護理質(zhì)量敏感指標在護理質(zhì)量持續(xù)改進中的效果研究

吳雪華

（黃山市人民醫(yī)院護理部，安徽 黃山， 245000）

護理質(zhì)量與安全是護理管理的要點，不斷地通過監(jiān)測、評價和干預來提高護理質(zhì)量、確保患者的安全。但在臨床護理過程中，不可避免發(fā)生的、非計劃內(nèi)出現(xiàn)的或不希望發(fā)生的事件，包括患者的壓力性損傷、非計劃性拔管等與患者安全相關(guān)的護理意外事件，嚴重影響患者的安全。在臨床護理工作中，正確評估風險因素并及時發(fā)現(xiàn)、報告與分析，不斷地改進相關(guān)措施，是持續(xù)提高護理安全的重要途徑。有專家研究提出，改進護理質(zhì)量的另一個重要環(huán)節(jié)是對護理敏感指標的管理，及時發(fā)現(xiàn)問題、分析和整改。護理質(zhì)量敏感指標是體現(xiàn)護理行為對患者護理結(jié)局的一種模型，應(yīng)用定量評價、監(jiān)測與干預的護理管理，在臨床實踐等各環(huán)節(jié)而制訂規(guī)范的護理照護患者及組織監(jiān)測標準評價。專家基于循證，為符合科學性、構(gòu)建的護理敏感性指標提供的理論依據(jù)。從護理敏感質(zhì)量指標作為著眼點，以點帶面實時動態(tài)管理，能持續(xù)促進護理質(zhì)量提高。黃山市人民醫(yī)院為保證持續(xù)提高護理質(zhì)量，把護理敏感指標引入護理質(zhì)量管理，從敏感指標入手，以點帶面地進行重點管理，從2018年黃山市人民醫(yī)院28個臨床科室開始應(yīng)用護理質(zhì)量敏感指標作為護理質(zhì)量管理的評價指標，促進了護理質(zhì)量的持續(xù)改進，現(xiàn)把實施的過程和效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 準備工作

借鑒省質(zhì)控中心護理質(zhì)量敏感指標體系，把給藥錯誤、非計劃性拔管、壓瘡、跌倒或墜床4項護理敏感指標將引入臨床的護理質(zhì)量管理，在黃山市人民醫(yī)院的28個臨床科室收集各項指標，每月由護士長將數(shù)據(jù)經(jīng)信息平臺上報至護理部。護理部組織專項小組重點檢查，將數(shù)據(jù)集中后分類錄入、統(tǒng)計分析，提出改進措施達到持續(xù)改進。

1.2 護理質(zhì)量控制

護理部護理質(zhì)量小組召開專題討論會，針對2018年護理質(zhì)量發(fā)生的護理不良事件，依據(jù)省質(zhì)控中心上報的質(zhì)控要求，討論并篩選護理不良事件中壓瘡、跌倒或墜床、非計劃性拔管、給藥錯誤4項作為2019年度護理敏感指標。護理部按三甲等級醫(yī)院《醫(yī)院分級管理標準》的質(zhì)量管理目標結(jié)合黃山市人民醫(yī)院實際狀況制訂本年度的護理管理目標：年給藥錯誤發(fā)生率≤0.20%、住院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率≤0.20%、住院患者跌倒墜床發(fā)生率≤0.20‰、住院患者非計劃性拔管發(fā)生率≤1.00‰。優(yōu)質(zhì)護理合格分≥85分、圍手術(shù)期合格分≥85分，危重患者護理合格分≥85分、分級護理合格分≥85分、患者高危分析評估與處理合格率≥90%。護理部每季度一次對黃山市人民醫(yī)院28個臨床科室的每項護理質(zhì)量進行不定期的督查計分評價，分類統(tǒng)計各科上報不良事件。

1.3 護理質(zhì)量敏感指標的應(yīng)用

所有護士都需經(jīng)過培訓、考核并成績合格。培訓內(nèi)容包括指標的定義、意義、數(shù)據(jù)收集范圍、收集方法、計算方法等。護理部分管護理質(zhì)量的副主任擔任組長，主要負責指標管理及培訓并組織實施；護理部對黃山市人民醫(yī)院各病區(qū)的護士長及質(zhì)控員進行二次專項培訓，介紹護理質(zhì)量敏感指標評價的意義，明確概念、統(tǒng)一思想。護理部針對各指標收集、監(jiān)測、結(jié)果計算方法及注意事項等對護士長進行培訓考核，再由護士長針對科內(nèi)護士進行培訓考核，各科由護士長和質(zhì)控組長負責指標數(shù)據(jù)收集和填報，護理部負責匯總分析敏感質(zhì)量指標數(shù)據(jù)。

