肝膽外科醫(yī)生的陷阱—IgG4相關(guān)性疾病*

陸宏偉 任一凡 陸雨暄

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710004；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院·宗濂書(shū)院，陜西 西安 710069)

肝膽胰腫瘤手術(shù)由于操作復(fù)雜、涉及重要脈管系統(tǒng)及臟器較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，一直是肝膽外科手術(shù)操作中的難點(diǎn)。但由于病變樣本術(shù)前難以獲取，病理學(xué)診斷在臨床實(shí)際中存在確診率低等困難，因此肝膽胰腫瘤的診斷往往依賴于影像學(xué)。然而從影像學(xué)上對(duì)肝膽胰腫瘤和IgG4相關(guān)疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)的鑒別是非常困難的，因此常常導(dǎo)致外科醫(yī)生因IgG4相關(guān)疾病實(shí)施了根治性甚至擴(kuò)大根治性手術(shù)。近年來(lái)，IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的報(bào)道大幅增多，筆者所在科室近一年來(lái)IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的發(fā)病率也明顯提升，因此提醒廣大肝膽外科醫(yī)生應(yīng)提高警惕，避免誤入陷阱。

1 肝膽外科醫(yī)生不能忽視的免疫疾病—IgG4相關(guān)肝膽胰損傷

IgG4相關(guān)疾病是一類(lèi)根據(jù)組織病理學(xué)改變而新定義的，可引起多個(gè)器官纖維化的全身性炎性疾病，它以彌漫性或局灶性器官腫大為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴血清IgG4水平升高。典型病理學(xué)特征為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎及IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞增多，臨床中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有效的一組組織學(xué)分類(lèi)疾病[1-2]。IgG4-RD于2003年首次被提出，主要表現(xiàn)為自身免疫性胰腺炎。隨后發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)器官如膽管、腹膜和腎臟等亦可出現(xiàn)與胰腺類(lèi)似的病理學(xué)改變[3]。IgG4相關(guān)肝膽胰疾病是IgG4相關(guān)疾病多器官纖維化炎性疾病的一部分，除IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎外，還包括了IgG4相關(guān)硬化性膽管炎和IgG4相關(guān)肝臟病變。IgG4相關(guān)肝膽胰疾病占到了IgG4-RD的31%，是此類(lèi)疾病最常受累的部位[4-5]。對(duì)于肝膽胰專科醫(yī)生而言，系統(tǒng)掌握IgG4相關(guān)肝膽胰疾病診斷和治療，是未來(lái)臨床工作中避免誤診、漏診的關(guān)鍵所在。

臨床診斷多采用IgG4特異性實(shí)驗(yàn)室檢查及組織病理學(xué)檢查，同時(shí)結(jié)合專科制定的特異性器官受累診斷標(biāo)準(zhǔn)，在排除其他可能的良惡性疾病的基礎(chǔ)上，聯(lián)合診斷明確IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的發(fā)生[6]。診斷難點(diǎn)主要在于，IgG4在血清中檢出并不能特異性確診IgG4-RD。同時(shí)，此類(lèi)疾病引起的組織纖維化、占位性病變的形成在影像學(xué)檢查中難以與腫瘤性疾病鑒別，增加了確診的難度。因此，筆者認(rèn)為系統(tǒng)總結(jié)IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的特征，進(jìn)而探索新型診斷標(biāo)志物將有益于提高診斷的敏感度和特異度，對(duì)及時(shí)的治療及減輕組織損傷起到關(guān)鍵性的作用。為了系統(tǒng)全面的了解IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的現(xiàn)況，提高臨床醫(yī)生對(duì)IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的敏感性，我們對(duì)此類(lèi)疾病目前的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)其相關(guān)的研究進(jìn)展進(jìn)行述評(píng)。

