4.2 DFM 治療方法 操作前患者暴露皮膚，每次操作由同一名治療師進行。患者取仰臥位，身體放松，肘屈曲90°，旋前位，觸診肱骨外上髁或最大壓痛點為手法操作部位，確定精確的位置。治療師使用拇指指腹通過穩(wěn)定的壓力按壓于治療部位，達到一定深度。然后與軟組織纖維方向成垂直方向做往返撥動。治療時注意觀察患者的反應(yīng)，按壓深度以患者耐受程度決定。在DFM 操作時，應(yīng)注意手法必須垂直軟組織纖維的方向，另外操作時治療師的手指和病人的皮膚必須作為一個單元移動，否則將產(chǎn)生水泡或皮膚損傷。操作時間一般為10min，治療間隔5天，總共治療6次為一個療程。共進行1個療程。

1.5 觀察指標 三組患者均于治療前、療程結(jié)束時、治療后8 周、12 周進行疼痛評定（視覺模擬量表ⅤAS）、Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（Mayo elbow performance score,MEPS）評定，并進行綜合療效評價，所有評價由經(jīng)過培訓(xùn)的同一康復(fù)治療師進行，并記錄不良事件。

1.5.1 疼痛評估 采用視覺模擬評分[11]（visual analogue scale,ⅤAS）評估受試者肘部的疼痛程度，0～10分，分數(shù)越高，疼痛程度越高。

1.5.2 Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分（MEPS）[11]MEPS 得分為0～100 分，包括疼痛45 分，運動功能20 分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，日常活動25分，分值越低，肘關(guān)節(jié)癥狀越嚴重。

1.5.3 綜合療效評價標準 參考國家中醫(yī)藥管理局于1994年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[12]進行療效評定，治愈：肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛、壓痛均消失，關(guān)節(jié)活動度正常，且隨訪3 個月未復(fù)發(fā)；有效：肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛減輕，壓痛仍存在，關(guān)節(jié)活動功能改善；無效：肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛及關(guān)節(jié)活動功能無改善?？傆行?（治愈+有效）/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

共有62 例患者完成4 周的治療和12 周的隨訪。DFM 組1 例因失去聯(lián)系而退出本研究，另1 例因為治療后疼痛加重而退出；ESWT組1例因中途出現(xiàn)腦血管病退出研究；聯(lián)合治療組1 例患者因個人原因未完成全部治療；共有62 例患者均順利完成各項治療和隨訪。其中A組中，2例患者局部皮膚出現(xiàn)局部皮膚血腫、瘀紫，未給予特殊處理，在2～4d 內(nèi)消退，余無明顯不良事件。

2.1 VAS 評分比較 治療前，三組患者疼痛ⅤAS 評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，療程結(jié)束時、治療后8 周及12 周隨訪時，發(fā)現(xiàn)三組患者ⅤAS 評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且A 組疼痛ⅤAS 評分顯著低于B 組和C 組，且這種差異一直持續(xù)到治療后12 周（P＜0.05）。B 組內(nèi)比較，治療后8 周與治療后12 周ⅤAS 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。C 組比較，治療后8周與治療后12 周ⅤAS 評分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者治療前后VAS評分比較（± s，分）

表2 三組患者治療前后VAS評分比較（± s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與B組比較，②P＜0.05；與C組比較，③P＜0.05

治療后12周0.67±1.07①②③3.38±1.02①3.60±0.68①組別A組B組C組例數(shù)21 21 20治療前6.43±0.81 6.67±1.11 6.65±0.93療程結(jié)束時2.14±0.66①②③2.95±0.67①4.10±0.79①治療后8周1.33±0.91①②③3.00±0.63①2.75±2.07①

2.2 MEPS 評分比較 治療前，三組患者的MEPS 評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；療程結(jié)束時、治療后8周及12周，發(fā)現(xiàn)三組患者MEPS評分均較治療前明顯改善（P＜0.05）。組間比較，A 組治療后不同時間點MEPS 評分均高于B 組和C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，B 組和C 組在治療后8 周、12 周MEPS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 三組患者治療前后MEPS評分比較（± s，分）

表3 三組患者治療前后MEPS評分比較（± s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與B組比較，②P＜0.05；與C組比較，③P＜0.05

治療后12周81.43±8.24①②③68.10±7.33①66.50±6.71①組別A組B組C組例數(shù)21 21 20治療前24.76±6.01 25.95±9.03 25.25±8.66療程結(jié)束時75.00±6.12①②③70.24±6.02①68.75±6.04①治療后8周78.10±6.22①②③69.05±5.62①70.25±13.42①

2.3 綜合療效比較 治療后12周，A組患者的總有效率為95.24%，顯著優(yōu)于B 組的71.43%和C 組的75.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 三組患者治療后12周的綜合療效評價（?，P）

3 討論

LE 是由于伸腕肌群肌腱（常累及橈側(cè)伸腕短?。┩嘶蚧謴?fù)不良所產(chǎn)生在肱骨外上髁處的疼痛，主要表現(xiàn)為疼痛和握力下降[13]。病理發(fā)現(xiàn)在病變的肌腱通過切片分析發(fā)現(xiàn)并無炎癥細胞，并且存在成纖維細胞增加、血管增生、膠原擾亂等問題[14]，所以越來越多學(xué)者認為網(wǎng)球肘并不是一個炎癥的過程，而是一種肌腱組織的退行性改變。早期治療手段一般為糾正動作，限制腕、肘過度翻轉(zhuǎn)和伸直等[15]。當治療方法不當或行為方式?jīng)]有改變時，可導(dǎo)致癥狀反復(fù)發(fā)作，治療難度增加。

