2例體外膜肺氧合輔助下心肺移植病人圍術期護理

鄭 晨，余文靜，談 維，呂錫蓉

自1968年世界首例心肺移植(heart and lung transplant,HLT)實施以來，HLT經歷了曲折的發展，目前HLT已成為治療終末期心肺疾病的有效方法[1]。

尤其是對心肺功能衰竭且預期生存時間小于2年的病人，心肺聯合移植手術是首選治療方案。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是以體外循環系統為基本設備的輔助治療手段[2]，是體外循環技術范圍的擴大和延伸。ECMO是將靜脈血從體內引流到體外，經膜式氧合器氧合后再用血泵將血液灌入體內，主要用于心臟功能衰竭和呼吸功能衰竭的短期支持，使心臟和肺臟得到充分休息，有效地改善全身循環灌注和低氧血癥。ECMO支持下的遠程轉運是重癥轉運技術的高級形態，針對常規技術條件下無法轉運的心肺功能衰竭重癥病人，ECMO轉運技術可保障轉運途中生命體征穩定，使病人能夠獲得寶貴的救治機會[3-5]。目前，ECMO技術已成為終末期心肺衰竭病人床邊生命支持的重要手段，可有效延長終末期心肺衰竭病人的生命，為其等待HLT手術爭取時間。2019年7月、2020年12月，我院成功實施2例ECMO輔助支持下HLT手術，現將圍術期護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 病人Ⅰ，男，35歲，因“胸悶氣短4月余，加重3月余”入院，入院時指端、口唇等呈發紺狀，杵狀指，吸氧后指尖氧飽和度為73%～80%,頸靜脈怒張，心前區可聞及4～6級收縮期雜音，入院檢查顯示竇性心動過速、先天性心臟病、巨大室間隔缺損、肺動脈高壓。入院診斷：先天性心臟病伴Ebstein′s畸形，又稱三尖瓣下移畸形，全心衰竭，心功能Ⅳ級。入院第35天行動脈-靜脈ECMO植入術，維持心肺功能。入院第41天ECMO輔助第6天行心肺聯合移植術,術后第3天撤除ECMO并在移植監護室繼續治療。

病人Ⅱ，男，41歲，因“活動性哮喘4年余，加重9個月”入院，入院檢查示：肺動脈收縮壓68mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),肺動脈瓣區可聞及收縮期3～6級雜音，肺功能彌散量40%。入院診斷：特發性肺動脈高壓，心功能Ⅲ級。入院第39天，行動脈-靜脈ECMO植入術。入院第52天，ECMO輔助第13天行HLT手術，術后第9天撤除ECMO并在移植監護室繼續治療。

1.2 手術方法 建立體外循環后夾閉ECMO管道。沿主動脈根部、肺動脈根部及房室溝切除病心，修剪左房剩余組織，保留左房后壁及部分心包。打開縱隔胸膜，使用超聲刀沿下肺韌帶向上游離出左主支氣管，于隆突上2個氣管環處離斷氣管，移除病人心、肺，仔細檢查并止血。同法切除右肺。修剪氣管和主動脈至適宜長度,去掉多余組織[6]。修剪供體心肺并標注吻合方向，4-0 pds縫線連續吻合氣管、3-0 Prolene縫線縫合氣管膜部。修剪主動脈斷端，4-0 Prolene縫線連續吻合主動脈，完畢即可開放主動脈。5-0 Prolene縫線連續吻合下腔靜脈，6-0 Prolene縫線連續吻合上腔靜脈，心臟復溫后，逐漸撤離體外循環。直視下檢查各吻合口無漏血，纖維支氣管鏡下再次檢查氣管吻合口無漏血后，中和肝素，止血。綜合考慮2例病人病情較重，手術創傷過大，決定繼續使用ECMO，以減輕機體循環負擔。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 人員準備

2.1.1.1 護理小組 ①成員組成與條件：負責人1人，由手術樓層護士長擔任；成員4人，包括器械護士2人，巡回護士2人。器械護士要求5年以上工作經歷，近2年參與配合移植手術超過100臺；巡回護士要求10年以上工作經歷，近2年參與移植手術超過100臺。②小組成員培訓：組織術前病例討論，熟悉病人的病情，對手術過程，護理要點進行討論、分析，制定護理評價計劃表[7]。根據評價表評估術中術后護理問題，包括受者一般情況、供體器官情況、術中情況、病人手術室-重癥監護室(ICU)轉運流程，責任護士和手術室護士培訓交接程序、護理評估內容以及表格填寫。③小組工作流程：病人手術日期確定后由病人所在ICU責任醫生通知手術護士,在術前訪視環節前面評估病人情況，確定護理問題，將病人情況通報小組成員,就議題展開討論,制訂手術護理計劃。④小組工作標準：要求訪視評估真實客觀、交接程序規范、內容完整準確、討論及時,專人負責,有記錄。負責人追蹤調查滿意度,要求滿意度在98%以上。