2 IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎(IgG4-relatedautoimmunepancreatitis，IgG4-AIP)

2.1 臨床特點(diǎn) 胰腺是IgG4-RD中第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)累及的器官，IgG4-AIP又稱為I型自身免疫性慢性胰腺炎，其好發(fā)于中老年男性人群，主要臨床表現(xiàn)是由于彌漫性胰腺增大及胰管狹窄并累及膽管狹窄造成的無(wú)痛性黃疸(少部分患者伴有慢性上腹痛)，高血糖、脂肪瀉和體重下降等慢性胰腺功能不全的表現(xiàn)[7]。IgG4-AIP主要臨床表現(xiàn)癥狀還是以非特異性的慢性胰腺炎為主，這也是此類(lèi)疾病初診容易誤診或漏診的原因。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 超過(guò)50%的IgG4-AIP患者實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)IgG4水平較正常水平升高，尤其在亞洲患者當(dāng)中，血清IgG4水平主要與受累器官數(shù)目及器官損傷程度相關(guān)[8]。但是通過(guò)檢測(cè)IgG4水平來(lái)評(píng)估疾病的活動(dòng)程度仍然缺乏靈敏度，只有極少數(shù)患者IgG4血清水平與AIP疾病的活動(dòng)度呈線性相關(guān)。其他相關(guān)免疫學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，IgG4-AIP患者中有35%～55%的人IgE水平異常，同時(shí)伴有外周嗜酸性粒細(xì)胞的增多，這也被公認(rèn)為IgG4-RD的常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)[9]。另外，IgG4-RD均存在血沉中度增高，如有腹膜后或主動(dòng)脈累及的話，可伴有血CRP升高。低補(bǔ)體血癥也普遍存在于IgG4-RD，糖皮質(zhì)激素治療后補(bǔ)體可恢復(fù)正常，因此，補(bǔ)體也被認(rèn)為與疾病的活動(dòng)程度相關(guān)。

2.3 影像學(xué)檢查 上腹部彩超檢查可以發(fā)現(xiàn)纖維化胰腺形態(tài)的改變或檢出胰外腫物，有助于鑒別膽道梗阻的原因。在腹部CT或MRI下，IgG4-AIP常常表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡栽龃螅檠舆t強(qiáng)化，有時(shí)可出現(xiàn)胰周低密度環(huán)；胰腺薄片狀結(jié)構(gòu)紊亂或消失等征象。磁共振胰膽管造影或逆行胰膽管造影可表現(xiàn)為胰管節(jié)段性狹窄，AIP胰管狹窄常常累及全段胰管的大部分節(jié)段，而胰腺腫瘤往往導(dǎo)致上端胰管擴(kuò)張[10]，因此可通過(guò)此影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)AIP和胰腺腫瘤加以甄別。筆者認(rèn)為，影像學(xué)證據(jù)應(yīng)是實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)異常后進(jìn)一步明確診斷的佐證，為進(jìn)一步的提出組織病理學(xué)檢查提供證據(jù)。

2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) IgG4-RD均采用臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查來(lái)綜合診斷。IgG4-AIP目前最常采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是2018年確定的AIP國(guó)際共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICDC)[11]。一般認(rèn)為，臨床中出現(xiàn)了慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)；血清中檢出IgG4水平升高；CT顯示胰腺?gòu)浡栽龃螅瑫r(shí)胰管逆行造影顯示長(zhǎng)段(>1/3)主胰管不規(guī)則狹窄，不伴有遠(yuǎn)端擴(kuò)張；病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)IgG4-RD特征性的淋巴細(xì)胞和IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，IgG4+/IgG+>40%是診斷的必要條件。根據(jù)以上檢查證據(jù)，同時(shí)糖皮質(zhì)激素治療有效，可基本明確IgG4-AIP的診斷。

3 IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4-relatedsclerosing cholangitis，IgG4-SC)

3.1 臨床特點(diǎn) IgG4-SC是以膽管壁IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)和膽管纖維化為特征的一種慢性硬化性膽管炎，其中約90%的患者同時(shí)合并IgG4-AIP[12]。IgG4-SC因?yàn)橹饕奂澳懣偣懿糠郑R床癥狀多為無(wú)痛性進(jìn)行性加重的黃疸，后期可出現(xiàn)膽管癌典型征象-陶土樣糞便。因?yàn)槌３：虸gG4-AIP伴發(fā)，因此患者多合并胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能異常如糖尿病，脂肪瀉和慢性營(yíng)養(yǎng)不良等[13]。