本研究結(jié)果顯示，B 組和C 組患者治療后各時間點的ⅤAS 評分較治療前均顯著改善，該結(jié)果提示，ESWT 和DFM 均有明顯的鎮(zhèn)痛作用。進一步分析發(fā)現(xiàn)，A 組患者疼痛ⅤAS 評分顯著低于B 組和C組，且這種差異一直持續(xù)到治療后12 周，該結(jié)果提示聯(lián)合治療能夠快速改善患者的疼痛癥狀且治療后效果穩(wěn)定。C 組患者治療后12 周ⅤAS 評分高于治療后8 周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果提示單純的DFM 治療LE 患者其療效不穩(wěn)定，很有必要在今后的研究中，探討DFM 治療LE 達到改善肘關(guān)節(jié)疼痛的最佳治療時間。近年來，ESWT 已廣泛地應(yīng)用于骨骼-肌肉疾病的疼痛治療，鎮(zhèn)痛作用的確切機制尚不明確。其可能的鎮(zhèn)痛作用為[16-17]：通過空化作用間接產(chǎn)生的機械效應(yīng)引起人體組織和細胞的變化，加速局部組織血液循環(huán)；通過不同介質(zhì)時產(chǎn)生不同程度的機械應(yīng)力效應(yīng)有助于促進前臂伸肌總腱組織的松解作用；通過對神經(jīng)末梢特別是痛覺神經(jīng)感受器的高度刺激，降低神經(jīng)敏感性，從而緩解疼痛，最終達到治療的目的。

本研究結(jié)果還顯示，B 組和C 組患者治療后各時間點的肘關(guān)節(jié)功能水平MEPS較治療前均顯著改善，該結(jié)果提示，ESWT 和DFM 均可以有效改善肘關(guān)節(jié)功能水平，提高患者的日常生活能力，但單一的治療手段還不足以促進肘關(guān)節(jié)功能的轉(zhuǎn)規(guī)。另外，A 組患者治療后各時間點的MEPS 評分明顯高于B 組和C 組，該結(jié)果提示，ESWT 與DFM 聯(lián)合治療可進一步松解粘連，這可能與沖擊波導(dǎo)致受侵襲組織發(fā)生微創(chuàng)傷進而刺激局部組織啟動肌腱愈合反應(yīng)有關(guān)[18]。Rosemary Yi[19]在一項將DFM與夾板及類固醇激素注射治療LE 的對比研究中認為，在6個月的隨訪中只有DFM 組患者在所有結(jié)局指標上均顯示出明顯改善。DFM 治療LE 的機制[20]可能包括：①實施DFM手法后可在肘關(guān)節(jié)局部產(chǎn)生創(chuàng)傷性充血反應(yīng)，增加了局部血流量，以達到抑制脊髓背角痛覺感受器，減少致痛物質(zhì)的釋放，從而緩解疼痛的目的；②DFM 治療會刺激局部炎癥，能刺激局部蛋白多糖的合成，促進組織液的流動，起到潤滑結(jié)締組織的作用。在肌腱結(jié)締組織修復(fù)過程中，缺乏運動可能會導(dǎo)致膠原合成和降解平衡紊亂，分子間交聯(lián)增加，細胞外基質(zhì)含水量減少，膠原纖維數(shù)量和厚度增加，從而導(dǎo)致瘢痕的形成。因此，在治療LE 患者時，我們不僅要注重緩解患者的疼痛，還應(yīng)顧及運動的影響。在ESWT 治療后，受侵襲的肌腱部位產(chǎn)生一定的微創(chuàng)傷，刺激局部組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，啟動病變的修復(fù)[21]，此時通過施加穩(wěn)定的壓力撥動產(chǎn)生機械應(yīng)力改變新的膠原纖維的排列，阻止在愈合過程中的纖維在不正常的部位繼續(xù)粘連，抑制瘢痕的形成，保持結(jié)締組織內(nèi)的流動性，最終促進肘關(guān)節(jié)功能的轉(zhuǎn)規(guī)。

本研究結(jié)果顯示，A 組治療的總有效率為95.24%，顯著高于B 組的71.43%和C 組75.00%，該結(jié)果提示ESWT聯(lián)合DFM手法具有協(xié)同作用，其療效優(yōu)于單一的治療。分析其原因，這可能是由于ESWT 與DFM 聯(lián)合可進一增強肌腱的修復(fù)能力，改善組織的拉伸特性，使粗糙的肌腱變得平滑[22]，松解了伸肌總腱處肌腱粘連，從而顯著減輕患者疼痛并提高受試者肘關(guān)節(jié)的功能水平。兩種方法結(jié)合能取長補短，明顯提高療效的穩(wěn)定性和持續(xù)性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在體外沖擊波基礎(chǔ)上應(yīng)用深層摩擦按摩手法能更好的促進肱骨外上髁炎患者疼痛的改善以及肘關(guān)節(jié)功能水平的提高，而且治療后效果穩(wěn)定。本研究不足之處在于采用DFM操作要求在病變的確切位置進行，本研究只是通過觸診或者壓痛的方式來確定操作位置，不能保證精確的定位，可能會影響療效。在后續(xù)研究中，可以通過超聲引導(dǎo)下定位病變位置及磁共振、血流量等影像學(xué)檢查來進一步探討此類治療對LE患者的療效及作用機制。