基于TeamSTEPPS理論的團隊培訓模式在規范化培訓護士團隊協作能力培養中的應用效果

梁政波，付 鵲，賴 萍，張 婧

臨床教學方法改革已經成為當前醫學教育改革工作的重點，一些教學新模式、新方法被積極探索及使用，比如以問題為基礎的教學模式(PBL)、案例教學法(CBL)、團隊教學模式(TBL)、模擬教學法等[1]。但文獻回顧發現，對于醫學生臨床團隊技能培訓的教學方法和實踐體系目前仍舊是空白的[2]。而隨著醫療模式的快速轉變，多學科團隊協作(multiple disciplinary team,MDT)將會是未來醫療能力、醫療安全及效率的前提保障[3-4]，這對臨床醫療團隊的協作能力提出了極高要求，同時也對優質高效的團隊能力培訓方法提出了迫切需求。提高醫療質量和病人安全團隊策略和工具包(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety,TeamSTEPPS)是由美國國防部和美國醫療衛生治療研究中心(Agency of Health Research and Quality,AHRQ)針對培養團隊成員之間的溝通和協助技巧而設計的，用于改善醫療服務中的團隊表現和協作能力，提高醫療質量、醫療安全和效率[5-6]。目前基于TeamSTEPPS理論的研究多聚焦在醫療不良事件分析、專科醫療團隊建設和病人圍術期的安全管理中，且都取得了一定的效果[7-9]。醫務工作者的團隊意識和團隊協作能力是未來醫療學科融合的基礎，特別是初入臨床的規范化培訓(簡稱規培)護士，更是需要團隊協作能力的科學培養[10]。我院于2020年8月起將其應用于規培護士團隊協作能力培養中，收到較好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用歷史對照試驗設計，選取某三級甲等醫院規培護士作為研究對象。納入標準：與醫院正式簽訂護士規培協議的護生。排除標準：有1年以上臨床工作經驗者；不愿意參與研究者。剔除標準：因個人原因無法繼續參加培訓者。最終納入研究對象72人，其中男生17人，女生55人，年齡(22.00±2.12)歲。

1.2 方法 2020年8月—2020年12月實施常規培訓；2021年3月—2021年7月在常規培訓的基礎上增加基于TeamSTEPPS理論的團隊培訓方法。

1.2.1 常規培訓方法 以護理部制訂的全年培訓計劃為框架，進行集體基礎理論、實踐技能的培訓和考核，主要內容包括常見疾病的基礎知識、護理常規、核心制度、突發事件的處理等；在此基礎上由規培學員所在專科進行專科理論與實踐技能的培訓和考核。集體培訓時間為每月的第1周星期五進行；專科培訓由所在專科自行安排，每個月1次。

1.2.2 基于TeamSTEPPS理論的團隊培訓方法

1.2.2.1 明確團隊培訓要點 TeamSTEPPS是一個醫療質量安全管理培訓工具包，研究者在前期研究和文獻復習基礎上，對該理論進行分析認為：團隊協作能力應建立在團隊成員知識、表現、態度三大基礎上，而團隊培訓模式的成功主要依賴團隊成員的4項技能掌握情況，包括領導力、溝通、監控、協助，其中每項技能的培訓均在該理論的基礎上提出相應的培訓策略。詳見表1。

表1 基于TeamSTEPPS理論的團隊培訓策略

1.2.2.2 構建團隊培訓架構 該項目由1名總負責人擔任組長，3名教學秘書組織和執行計劃，以TeamSTEPPS團隊培訓策略為基礎，組織設計課程、分配工作任務、監控培訓過程和質量控制；授課時間為每月最后1周的星期五下午，授課時長約為2 h，培訓具體方式詳見表1。