3.2 輔助檢查 IgG4-SC雖然臨床表現(xiàn)很難與膽管惡性腫瘤相區(qū)分，但是超聲內(nèi)鏡下IgG4-SC受累部位表現(xiàn)為膽管全層彌漫性、對(duì)稱性增厚，其內(nèi)外壁光滑且回聲均勻，同時(shí)非狹窄節(jié)段膽管壁也有增厚。而膽管癌在超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為受累膽管局部的狹窄、增厚和破損；而非受累部分的膽管無(wú)明顯異常。IgG4-SC在MR下的特征性表現(xiàn)多為連續(xù)性膽管受累，膽總管管壁厚度>2.5 mm，而且因?yàn)榇祟?lèi)疾病是系統(tǒng)性疾病，因此膽囊、胰腺、腎臟常常相伴受累[14]。大部分IgG4-SC患者都合并IgG4-AIP，因此這類(lèi)患者血清學(xué)檢查結(jié)果基本類(lèi)似。有對(duì)于合并IgG4-AIP的患者，如有硬化性膽管炎影像學(xué)表現(xiàn)及血清IgG4升高，即可診斷IgG4-SC；若臨床表現(xiàn)不典型，可考慮行組織學(xué)檢查。若無(wú)胰腺或其他器官病變，則必須通過(guò)活檢才可明確診[15]。與IgG4-AIP相同，診斷IgG4-SC也對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，這也是區(qū)別診斷IgG4-SC和膽管惡性腫瘤的方法之一。

3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2020年最新版IgG4-SC診斷標(biāo)準(zhǔn)確定以下6點(diǎn)為確診的重要參考。①影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多階段、全層累及和對(duì)稱性增厚的膽管狹窄。②血清中IgG4水平≥1.35 g/L。③組織學(xué)檢出IgG4-RD特征性征象。④常常合并IgG4-AIP和肝臟的損傷。⑤糖皮質(zhì)激素治療有效[16]。筆者認(rèn)為，在接診初期影像學(xué)檢查可疑自身免疫性膽管炎的情況下，應(yīng)聯(lián)合血清學(xué)檢查以提高檢出率。

4 IgG4相關(guān)肝病(IgG4-relatedliverdisease，IgG4-LD)

4.1 臨床特點(diǎn) IgG4-RD累及肝臟所導(dǎo)致的非膽管病變，統(tǒng)稱為IgG4相關(guān)肝病。其主要表現(xiàn)為肝臟實(shí)質(zhì)中的炎性腫塊或肝細(xì)胞匯管區(qū)炎癥，前者以淋巴漿細(xì)胞型炎性假瘤為主，幾乎均伴有IgG4-SC，與其他肝臟良惡性腫瘤相鑒別是本疾病的重點(diǎn)和難點(diǎn)[17-18]。目前臨床上將IgG4相關(guān)肝病分為兩型，分別為，IgG4相關(guān)自身免疫性肝炎(IgG4-relatedauto-immunehepatitis，IgG4-AIH)及IgG4相關(guān)肝病。IgG4相關(guān)肝臟病變可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重的患者可表現(xiàn)為乏力、食欲下降、惡心、嘔吐、皮膚鞏膜黃染、瘙癢等慢性肝炎急性期表現(xiàn)。其表現(xiàn)為一般的肝臟損傷癥狀，特異性低，發(fā)病初期常常誤診。

