內鏡下逆行胰膽管造影術對急性膽源性胰腺炎伴膽管炎患者AMS水平及腸功能恢復的影響*

金海林 孫仁虎 吳大鵬 袁廣眾 韓樹堂

(江蘇省中醫院消化內鏡中心，江蘇 南京 210029)

急性膽源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)是一種常見且多發的消化道疾病，系指膽胰通道因為膽道結石、炎癥因素或外源性壓迫等原因導致膽汁異常反流入胰管，胰腺出現自身消化而產生的急性炎癥反應[1-2]。ABP最常見的原因為膽道結石梗阻，及時解除梗阻是治療關鍵[3]。臨床常見的治療方法包括內科保守治療與外科手術，保守治療通常不能及時控制患者病情，傳統開腹手術對患者會引起創傷與應激反應，增加術后并發癥的發生率，療效欠佳[4]。內鏡治療作為一種創傷小、術后恢復快的新技術，目前已成為臨床上治療胰腺疾病的重要方法。本研究通過使用內鏡下逆行胰膽管造影術(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)治療ABP伴膽管炎患者，療效良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2021年1月我院收治的110例ABP伴膽管炎患者相關臨床資料，其中60例ABP伴膽管炎患者24 h內進行急診ERCP術歸為ERCP組，50例由于高齡無法耐受、患者拒絕ERCP術及存在ERCP禁忌癥如上消化道狹窄或梗阻、心肺功能不全、膽管狹窄或梗阻、非結石嵌頓性急性胰腺炎而進行保守治療的患者歸為保守治療組。納入標準：①符合《中國急性胰腺炎診治指南》ABP診斷標準[6]。②實驗室檢查顯示血淀粉酶異常升高。③經過影像學檢查確診。排除標準：①酒精性胰腺炎患者等其他類型胰腺炎患者。②胰腺癌患者。③造影劑過敏的患者。④臨床資料不全患者。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 保守治療組 保守治療組患者接受非手術方式的常規內科治療法，給予心電監護及吸氧，禁食并進行胃腸減壓，靜脈輸液泵輸注醋酸奧曲肽注射液(海南中和藥業股份有限公司，1 mL∶0.05 mg，國藥準字H20103210)0.3 mg與0.9%氯化鈉溶液50 mL，連續治療7天。

1.2.2 ERCP組 ERCP組行ERCP術，經咽部麻醉后，十二指腸鏡進鏡至十二指腸降部，導絲經十二指腸乳頭插入膽總管，切開刀切開十二指腸乳頭，注入造影劑，在X線下顯示膽總管，見圖1(A～C)。若結石較小，可直接采用取石球囊或網籃取石，結石較大時需經碎石網籃碎石后取石，見圖1(D～E)；若結石較大無法取出者可放置膽管支架，所有患者均行鼻膽管引流。術后進行抗生素等常規抗感染治療，抗生素加生理鹽水沖洗鼻膽管，每日2次，待患者病情穩定后取出鼻膽管，術后連續抗感染等常規治療7天。

圖1 內鏡下逆行胰膽管造影術Figure 1 Endoscopic retograde cholangio-pancreatography

1.3 觀察指標 對比兩組患者治療前與治療第5天相關指標：①記錄兩組患者血清淀粉酶(AMS)、血清脂肪酶(LPS)的水平變化。②肝功能指標：抽取患者空腹狀態下肘前靜脈血3 mL，使用全自動生化分析儀檢測肝功能指標變化，具體指標為谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、總膽紅素(TBIL)。③炎癥因子：抽取患者空腹狀態下肘前靜脈血3 mL，使用酶聯免疫吸附法測定炎性因子水平，具體指標為：白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、C反應蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。④胃腸功能：記錄兩組患者肛門恢復排氣時間、初次自行排便時間及開始進食時間。⑤臨床癥狀改善情況：記錄兩組患者腹痛緩解時間、體溫恢復正常時間、惡心嘔吐消失時間及住院時間。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料選用2檢驗，計量資料方法以表示，選用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比 兩組患者性別、年齡、發病至入院時間等相比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組患者治療前與治療第5天后AMS、LPS水平變化 治療第5天AMS、LPS水平均下降，且ERCP組患者治療第5天AMS、LPS水平均低于保守治療組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前與治療第5天AMS與LPS變化Table 2 Changes in levels of AMS and LPS before treatment and on the 5th d of treatment between the two groups

2.3 兩組患者治療前與治療第5天肝功能指標水平變化對比 治療第5天ALT、AST、GGT、TBIL水平均下降，且ERCP組患者治療第5天上述肝功能指標水平均低于保守治療組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前與治療第5天肝功能指標水平變化對比Table 3 Comparison of changes in liver function indicators between the two groups before treatment and on the 5th d of treatment

2.4 兩組患者治療前與治療第5天炎癥因子水平變化對比 治療第5天IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均下降，且ERCP組患者治療第5天上述炎癥因子水平均低于保守治療組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前與治療第5天炎癥因子水平變化對比Table 4 Comparison of levels of inflammatory cytokines before treatment and on the 5th d of treatment between the two groups