各病區(qū)及時上報的各敏感指標的數(shù)據(jù)，護理部不定期地進行各項護理質(zhì)量的檢查的情況，每季度研究者對指標檢查中存在的問題，應(yīng)用品管圈的品質(zhì)管理的手法，根據(jù)各項檢查標準的檢查結(jié)果，統(tǒng)計、歸納、匯總扣分原因的例數(shù)百分比和累計百分比繪制柏拉圖，根據(jù)“80/20”法則，找出存在的主要問題，將累計百分比達到80%范圍內(nèi)的問題作為改進的項目。如胃腸外科2018年7～2018年9月387例插胃管患者中共8例非計劃拔管者資料，將相關(guān)情況記錄于查檢表，統(tǒng)計頻次、累計百分比等見圖1。要因篩查結(jié)果：根據(jù)“80/20”法則，下個季度要改善重點問題是插胃管患者上衛(wèi)生間、翻身及坐起，以及咳嗽要避免脫管，針對問題，制訂護理流程與措施。又如對2018年ICU患者壓瘡評分總?cè)舜?、錯誤次數(shù)、準確率以及錯誤的原因進行調(diào)查，經(jīng)小組討論，對評分錯誤率高的原因進行充分的分析，其中在壓瘡評分的6個因素中，偏差最大的是營養(yǎng)和感覺。見圖2。

護理部主任每季度召開“護士沙龍”一次，采用“1+3”的管理模式，即發(fā)現(xiàn)一個問題，就尋找一個問題的根本原因，制訂一套制度或流程，教育一群人避免類似的錯誤發(fā)生。對黃山市人民醫(yī)院各護理單元上報的護理不良事件起進行統(tǒng)計、分析，制訂整改措施，解決關(guān)鍵性問題。

1.4 觀指標察

①敏感指標項目：導管滑脫發(fā)生率=患者導管滑脫例數(shù)/同期導管留置總?cè)諗?shù)×100%，住院患者跌倒/墜床發(fā)生率=跌倒/墜床患者發(fā)生例數(shù)/住院患者總床日數(shù)×100%，給藥錯誤發(fā)生率=用藥錯誤發(fā)生例數(shù)/住院患者總例數(shù)×100%，住院患者壓瘡發(fā)生率（%）=壓瘡發(fā)生例數(shù)/住院患者總例數(shù)×100%。

②護理部質(zhì)控每季度檢查一次，每個科室抽查20例患者進行護理質(zhì)量的督查，比較連續(xù)三年（2018年、2019年及2020年）的護理質(zhì)量的情況，即優(yōu)質(zhì)護理、圍手術(shù)期、分級護理、重病護理及危重患者四評表合格分比較。

③比較連續(xù)三年（2018年、2019年及2020年）住院患者對護理工作的滿意度：由黃山市人民醫(yī)院社會醫(yī)學科每月在28個科室中隨機選取20例出院患者進行滿意度調(diào)查。滿意度調(diào)查表是黃山市人民醫(yī)院自制的問卷，其內(nèi)容包括10個方面，每個條目均設(shè)4個答案供選擇，分別為不滿意、一般、較滿意、滿意，滿分100分，得分越高，說明滿意度就越高。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 患者滿意度及護理不良事件發(fā)生情況比較

2019年、2020年與2018年相比，出院患者的滿意度有顯著提高，住院患者導管滑脫率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；給藥錯誤與住院患者跌倒/墜床的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 護理質(zhì)量重點指標比較

黃山市人民醫(yī)院28個臨床室2020年、2019年與2018年相比，優(yōu)質(zhì)護理、圍手術(shù)期、分級護理、重病護理及危重患者四評表合格分等均有不同程度的提高，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表2。