4.2 輔助檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn) 近期有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，3.3%的IgG4-AIH患者血清及組織中IgG4升髙，組織病理學(xué)檢查顯示匯管區(qū)IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞數(shù)>5個(gè)/HPF，同時(shí)IgG4-AIH患者對(duì)糖皮質(zhì)激素沖擊療法應(yīng)答更快且維持緩解更久，這些表現(xiàn)都是區(qū)別于普通型AIH的地方[19]。但目前報(bào)道的IgG4相關(guān)AIH病例只有肝臟炎性假瘤這種非特異性影像學(xué)檢查結(jié)果，以及組織病理學(xué)檢查提示IgG4沉積于匯管區(qū)，缺乏其他IgG4-RD的主要影像學(xué)和組織學(xué)特點(diǎn)，因此，仍需進(jìn)一步研究才能確定此類(lèi)疾病是否屬于IgG4-RD的范疇[20]。筆者認(rèn)為，應(yīng)通過(guò)肝臟影像學(xué)和組織病理學(xué)提示IgG4浸潤(rùn)，聯(lián)合肝臟損傷的全身癥狀，以及常伴有的膽管和胰腺累及(>90%)，可高度懷疑IgG4-AIH。此時(shí)可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，療效確切是提高檢出率的有理證據(jù)。但是，IgG4-LD作為AIH的一種特殊病理學(xué)亞型，亦或是作為IgG4-RD系統(tǒng)性疾病的肝臟累及表現(xiàn)，仍需要各位專家的進(jìn)一步總結(jié)和探討。

5 IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的新型診斷標(biāo)志物

隨著對(duì)IgG4-RD發(fā)病機(jī)制的深入了解，現(xiàn)已基本明確免疫功能紊亂所導(dǎo)致的IgG4異常沉積造成器官損傷的發(fā)病原因。雖然一些基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)了可能具有臨床指導(dǎo)價(jià)值的血清學(xué)和細(xì)胞學(xué)生物標(biāo)志物，但是這些新型診斷標(biāo)志物還有待于大規(guī)模臨床研究的證實(shí)。

5.1 血清學(xué)診斷標(biāo)志物 有學(xué)者總結(jié)出，血清IgG4/IgG>10%或者是IgG1/IgG4>24%可以用來(lái)預(yù)測(cè)IgG4-RD的發(fā)生，該項(xiàng)指標(biāo)的敏感度達(dá)到94%，特異度達(dá)到99%[21]。另外，Zhang等[22]研究人員選取了54例未治療IgG4-RD患者和57例健康對(duì)照人群的血清，并通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定及相關(guān)性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IgG4-RD患者外周血CD4+CXCR5-PD-1+外周血T輔助細(xì)胞(Tph樣細(xì)胞)百分比明顯高于健康對(duì)照組人群(2.27%±1.99%vs1.12%±0.98%，P<0.001)。IgG4-RD合并臟器病變患者外周血Tph樣細(xì)胞水平高于未合并臟器病變患者(2.69%±1.99%vs1.23%±0.93%，P=0.003)。因此認(rèn)為，Tph樣細(xì)胞與血清IgG、IgG4和外周漿母細(xì)胞水平相關(guān)，有望成為疾病活動(dòng)監(jiān)測(cè)的生物標(biāo)志物。

5.2 細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)志物 Anand教授的團(tuán)隊(duì)最近開(kāi)發(fā)了糖型免疫測(cè)定法，這是一種流線型抗體捕獲載玻片陣列方法，可直接測(cè)定捕獲的血清糖蛋白(包括IgG)的N-聚糖。這種方法只需要幾微升血清，并采用簡(jiǎn)化的處理方案，在分析前不需要純化或糖基修飾等步驟。在該方法中，抗體捕獲的糖蛋白經(jīng)肽N-糖苷酶F(PNGase F)處理后釋放N-糖鏈，用于MALDI成像質(zhì)譜(IMS)檢測(cè)。由于已有報(bào)道顯示，大量的肝纖維化和肝硬化患者中IgG的N-鏈接聚糖發(fā)生改變，因此本文利用這種新方法檢測(cè)了106例活檢證實(shí)的肝纖維化患者血清中總IgG水平，以及此前從未檢測(cè)過(guò)的IgG1、IgG2、IgG3和IgG4的糖基化。根據(jù)患者肝臟纖維化程度進(jìn)行合理分組并分析，觀察到幾個(gè)主要的糖基化改變，根據(jù)結(jié)果將患者分為無(wú)纖維化(敏感性為92%，特異性為90%)、早期纖維化(敏感性為84%，特異性為90%)或顯著纖維化(敏感性為94%，特異性為90%)。此方法特異性高，且能對(duì)IgG4相關(guān)肝纖維化的預(yù)后進(jìn)行指導(dǎo)作用[23]。