2.1.1.2 ECMO轉運小組 為保證病人轉運途中安全及應對突發事件，成立了ECMO轉運小組。成員構成和分工：灌注師3人，2人站于床尾，負責病人下肢的固定，轉運途中ECMO儀器及各參數變化，保證ECMO血流量；1人負責ECMO管道的固定與保護，避免出現管道打折受壓等情況；臨床醫生2人，站于病人兩側，固定病人腰部和臀部，主要負責轉運途中病情變化的應對；麻醉醫生1人，站于病人頭側，主要負責人工氣管的通氣及麻醉搶救藥的泵入情況；手術室護士1人，與ICU護士病情交接和護理討論，站于輸液一側，保證管道通暢，嚴密觀察病人生命體征，配合醫生用藥及病人情況的交接班[8]。

2.1.2 物品準備 HLT涉及環節較多，手術物品準備涉及供體獲取、供體器官修整、移植于受體3部分。①供心、供肺獲取物品：胸骨鋸、胸撐、吸引器、無損傷剪、無損傷鑷、一次性無菌治療巾、無菌器官袋、無菌生理鹽水冰泥、HLT專用冰桶、器官移植轉運箱，另備不同型號的殘端閉合器和直線切縫器數把。藥品類包括：肝素、冷停搏液、冷心肌保護液。②修心肺器械及物品：精細針持、動脈鑷、血管剪、導管鉗、5-0 Prolene縫線、冰水冰屑、無菌器官袋。③HLT手術器械及物品：開胸器械和顯微器械。開胸器械包括肺葉鉗、阻肺鉗、拉攏器、大胸撐2個；顯微器械包括精細剪、鑷，用于病人吻合口的精細修剪。須備適合深部操作的加長針持，加長動脈鑷，各型號導管鉗，無損傷沙氏鉗等，用于術中血管的阻斷。另須準備足量無菌冰水，循環開放前保證供體處于低溫環境。

2.1.3 供體準備 心肺冷缺血時間通常不超過4～6 h，良好的心肺保護是HLT手術成功的基本條件，低溫晶體液灌注法最常用[9]。供體器官的轉運以低溫晶體灌注保護液和冷保存為基礎。準備開胸器械和適量冰鹽水，判斷供體心肺無異常后自主動脈根部注入心肌保護液，肺動脈注入肺保護液，冰鹽水持續沖洗心臟表面和肺表面降溫，以保護心肺。離斷氣管及血管組織，將供體心肺裝入3層無菌袋，最內層為0 ℃組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液(HTK液)，第2層袋內裝有冰屑，最外層為冰塊，密閉封存后放于器官轉運箱內，保證器官的低溫保存，縮短運送時間，提高移植手術成功率。該2例病人接受的心肺冷缺血時間分別為250 min和305 min。

2.1.4 病人及家屬心理護理 HLT是治療終末期心肺衰竭的重要方法，病人及家屬對HLT手術抱有很大的期望，同時存在較大的心理壓力。終末期心肺衰竭病人通常呼吸困難癥狀重，心理負擔重，情緒低落，甚至可能出現抑郁并絕望。移植組巡回護士術前1 d訪視，向病人及家屬核實信息，對病人及家屬的心理狀態進行評估，介紹國內外HLT存活的現狀、積極耐心答疑解惑緩解病人及家屬緊張等不良情緒，取得病人及家屬配合理解。針對手術病人實施心理護理干預，不僅可以有效緩解其焦慮等不良情緒，改善心理狀況，還能減輕病人疼痛，有利于提高護理滿意度[10]。

2.2 術中配合

2.2.1 器械護士配合 根據術前制訂的手術計劃，備齊手術用物后提前30 min洗手上臺，嚴格執行清點制度和無菌操作，臺上備無菌水溫計，密切關注器官保存液溫度，及時添加冰屑。準備縫線，主動配合手術操作，手術開始逐漸降溫，當鼻咽溫度降至31～32 ℃時可進行阻斷，切除受體心肺后移植供體心肺時，冰屑保護心肌；主動脈吻合后開始慢慢升溫，根據心臟復跳情況，將鼻咽溫度升至36.8～37.0 ℃；根據術中升降溫的時間節點，適時準備冰、溫鹽水保護臟器。由于心臟外科手術需要在體外循環下實施，手術時間越短，對病人術后恢復越有益。移植手術術中使用的物品較多，需要根據不同部位、血管大小采用不同的縫針，縫線的材質、型號、種類繁多，縫針規格也各不相同，因此器械護士不但要熟練配合醫生完成術中操作，還要多次核對手術所用器械、紗布、紗墊、縫針等的數量，這就對心胸外科專科器械護士提出了更高的要求[11]。

