五積散的臨床應(yīng)用與認(rèn)識

張培璟，曹紅霞

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350000；2.廈門市中醫(yī)院，福建廈門 361000）

五積散，最早出自于《仙授理傷續(xù)斷秘方》，但關(guān)于此方的運(yùn)用上，在《太平惠民和劑局方》中有更為詳盡的記載。本方由白芷、枳殼、麻黃、蒼術(shù)、干姜、桔梗、厚樸、甘草、茯苓、當(dāng)歸、肉桂、川芎、芍藥、半夏、陳皮一共15味藥組成。其功效為散寒祛濕，理氣活血，化痰消積，主治外感風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷證。臨床上常見應(yīng)用范圍包括飲食不節(jié)，積食嘔惡，脾胃寒凝，脘腹脹痛[1]；或外感風(fēng)寒，體表疼痛，腰背拘急；及婦人小腹疼痛，血氣郁滯，閉經(jīng)不通，月經(jīng)不調(diào)等。清·喻昌《醫(yī)門法律》曾提及：“按此一方，能治多病，粗工咸樂用之。”便是由于此方病機(jī)涉及寒、濕、氣、血、痰等多個環(huán)節(jié)，在臨床上應(yīng)用范圍甚廣[2]。關(guān)于此方配伍，方中麻黃辛溫解表，肉桂、干姜溫中散寒，共除內(nèi)外之寒；厚樸、蒼術(shù)燥濕除滿，陳皮、半夏化痰行氣，白芍、甘草緩急止痛；當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，且川芎為風(fēng)藥，與白芷合用，入血分驅(qū)里邪于表外，枳殼、桔梗利胸膈而除滿悶；茯苓利水滲濕。諸藥共成表里雙解，氣血同治，痰濕（食）并消之劑。

在目前現(xiàn)代醫(yī)家對于五積散病機(jī)闡述基礎(chǔ)上，曹紅霞主任結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為，五積散應(yīng)用關(guān)鍵在于如何正確認(rèn)識寒、濕、氣、血、痰在人體致病中的特點，在日常辯證中，凡是舌苔白厚而膩，水滑，脈浮弦，或沉滑澀，體格較為壯實者，皆在五積散治療考慮的范圍中，而若患者熱重于濕，壯熱煩渴，舌苔黃膩，則不宜使用。本文特整理經(jīng)典醫(yī)案，與同道共同學(xué)習(xí)。

1 痛經(jīng)

患者，女，39 歲，2020 年8 月初診，主訴：反復(fù)痛經(jīng)1年余。現(xiàn)病史：反復(fù)痛經(jīng)，天氣變冷時加重，月經(jīng)周期不規(guī)律，常常推遲，推遲時間7～14d 不等，月經(jīng)量少，色暗，有血塊，白帶量多，質(zhì)稠，色白濁。平素性情較為抑郁，偶有胸肋脹痛，乳脹，寐差，納一般，大便日解2～3 次，多不成形，小便調(diào)。舌脈：舌質(zhì)晦暗，舌苔白膩，舌底淤，脈沉細(xì)弦。證型：寒凝淤滯，痰濕夾郁；治療：溫中祛瘀，化痰疏肝。方藥：麻黃6g，肉桂3g，干姜8g，炙甘草6g，白芷8g，當(dāng)歸16g，川芎12g，蒼術(shù)12g，厚樸10g，茯苓15g，姜半夏12g，陳皮10g，枳殼6g，桔梗6g，香附10g，郁金15g，7 劑。二診：患者訴藥后痛經(jīng)程度明顯好轉(zhuǎn)，血塊較前減少，白帶量減少，寐差，胸脹皆有好轉(zhuǎn)，大便已有成形。守方繼續(xù)服7劑。三診后患者未訴再有痛經(jīng)、月經(jīng)色暗、血塊、白帶異常等上述問題，情志方面較前改善，二便調(diào)。囑其再服3劑以鞏固療效。

按：《素問· 調(diào)經(jīng)論》曰:“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之[3]。”蓋因痛經(jīng)者，多因寒性凝滯收引，使血脈收縮絀急，氣血滯澀不暢。然寒邪客于五臟日久，陰陽之氣無法順接，則易滯于太陽少陽之經(jīng)，氣機(jī)于內(nèi)失于疏泄，于外則不通達(dá)，氣血痹阻，皮膚腠理失養(yǎng)，外邪則傷積于表。方藥中的藥物配伍不僅主張溫經(jīng)散寒，活血祛瘀，更有疏散透達(dá)，使風(fēng)寒之邪解表而祛之意[4]。

2 痤瘡

患者，女，26 歲，2020 年11 月初診，主訴：反復(fù)面部痤瘡2年余。現(xiàn)病史：反復(fù)面部痤瘡，以下頜，口周為主，色淡紅，伴瘙癢，壓痛。平素口淡，無干苦，惡風(fēng)，脾氣尚可，汗出一般，納可寐安，大便日解1次，偏稀，小便調(diào)。月經(jīng)史：平素月經(jīng)周期正常，量中，色淡紅，少許血塊，無明顯腰酸痛經(jīng)表現(xiàn)，白帶正常。舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌苔白滑，舌邊齒痕，脈沉細(xì)緩。證型：脾虛濕盛，太陽表虛；治療：健脾化濕，解表透邪。方藥：麻黃6g，肉桂5g，干姜5g，炙甘草6g，白芷12g，當(dāng)歸10g，川芎8g，蒼術(shù)16g，厚樸10g，茯苓15g，姜半夏6g，陳皮6g，枳殼6g，桔梗6g，皂角刺30g 7劑。二診：患者訴藥后面部痤瘡新發(fā)較前減少，陳舊性痤瘡印痕減淡，大便已有成形。守方繼續(xù)服7 劑。三診后患者訴下頜，口周痤瘡許久未見新發(fā)，惡風(fēng)癥狀較前改善，口淡、大便稀的基本消失。