5.3 其他診斷 標(biāo)志物更新的研究表明，流式細(xì)胞術(shù)、第二代基因測(cè)序技術(shù)以及基因表達(dá)分析技術(shù)能夠在IgG4-RD患者血清中或病變的組織器官中分離出疾病特異性的淋巴細(xì)胞[24]。例如在血清IgG4水平正常的IgG4-RD患者血清中，特異性的CD19-CD20-以及CD27+漿母細(xì)胞數(shù)目明顯增加[25]。此類(lèi)亞型的淋巴細(xì)胞可以協(xié)助檢出IgG4水平正常的IgG4導(dǎo)致的肝膽胰組織纖維化發(fā)生，有助于更早的明確IgG4相關(guān)肝膽胰疾病，一方面指導(dǎo)臨床治療，提高診斷的靈敏度，避免誤診導(dǎo)致的器官不可逆的改變；另一方面能夠在早期判斷疾病的預(yù)后情況。

其他關(guān)于IgG4-RD診斷標(biāo)志物的研究重要集中于各種細(xì)胞因子，B淋巴細(xì)胞活化因子(Bcell-activatingfactor，BAFF)等。白細(xì)胞介素-35(IL-35)、IL-33和BAFF等協(xié)調(diào)分泌的炎性細(xì)胞因子，如IL-10，是目前較為可靠的IgG4-AIP的生物標(biāo)志物[26]。在IgG4-AIP和IgG4-SC中，這些細(xì)胞因子的釋放參與了淋巴效應(yīng)細(xì)胞的募集，是形成以導(dǎo)管為中心的炎癥反應(yīng)和靜脈炎的關(guān)鍵因素。其實(shí)還有很多的相似細(xì)胞因子已經(jīng)被予以關(guān)注，越來(lái)越多的IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的新型生物標(biāo)志物被檢測(cè)和應(yīng)用。我們認(rèn)為，應(yīng)對(duì)近期重點(diǎn)關(guān)注的一些診斷價(jià)值高的生物標(biāo)志物予以系統(tǒng)的歸納和評(píng)分，使得在患者入院后可以盡快的根據(jù)病變器官、損傷類(lèi)型、病程長(zhǎng)短以及基礎(chǔ)檢查結(jié)果等為依據(jù)，選擇合適的生物標(biāo)志物組套，早期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查并明確可能發(fā)生的IgG4-RD。

6 IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的治療方案

IgG4-RD是一類(lèi)發(fā)病異質(zhì)性很大的疾病，有的患者僅表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的異常，器官受累較輕且具有自限性，在度過(guò)急性期后常自愈。而另一部分患者往往發(fā)生永久性器官功能障礙，不可逆的組織纖維化并危及生命。于IgG4-AIP而言，僅是存在血清淀粉酶和IgG4升高，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)以嚴(yán)密隨訪觀察為主。而發(fā)生梗阻性黃疸、腹痛、腰背痛，或有癥狀的胰腺外病變的患者，往往提示預(yù)后不良，是規(guī)范化治療的適應(yīng)癥。對(duì)于IgG4-SC而言，由于該病可在數(shù)月內(nèi)進(jìn)展至終末期肝病，因此一經(jīng)確診需及時(shí)給予治療[27]。