3 討論

專家研究指出，護理敏感性指標具有科學性及可信性，與護理質(zhì)量密切相關(guān)，也充分體現(xiàn)了護理的特點。護理敏感性指標的數(shù)據(jù)易于收集，是有效和可靠的。護理敏感性指標直接、客觀地反映一個醫(yī)院護理質(zhì)量高低的水平。每當敏感指標的數(shù)據(jù)發(fā)生變化時，管理者都會在第一時間監(jiān)測護理質(zhì)量。

設(shè)立護理質(zhì)量敏感指標應(yīng)用于臨床護理質(zhì)量管理，能體現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。護理管理者在工作思路上應(yīng)用品質(zhì)管理理論，從制訂完善的工作計劃到實施計劃，可以及時發(fā)現(xiàn)問題，及時有效地采取措施、糾正偏差，通過質(zhì)控小組成員針對產(chǎn)生偏差的原因，完善相關(guān)工作制度、流程、標準和規(guī)范。加強環(huán)節(jié)質(zhì)控，重點在“產(chǎn)生結(jié)果過程和原因”的環(huán)節(jié)，與終末質(zhì)控相結(jié)合，改變觀念、著眼提高護理質(zhì)量意識，不斷地組織學習、教育、考核等措施，按照三級護理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)把護理質(zhì)控前移。本研究結(jié)果顯示，采用敏感指標的管理后（2019年、2020年）的各項評分顯著高于應(yīng)用前（2018年），并逐年提高呈持續(xù)改進狀態(tài)。

設(shè)立護理質(zhì)量敏感指標來質(zhì)控護理質(zhì)量，不但能降低護理不良事件發(fā)生，而且能提高患者對服務(wù)的滿意度。國內(nèi)外專家均認為，在臨床護理質(zhì)量管理中應(yīng)用敏感指標能有效提高護理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，住院患者導管滑脫率明顯下降。在設(shè)立護理質(zhì)量敏感指標控制管理中，應(yīng)用品質(zhì)管理辦法，將患者墜床／跌倒的發(fā)生原因在柏拉圖分析，得知發(fā)生墜床／跌倒的大多數(shù)發(fā)生在夜間，推測主要原因是患者過高地估計自己的行動能力，未正確使用床欄和不熟悉醫(yī)院的環(huán)境，護士采取的措施達不到要求。本研究利用“護士沙龍”的形式，把發(fā)生的不良事件再現(xiàn)，讓參會的護士開展頭腦風暴和畫流程圖、柏拉圖等辦法，從排查缺陷入手，層層剖析，由點到面，從內(nèi)部到外部、由表至里地挖掘問題，分析發(fā)現(xiàn)存在的缺陷導致不良事件的發(fā)生。采用“1+3”安全管理模式的實施，能夠制訂規(guī)范的流程，經(jīng)過每次多方面分析后發(fā)現(xiàn)此類事件發(fā)生原因：一方面不是個人因素，而是制度和流程問題；另一方面是由護士本身引起，必須加強學習培訓與考核。管理制度與流程導致的問題，由管理人員討論并進行補充或修訂，真正避免類似事件的再次發(fā)生。護理部每月組織科護士長進行1次對住院病人滿意度調(diào)查，從表1的結(jié)果中可以看到滿意度逐年上升。

敏感性指標有助于護理管理人員及時發(fā)現(xiàn)影響質(zhì)量的關(guān)鍵問題并有效地改進。有研究者認為，在評價與考核護理質(zhì)量時，終末質(zhì)量的高低與過程質(zhì)量密切相關(guān)，取決于過程質(zhì)量。本次研究通過對護理重點環(huán)節(jié)及指標進行動態(tài)監(jiān)測，護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)清楚，討論采取有針對性的改進措施必要，這與李智英等專家研究的相一致。此外，采用信息化的管理，有利于護理敏感指標的管理。因此，建議通過信息平臺，對護理敏感指標進行管理，能降低護理風險的發(fā)生，節(jié)省管理用時。

綜上，護理質(zhì)量敏感指標是對護理質(zhì)量的數(shù)據(jù)化測定，是客觀評價臨床護理質(zhì)量及護理活動成效的科學工具。從各國的臨床實踐中，從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果的質(zhì)量控制來看，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是關(guān)鍵。采用專家評分法篩選護理質(zhì)量敏感指標，引用護理質(zhì)量敏感指標，重點控制過程指標，明顯提高護理質(zhì)量。