按：現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，痤瘡乃因肺經(jīng)風(fēng)熱，熏蒸肌膚，或脾胃蘊(yùn)熱，熱盛而起[5]。然曹紅霞主任結(jié)合臨床多年實踐經(jīng)驗和時代特點，認(rèn)為現(xiàn)代痤瘡多數(shù)病因在寒，熱只是表象。蓋因久嗜寒涼者，脾陽受損，內(nèi)寒則溫煦失司，五行相生，脾土為母，肺金為子，脾寒則肺實，肺實則氣機(jī)出入失和，營衛(wèi)失固。《外科啟玄》提及痤瘡曰：“肺氣不清，受風(fēng)而生”，乃風(fēng)邪郁滯于表，上熏蒸于頭面，發(fā)為痤瘡[6]。臨床痤瘡者，脈洪大者少，浮弱者反多，不可見熱治熱[7]，不辨虛實真假，妄自重投苦寒之藥[8]。本方加減后以寒為本，風(fēng)為標(biāo)，取其干姜、肉桂溫中散寒，顧護(hù)脾陽，麻黃、白芷祛風(fēng)解表，桔梗宣肺，共入肺經(jīng)開腠理，驅(qū)邪氣，再合用茯苓、陳皮、蒼術(shù)等藥利濕濁，脾土喜燥惡濕，脾土健，則肺氣得宣，氣機(jī)得暢，當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，并重用皂角刺透邪去瘡，各藥合用，使脾陽得復(fù)，表邪得去，證藥相符，故取效如桴應(yīng)鼓。

3 多囊卵巢綜合征

患者，女，32 歲，2021 年1 月初診，主訴：月經(jīng)失調(diào)半年余。現(xiàn)病史：患者月經(jīng)紊亂半年余，量多，色暗，周期10 到28 天不等，無明顯腰酸痛經(jīng)，白帶多而稠。平素患者體胖，口淡惡風(fēng)，下肢晨起浮腫嚴(yán)重，冬天四肢易冰涼，納可寐安，大便日解1-2 次，質(zhì)稀，小便調(diào)。舌脈：舌淡胖，苔薄白滑，舌邊齒痕，脈細(xì)弦。證型：脾虛濕盛，帶脈失約。治療：健脾化濕，調(diào)經(jīng)止帶。方藥：麻黃6g，肉桂6g，干姜8g，炙甘草6g，白芷8g，當(dāng)歸10g，川芎8g，蒼術(shù)12g，厚樸10g，茯苓20g，姜半夏6g，陳皮10g，枳殼6g，桔梗6g 14 劑。二診：患者訴藥后晨起下肢浮腫現(xiàn)象消失，白帶量較前減少，大便成形，次數(shù)恢復(fù)正常。予守方繼續(xù)服14劑。三診后患者訴體重較前減輕，服藥期間月經(jīng)周期較為正常，未再見一月多發(fā)，量色可。

按：多囊卵巢綜合征常見類型很多，這個患者便屬于典型的脾虛濕盛型[11]。此類證型的患者多虛多寒，陽氣不足，脾虛無力運(yùn)化濕邪，久之濕邪阻塞沖任，以致胞宮藏瀉失職，月經(jīng)紊亂。濕邪盛者，同時可見體胖，下肢浮腫，白帶量多而稠。故多囊卵巢綜合征不是單一的病證，而是多種病邪積聚，形成虛實夾雜的復(fù)雜病證[12]。本方五積散中重用肉桂，干姜溫補(bǔ)脾陽，蒼術(shù)，厚樸，茯苓，陳皮等利濕祛濁，且麻黃、白芷、桔梗等藥合用有利水消腫、祛風(fēng)止帶之意，加以當(dāng)歸、川芎活血調(diào)經(jīng)，本方虛實同治，標(biāo)本兼顧，縱觀全方，寒，濕，血一并除之，而無冗雜之嫌[13]。

4 小結(jié)

五積散原為溫里劑，主治外感風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷證[9]，但隨著后世醫(yī)家不斷發(fā)展與革新，結(jié)合新時代病人的病機(jī)特點，現(xiàn)在正被廣泛運(yùn)用于多系統(tǒng)的疾病。在內(nèi)科中除了大家都知道的慢性胃炎，腹瀉，胃下垂，胃食管反流等，還可以應(yīng)用在皮膚科的痤瘡，過敏性皮炎，濕疹，毛囊炎，蕁麻疹等；在婦科中可以治療多囊[10]，痛經(jīng)，白帶異常，月經(jīng)量多，月經(jīng)紊亂等婦人雜病。五積散的應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)教材書中所示的病種，掌握其靈活變通的關(guān)鍵在于如何認(rèn)識疾病的病機(jī)特點。曹紅霞主任深刻體會到，在臨床上有些疾病，只要脈證相符，便可使用此方，并非滿足寒、濕、氣、血、痰五積才能使用。且隨著現(xiàn)代社會節(jié)奏較快，競爭壓力較大，多數(shù)病人往往夾雜著肝郁，脾氣急的表現(xiàn)，當(dāng)代臨床大可在五積的基礎(chǔ)上合用四逆散或逍遙散等[11]，對夾雜肝郁表現(xiàn)的病人進(jìn)行治療。靈活使用五積散，根本在于如何掌握疾病發(fā)展的規(guī)律，這樣才能不死搬硬套，才能面對不同的病人病情，有效地辨證論治。