6.1 一線治療方案 糖皮質(zhì)激素目前為IgG4-RD的一線治療用藥。IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的常用初治方案為口服醋酸潑尼松龍6 mg/kg-1·d-1或30～40 mg/d治療2～6周，在3～6個(gè)月內(nèi)減量至 5 mg/d。90%以上的患者應(yīng)用激素2～4周后可出現(xiàn)臨床癥狀緩解，表現(xiàn)為臨床癥狀消失，血清IgG4水平降低，器官功能改善；影像學(xué)下，胰腺或肝臟的腫脹和腫塊縮小，造影可見(jiàn)胰管和膽管的狹窄程度較前改善[28]。但是，對(duì)于IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的維持治療方案目前尚存在爭(zhēng)議，亞洲學(xué)者多主張用潑尼松龍2.5～5 mg/d維持治療3年以上，而部分歐美研究者則建議在激素治療3個(gè)月內(nèi)停藥[29]。

也有研究表明，長(zhǎng)期維持治療可明顯減少I(mǎi)gG4-AIP復(fù)發(fā)，但長(zhǎng)時(shí)間的激素治療可能增加骨質(zhì)疏松、糖尿病和感染的風(fēng)險(xiǎn)；聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯及甲氨蝶呤等有助于提高激素的療效并協(xié)助激素減量[30]。因此，糖皮質(zhì)激素最佳維持時(shí)間和維持劑量有待進(jìn)一步研究。筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)入院患者的器官具體受累程度、是否伴有多發(fā)性系統(tǒng)疾病、血清水平及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷，聯(lián)合初次用藥后患者緩解的情況，制定個(gè)體化的用藥方案，才是將療效和副作用有效權(quán)衡的關(guān)鍵。這也是我們目前所倡導(dǎo)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的又一體現(xiàn)。

6.2 二線治療方案 利妥昔單抗目前已經(jīng)被證實(shí)療效確切，用于難治性(糖皮質(zhì)激素不敏感型)以及復(fù)發(fā)的IgG4相關(guān)肝膽胰疾病。其常用劑量推薦為：一共使用2次，每次1 g，中間間隔15日；每周1次375 mg/m2連用4次(療程共1月)。現(xiàn)在已經(jīng)有更多的靶向藥物被證實(shí)對(duì)難治性和復(fù)發(fā)型IgG4相關(guān)肝膽胰疾病有效，接下來(lái)將是進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)并推廣。未來(lái)關(guān)于此類(lèi)疾病的精準(zhǔn)治療有望逐步替代傳統(tǒng)的激素療法，以期進(jìn)一步減輕患者的全身副作用。

7 IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的基礎(chǔ)研究方向

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究一直以來(lái)扮演著醫(yī)學(xué)科學(xué)基石的角色，分子生物學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展將醫(yī)學(xué)研究從組織器官領(lǐng)域正式帶入肉眼所不能察覺(jué)的領(lǐng)域。而這個(gè)領(lǐng)域的繁榮，正成就著如今免疫學(xué)的日新月異。以往大量原因不明的肝膽胰器官損傷及纖維化疾病，正是在免疫學(xué)的研究中，揭開(kāi)了神秘的面紗。

7.1 IgG4介導(dǎo)的線粒體功能紊亂可能是IgG4-AIP發(fā)病的元兇 IgG4相關(guān)涎腺炎(immunoglobulin G4-related sialadenitis，IgG4-RS)是一種免疫介導(dǎo)的纖維炎性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，IgG4-RS患者頜下腺組織中IL-13和IL-13受體α1(IL-13Rα1)的表達(dá)水平以及衰老細(xì)胞的數(shù)量顯著增加。IL-13直接誘導(dǎo)SMG-C6細(xì)胞衰老，表現(xiàn)為衰老相關(guān)β-半乳糖苷酶(SA-β-gal)活性升高，細(xì)胞增殖降低，衰老標(biāo)志物(p53和p16)和衰老相關(guān)分泌表型IL-1β和IL-6上調(diào)。機(jī)制上，IL-13增加了磷酸化信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子6(p-STAT6)和線粒體活性氧(mitochondrial reactive oxygen species，mtROS)的水平，同時(shí)降低了線粒體膜電位、ATP水平和超氧化物歧化酶2(SOD2)的表達(dá)和活性。而STAT6抑制劑AS1517499或線粒體靶向ROS清除劑MitoTEMPO預(yù)處理可以抑制IL-13誘導(dǎo)的細(xì)胞衰老和線粒體功能障礙。也就是說(shuō)，IL-13通過(guò)IgG4-RS中STAT6-SOD2依賴通路，造成線粒體氧化應(yīng)激升高并誘導(dǎo)唾液腺上皮細(xì)胞衰老的[31]。

