神經肌肉電刺激聯合舌壓抗阻反饋訓練對老年腦梗死后吞咽障礙病人的影響

王偉花，李 寧，李 廣

吞咽障礙是腦梗死病人常見的并發癥，指在吞咽過程中食物通過咽-食管遇到阻礙，通過不順暢或不能通過[1]。病人臨床表現為構音困難、吞咽困難，嚴重者可出現營養不良、吸入性肺炎等，嚴重影響病人生存質量[2]。臨床針對老年腦梗死后吞咽障礙病人多采用常規吞咽功能訓練，通過對吞咽相關肌群的訓練改善吞咽功能，但老年人配合度欠佳，訓練效果往往不盡人意，臨床亟需改進治療方案。舌壓抗阻反饋訓練能夠利用生物反饋訓練系統，將舌肌抗阻壓力值顯示在屏幕上指導病人主動完成訓練，使訓練強度最大化[3]。神經肌肉電刺激(NMES)是一種非侵入性治療方案，能夠利用電流刺激改善病人咽喉部肌肉興奮性，防止肌肉出現失用性萎縮，幫助病人重建吞咽反射[4]。既往針對NMES、舌壓抗阻反饋訓練的報道多為單獨應用，鮮有聯合應用的報道。鑒于此，本研究給予高齡腦卒中后吞咽障礙病人舌壓抗阻反饋訓練聯合NMES，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年5月—2021年5月我院收治的149例老年腦梗死后吞咽障礙病人作為研究對象。納入標準：符合腦梗死診斷標準[5]；經吞咽造影檢查確診吞咽功能障礙；病程>2周；病人或家屬簽署知情同意書。排除標準：合并意識障礙、智力障礙病人；合并其他影響吞咽功能的疾病病人；合并惡性腫瘤病人。采用隨機數字表法將病人分為觀察組75例、對照組74例。觀察組：男40例，女35例；年齡62～78(70.24±5.12)歲；吞咽障礙程度輕度21例，中度38例，重度16例。對照組：男42例，女32例；年齡61～78(70.61±5.68)歲；吞咽障礙程度輕度22例，中度35例，重度17例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，批準號：20190409。

1.2 干預方法 對照組給予常規吞咽功能訓練及舌壓抗阻反饋訓練，并對咳嗆病人實施留置胃管營養支持。①吞咽訓練。吞咽反射訓練：采用食指指腹按摩下顎下方至甲狀軟骨皮膚，刺激舌、下顎運動，每天2次，每次10 min；舌運動訓練：引導病人向前伸展、蜷縮舌頭，若病人伸展不全，可采用紗布包裹舌頭并輔助拉伸，每天2次，每次10 min；吸吮訓練：指導病人采用習慣做吸吮動作，每天2次，每次10 min。②舌壓抗阻反饋訓練。采用愛荷華口腔行為儀舌壓抗阻訓練系統，指導病人將舌泡放置于舌上，使病人盡力用舌頭壓充滿氣的舌泡，檢測舌肌的最大壓力值，以檢測壓力的最大值的50%作為初始訓練量，完成一個動作休息10～15 s，5個動作為1組，每天5～8組。

觀察組在對照組基礎上增加NMES：采用吞咽障礙治療儀、雙通道4電極，在舌骨上方、甲狀腺切跡下方的兩側分別放入4個電極，電流強度根據病人耐受度進行調節，每次30 min，每周6次。兩組病人均訓練4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能 于干預前1 d、干預4周末對兩組病人進行吞咽造影檢查，記錄口腔運送時間、吞咽反應時間、咽運送時間、喉關閉時間。

1.3.2 舌喉復合體移動度 于干預前1 d、干預4周末對兩組病人進行吞咽造影檢查，記錄舌骨前移、舌骨上移、甲狀軟骨前移、甲狀軟骨上移移動度。

1.3.3 表面肌電圖 于干預前1 d、干預4周末采用肌電誘發電位儀實施，分3次吞咽溫開水，每次2 mL，記錄表面肌電圖最大波幅值。

1.3.4 進食安全情況比較 記錄兩組病人治療過程中噎食、口鼻反流、嗆咳發生情況。

2 結果

表1 兩組病人干預前后吞咽功能比較 單位：s

表2 兩組病人干預前后舌喉復合體移動度比較 單位：mm

表3 兩組病人干預前后表面肌電圖最大波幅值比較 單位：mm

3 討論

腦梗死是一種常見的腦血管疾病，吞咽功能障礙是腦梗死后常見的并發癥[6]。病人臨床可表現為進食或飲水嗆咳、咽下梗阻感、進食困難等，長期的吞咽障礙可導致其獲取營養物質渠道受阻，此外吞咽障礙還可導致誤吸，誘發肺部感染，嚴重影響病人生命健康及預后[7-8]。吞咽功能訓練是改善病人吞咽障礙的重要手段，已取得一定效果，但該方案需要病人具備較好的配合度，勞動強度較大，對老年病人治療效果較局限。