2.2.2 巡回護士的術中護理和整體調控

2.2.2.1 實時追蹤供體路線 縮短供體器官冷缺血時間對提高移植手術成功率至關重要。因此，供體器官獲取、保護和轉運等每個環節必須做到系統規劃、爭分奪秒及準確無誤[12]。實時關注供體的轉運位置，及時與供體獲取人員聯系，在供體到達手術室前做好受體病人的手術準備工作。并提前準備供心、供肺修剪器械，縮短中間環節所耗費的時間，各環節無縫連接。

2.2.2.2 心肺用藥管理 ①保護胃黏膜：病人麻醉前使用100 mL生理鹽水加入奧美拉唑40 mg靜脈輸注保護胃黏膜；②預防感染：術前30 min及術中每隔4 h經中心靜脈通道推注生理鹽水20 mL+舒普深2 g預防感染；③抗排斥治療：切皮前體外循環預充中加入500 mg甲強龍，術中40 mL生理鹽水+20 mg舒萊泵入(約160 mL/h)；主動脈開放前40 mL生理鹽水+500 mg甲強龍泵入，以120 mL/h的速度在供心入心腔后開始用藥。④肝素化：因病人處于ECMO支持狀態，須配合體外循環師計量給予全身肝素化，以及適量魚精蛋白中和。⑤心肌損傷的預防：為了減輕心肺缺血再灌注損傷,保護心肌，麻醉后手術開始前和停止體外循環后分別推注精氨酸5 g。 手術中開放腔靜脈后觀察肺動脈壓力情況,用前列腺素E1(凱時)60 U加入生理鹽水20 mL經肺動脈泵入以降低肺動脈壓力[13]。

2.2.2.3 維持出入量的平衡 術中維持液體出入和電解質平衡，對術后的快速康復尤為重要。尤其是停止體外循環后準確記錄出入量是關鍵,移植后早期容易即刻出現肺水腫。在體外循環過程的前中后 3個不同階段應仔細觀察尿色、尿量、pH 值并記錄,準確統計術中出入量。手術中嚴格控制晶體入量,體外循環機器預充液和輸入靜脈的液體以膠體為主。2例病人主要采用紅細胞血液、血漿、白蛋白和代血漿膠體(勃脈力),并在輸血時加上白細胞過濾器。

2.2.2.4 感染的預防 器官移植手術對無菌要求高，安排在百級層流手術間。嚴格管理室內人員數量，減少人員流動。術前0.5～2.0 h內給抗生素預防感染。手術時間>3 h或失血量>1 500 mL，術中給予第2劑[14]。2例病人術前均給予生理鹽水20 mL+舒普深2 g預防感染，因手術時長超過3 h，故術中追加1次抗生素。供心、供肺修剪完成后用大量冰生理鹽水沖洗。

2.3 ECMO專項護理

2.3.1 轉運途中的監測 2例病人ECMO均使用右股動靜脈轉流，為避免穿刺處牽拉及車速變化不穩定，使用縫線妥善固定管道，皮膚貼膜貼緊管道，2 min檢查1次管道的固定情況和外露刻度，防止管道脫落。

2.3.2 術中ECMO管道的護理 術前用1%活力碘消毒ECMO插管的外露端，手術鋪巾暴露手術野的同時，準確暴露ECMO插管部位，使用無菌治療巾覆蓋，保證插管位置的相對無菌，避免術中因手術操作誤拔插管。

2.3.3 ECMO管道的更換 術中更換ECMO插管轉流時管道鉗夾閉原ECMO插管端，分流端連接術中插管，保證連接時臺面的清潔整齊，避免利器劃破管道壁或異物殘留。若連接管管道過長，須縫扎或鉗夾固定于手術單，妥善安置。

2.3.4 ECMO的交接與記錄 將病人情況詳細交于ICU護士，雙人核對床旁交接，重點交班各管道通路、術中術后用藥、切口皮膚和ECMO插管皮膚的護理，讓接收科室盡快掌握病情及用藥等。

3 小結

供體器官短缺是制約器官移植發展的瓶頸。許多心肺功能衰竭病人等待供體前，需依靠生命支持技術來橋接過渡。HLT手術技術難度大，依靠生命支持下的HLT手術更稀少，本中心成功實施兩例ECMO輔助下HLT手術，效果滿意。針對此類病人和手術，詳細、周密的術前討論和準備，流暢的術中配合、精確的用藥管理及ECMO護理，感染的預防以及出入量平衡的管理，是圍術期護理的重點[15]。專業、安全、高效的護理配合也是手術成功的保障之一，建立危重癥病人多器官移植規范、精細化護理流程還需更多經驗總結。