1.2.2.3 實施團隊培訓方法 ①領導力。在團隊協作中扮演領導角色；要求學員模擬團隊活動負責人角色，自設團隊活動情景，模擬建立病區常規護理活動，如入院病人評估；病人心理健康狀況評估；血液、體液樣本采集；交叉感染防控等。建立對應的標準流程清單，負責解釋各團隊成員所履行職責及方法，對病區工作流程進行規范。基于病區實際工作量和團隊成員能力，合理進行任務分配，及時接受團員反饋，調動團隊成員積極性，以團隊的力量解決實際工作中的問題。以此強化學員對于團隊領導角色的切實感受，培養其團隊中的領導力，提升對于團隊的理解。②溝通。使用高效的溝通模型，確保團隊成員之間信息交換的準確和快捷，要求學員模擬實際護理工作，在溝通過程中均使用I-SBAR(I,situation,background,assessment,recommendation,I-SBAR)標準溝通模式進行團隊成員之間的溝通。即告知溝通對象我(I)是誰，我擔任什么工作；交接的病人/工作現況(situation,S)是什么？然后簡要描述這種“現況”出現的背景(background,B)是什么？再根據“現況”和“背景”結合自身的知識、對該種狀況的態度對其進行合理評估(assessment,A)；最后給出適當的、可實施的建議(recommendation,R)。以確保信息可以更高效、更全面地進行傳遞[11]。③監控。通過模擬實際場景進行培訓，如靜脈輸液操作；在學員進行實踐操作時由其余團隊成員進行監控，發現操作者實施標準操作允許范圍之外的情況，則由團隊成員及時以恰當的方式提出。發現壓脈帶漏氣的情況，團隊成員及時以語言告知壓脈帶綁扎的位置可以稍作調整；發現漏排氣時可以提醒茂菲滴管液面低了。通過監控能力的培訓培養護士的敏銳觀察力和恰當應變的能力，在團隊作業中成員之間相互監督，彼此關注工作質量，評估是否有新事件發生；通過團隊合作在特定的情境下對可能的事故風險進行預警，鼓勵不良事件的上報，降低護理不良事件的發生。④協助。鼓勵學員在熟悉并了解團隊成員工作內容和進度的基礎上，依照標準制度流程進行判斷，發現超過標準范圍外的情景時，中肯地提出團隊成員的缺陷，幫助團隊成員及時改正錯誤。當團隊成員之間意見有分歧時，則采用DESC模式進行沖突解決[12]，即：事件雙方對問題進行詳細描述(describe the specific situation,D)，并依據這些問題明確表達自己的擔憂(express your concerns about the action,E)，在此基礎上提出不同的建議(suggest other alternatives,S)，預計可能會出現的結果(consequences should be stated，C)，以病人安全為基礎，進行恰當的建議，開誠布公地討論，如果協商無果則報請領導進行裁定。

1.3 評價指標

1.3.1 采用自制團隊協作能力評價量表進行效果評價 該量表包括團隊凝聚力、團隊學習力、團隊協調性、團隊職業素養、團隊績效、溝通能力、團隊氛圍7個維度，共26個條目，采用Likert 5級評分法，每個條目得分為1～5分，分數越高表明團隊協作能力越突出，該量表的Cronbach′s α系數為0.85，各維度內部一致性為0.62～0.89。

1.3.2 中文版臨床護理不良事件上報態度量表 護理不良事件上報態度量表(the Reporting of Clinical Adverse Events Scale,RoCAES)包括上報的標準、上報環境、上報影響、上報目的4個維度、25個條目，是2015年由周越等[13]漢化，采用Likert 4級評分法，非常同意、同意、不同意、非常不同意依次計1分、2分、3分、4分。得分越高表明不良事件上報意愿越低。該量表的Cronbach′s α系數為0.966。

2 結果

表2 基于TeamSTEPPS理論的團隊培訓模式培訓前后規培護士團隊協作能力得分比較 單位：分

表3 基于TeamSTEPPS理論的團隊培訓模式培訓前后規培護士不良事件上報態度得分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于TeamSTEPPS理論的團隊培訓模式提高了規培護士團隊協作能力 TeamSTEPPS理論模型認為，知識、表現、態度是優秀團隊合作的三大支柱，而領導力、有效溝通、監督、互助協作是建立在三大支柱之上，有效增強團隊合作力的4項重要技能[6,14]。本研究對規培護士進行該4項技能的培訓后發現：規培護士的團隊協作能力得分明顯高于培訓前，主要表現在團隊凝聚力、團隊學習能力、團隊協調性、團隊績效及團隊氛圍5個維度上，表明基于TeamSTEPPS理論的團隊培訓模式可有效提高規培護士團隊協作能力。

3.2 基于TeamSTEPPS理論的團隊培訓模式可以改善規培護士的不良事件上報態度 在醫學快速發展，醫學專業之間的協作需求增多的背景下，傳統醫學教育與培訓更強調個人知識水平與應用能力[15]，導致不同專業背景間很難進行有效溝通與協同合作，而規培護士作為臨床的新進人員，在溝通協調能力上更是不足[16]，在實際工作中存在溝通不暢、協同低效等困境，在突發事件的應急處理中面臨著巨大風險，醫療安全隱患較為突出，急需進行團隊協調培訓，以提升醫療安全管理效力。TeamSTEPPS理論模型目前已經廣泛應用于以最小風險系數前瞻性地識別系統性問題中有關病人安全和質量問題方面，如高風險的緊急情況處置、手術室、危急重癥等快速反應小組的培訓上[17-18]。該理論模型可以提高團隊的溝通能力、增加成員信心、進而影響團隊合作的效果，目前已發展成為醫療團隊合作培訓的國家標準[19]，在對規培護士團隊協作能力培養中，該理論有較強的適應性。

3.3 本研究可能存在的問題 TeamSTEPPS雖然是經過實踐檢驗的適應醫療團隊培訓的理論模型[20]，但團隊協作是一個長期磨合、熟練與改進的過程，本研究雖已經過周密的實驗設計，符合醫學研究標準，但歷時較短，可能無法反映長期效果。TeamSTEPPS理論模型中的監督環節需要明確指出團隊成員可能的錯誤或過失，在實施監督機制、鼓勵建言的同時，應采用靈活的溝通技巧，避免出現沖突情況，影響團隊和諧。本研究在實踐過程中，缺少客觀協同能力評價指標的納入，暫時無法客觀、具體地反映實際團隊能力提升的效果。