2.5 兩組患者治療前后胃腸功能恢復對比 治療后ERCP組患者肛門恢復排氣時間、初次自行排便時間及開始進食時間短于保守治療組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后胃腸功能恢復對比Table 5 Comparison of gastrointestinal function recovery between the two groups before and after treatment

2.6 兩組患者治療前后臨床癥狀改善情況對比 治療后ERCP組患者腹痛緩解時間、體溫恢復正常時間、惡心嘔吐消失時間及住院時間均短于保守治療組(P<0.05)，見表6。

3 討論

ABP是一種由膽管結石引起十二指腸乳頭水腫、膽汁反流入胰管而激活胰腺內胰酶，引發胰腺自身消化的炎性反應[7]。內科保守治療難以解除膽道梗阻，而開腹手術治療對患者機體創傷較大，且術中會產生手術牽拉反應，引發肝功能受損降低，加重機體炎癥反應，嚴重者會引發局部或全身繼發性感染，增加死亡率[8]。隨著內鏡技術發展，ERCP術不僅作為一種檢查手段，更能作為一種治療方式有效緩解ABP患者病情[9]。ERCP可以清楚顯示膽管結石情況，治療診斷準確率高，可明顯改善引流膽汁，解除梗阻，恢復胰腺組織的作用，臨床療效明顯[10-11]。

王迪等[12]的研究發現ERCP術可降低患者AMS水平，本研究中兩組患者治療后第5天AMS、LPS水平均下降，且ERCP組患者治療后第5天AMS、LPS水平均低于保守治療組，與上述研究一致。探究其原因，可能是因為胰腺組織對血流灌注量十分敏感，當血流灌注量下降時，胰腺可能會因缺血缺氧而出現組織壞死，胰腺細胞受損，胰管壁通透性增加，胰腺上皮細胞與胰管壁被破壞后，其緊密連接的結構被破壞，各種消化酶在胰腺內被激活，損害胰腺組織，而ERCP術能有效解除膽道梗阻，恢復胰腺血流灌注，緩解胰腺缺血缺氧情況，減少胰酶激活與胰腺細胞損害，中斷級聯瀑布效應，抑制患者體內異常消化酶激活[13-14]。兩組患者治療第5天ALT、AST、GGT、TBIL水平均下降，且ERCP組患者治療第5天上述肝功能指標水平均低于保守治療組，說明ERCP術可有效改善患者肝功能。ABP患者極易發生肝損傷，ALT、AST、GGT、TBIL是反映部分肝臟功能的指標，當胰腺水腫引發膽管梗阻，膽汁流通不暢則會引起肝功能異常，同時由于損傷導致炎性因子分泌，導致肝細胞膜發生過氧反應，最終表現為肝功能下降，ERCP術通過快速解除膽管阻塞，恢復膽汁通路，減少膽汁胰管反流，減少肝臟組織受損，減輕患者肝功能損害[15-18]。

喬江蓉等[19]的研究表明ERCP術可降低患者炎癥因子水平，本研究中兩組患者治療第5天IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均下降，且ERCP組患者治療第5天上述炎癥因子水平均低于保守治療組，與上述研究結論一致。考慮原因是IL-6、IL-8屬于促炎因子，IL-6由淋巴細胞、巨噬細胞及上皮細胞分泌，是反映炎癥反應的重要介質；IL-8可由內皮細胞與單核細胞分泌，可誘導T淋巴細胞與中性粒細胞聚集并活化；CRP是一種由肝細胞合成的急性相蛋白，可反應機體炎癥反應程度；TNF-α作為炎性標志物，可經病原體刺激引發一系列細胞因子級聯反應，促使單核粒細胞與中性粒細胞浸潤與粘附。ERCP術通過解除膽道梗阻，改善胰管壓力，減少膽汁反流，減少血清炎癥因子分泌，降低炎癥因子水平，減輕炎癥反應[20-21]。治療后ERCP組患者肛門恢復排氣時間、初次自行排便時間及開始進食時間均短于保守治療組，治療后ERCP組患者腹痛緩解時間、體溫恢復正常時間、惡心嘔吐消失時間及住院時間均短于保守治療組，說明行ERCP術的患者胃腸功能恢復速度較快，ERCP術可促進患者臨床癥狀改善，加快患者恢復速度。考慮原因為行ERCP術可充分引流膽汁，明顯減少膽汁反流入胰管，有效改善胰管微循環，降低膽胰管壓力，降低機體炎癥反應，減輕患者腹痛與發熱癥狀，抑制病情發展惡化，緩解臨床癥狀[22-25]。

4 結論

ERCP術可降低患者AMS、LPS水平，恢復患者肝功能，降低炎癥反應，加快患者胃腸功能恢復速度，有效改善患者臨床癥狀，縮短住院時間。