3.1 NMES聯合舌壓抗阻反饋訓練對病人吞咽功能及舌喉復合體移動度的影響 老年腦梗死病人出現吞咽障礙，多由于舌下、舌咽、迷走神經組織損傷或雙側皮質延髓束損害，導致舌肌或咽喉肌麻痹，舌骨喉復合體運動相關肌群失調[9-10]。吞咽反射是一種復雜的神經肌肉反射，在舌骨上下肌群、甲狀軟骨等多組肌群配合下完成，故檢測舌骨喉復合體運動相關肌群，能夠有效反映病人吞咽功能恢復情況[11]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人吞咽反應時間、口腔運送時間、喉關閉時間、咽運送時間均短于對照組，舌骨前移、舌骨上移、甲狀軟骨前移、甲狀軟骨上移移動度均高于對照組，說明NMES聯合舌壓抗阻反饋訓練能夠有效提高老年腦梗死后吞咽障礙病人吞咽功能，縮短吞咽時間，改善舌部肌肉運動，與預期研究結果一致。舌壓抗阻反饋訓練能夠將病人舌肌抗阻壓力值顯示在屏幕上，并根據壓力對病人進行訓練，能夠增強訓練強度[12]；同時在此過程中病人舌肌需要向前、向上進行等長收縮，舌骨上抬，進行抗阻訓練，增強舌肌肌力，提高舌活動能力，增加口腔及咽部壓力，進而改善病人吞咽功能[13-14]。NMES能夠通過低頻脈沖電流刺激舌下、舌咽、咽部肌肉等神經組織，使之去極化，誘發肌肉組織收縮，提高神經突觸活性，提高神經突觸傳導功能，促進新的神經傳導通路建立，修復吞咽反射弧，增強咀嚼肌運動功能[15]，提高健側吞咽皮質代償作用，防止吞咽肌群出現失用性萎縮，提高吞咽肌群敏感性，增強感覺信號傳入，提高神經元細胞活性，促使傳導通路恢復，協同舌壓抗阻反饋訓練，主動訓練與被動干預相結合，有效提高病人吞咽功能[16-17]。

3.2 NMES聯合舌壓抗阻反饋訓練對病人表面肌電圖最大波幅值的影響 表面肌電圖是將電極裝置放置于肌肉表面，對一組或多組肌肉集合性肌電活動進行記錄的檢測方法，能夠募集肌肉活動時產生的電信號，并進行定量和定性分析，能較為客觀地反映吞咽相關肌群的功能恢復情況[18-19]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人表面肌電圖最大波幅值高于對照組，說明NMES聯合舌壓抗阻反饋訓練能夠有效促進老年腦梗死后吞咽障礙病人吞咽相關肌群功能恢復。這與王珊珊等[20]研究結果具有相似性。NMES能夠通過一定程度的電刺激，募集Ⅱ型肌纖維，加強Ⅱ型肌纖維同步收縮，促使咽喉部肌群功能恢復，提高損傷部位神經活性，并傳導至大腦神經中樞，促使中樞至咽喉運動神經傳導通路恢復，加速神經系統重建，進而提高病人吞咽相關肌群功能[21]。增加舌壓抗阻反饋訓練能夠使高齡腦卒中病人訓練強度最大化，提高對神經末梢的刺激，促使吞咽相關肌群功能恢復。

綜上所述，對老年腦梗死后吞咽障礙病人進行NMES聯合舌壓抗阻反饋訓練，能夠改善舌部肌肉運動，促使吞咽相關肌群功能恢復，縮短吞咽時間。此外該聯合訓練方案實施較為簡單，人為干預較少，能夠在一定程度上減輕護理人員工作負擔，并幫助護理人員對病人吞咽訓練過程進行科學引導，促使病人吞咽功能恢復，對臨床護理實踐具有重要意義。本研究局限性為：表面肌電圖對病人肌電信號的采集主要為表層肌肉，難以分析深層肌肉肌電信號，可能對研究準確性產生影響，在后續研究中會增加客觀性指標，以提高研究結果的科學性。