我們課題組前期在關(guān)于急性胰腺炎(Acutepancreatitis，AP)的研究課題中發(fā)現(xiàn)，外源性MFG-E8可以通過(guò)作用于胰腺腺泡細(xì)胞膜上的整合素受體αvβ3/5，激活FAK-STAT3信號(hào)通路，進(jìn)而改善AP時(shí)紊亂的線粒體功能[32]，減輕由線粒體代謝失衡引起的氧化應(yīng)激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激[33]，最終緩解AP造成的胰腺外分泌腺泡細(xì)胞損傷[34]。而IL-13可以造成線粒體氧化應(yīng)激損傷加重并誘導(dǎo)IgG4-RS的發(fā)生，這為我們繼續(xù)探索IgG4-AIP的發(fā)病機(jī)制提供了寶貴的理論基礎(chǔ)。筆者猜想，是否多種炎癥介質(zhì)引起的IgG4大量沉積于胰腺組織，是造成胰腺細(xì)胞線粒體功能額紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致氧化應(yīng)激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等損傷反應(yīng)的始作俑者？帶著這個(gè)疑問(wèn)，我們將在接下來(lái)的研究中從免疫學(xué)的角度去關(guān)注急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制。同樣的，IgG4導(dǎo)致的線粒體形態(tài)和功能破壞，同樣可以解釋IgG4相關(guān)胰腺纖維化的發(fā)病機(jī)理。而這些均有待于進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

7.2 IgG4也參與了線粒體損傷引發(fā)的自噬流紊亂 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，IgG4不僅介導(dǎo)了線粒體功能的破壞，更參與了線粒體自噬(mitophagy)和細(xì)胞自噬流的調(diào)控。在這項(xiàng)研究中作者發(fā)現(xiàn)，IgG4-RS的頜下腺細(xì)胞(SMG)超微結(jié)構(gòu)顯示自噬大液泡堆積，纖維束密集，分泌顆粒減少，細(xì)胞間隙增寬，線粒體腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張。LC3和p62在SMG中表達(dá)水平均升高。TNF-α處理可引起人的SMG組織中LC3II和p62水平升高，但聯(lián)合巴菲霉素A1處理將抑制自噬蛋白的表達(dá)。TNF-α增加了細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK)1/2的磷酸化，U0126抑制ERK1/2可逆轉(zhuǎn)TNF-α誘導(dǎo)的TFEB再分配、溶酶體功能障礙和自噬通量抑制。這些結(jié)果提示TNF-α是通過(guò)ERK1/2介導(dǎo)的自噬通量，抑制IgG4-RS腺泡細(xì)胞損傷的關(guān)鍵細(xì)胞因子[35]。

我們近期關(guān)于急性肝臟損傷的研究亦發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞內(nèi)自噬流紊亂引起的細(xì)胞鐵死亡(ferroptosis)可能是多種致病因素造成肝細(xì)胞受損的關(guān)鍵因素(尚未發(fā)表)。IgG4所介導(dǎo)的線粒體損傷進(jìn)而引起的自噬流紊亂，有可能是IgG4所致肝損傷發(fā)病機(jī)制的上游信號(hào)分子。結(jié)合X的研究結(jié)果我們推測(cè)，自身免疫性疾病引起IgG4沉積與肝細(xì)胞表面，通過(guò)作用于細(xì)胞膜受體進(jìn)而調(diào)控線粒體功能，擾亂正常的自噬流，并引起鐵死亡的發(fā)生，最終造成肝細(xì)胞破壞。而IgG4作用于肝細(xì)胞膜上的具體受體分子，將是IgG4相關(guān)肝病研究的新靶點(diǎn)，也將是指導(dǎo)IgG4肝病靶向藥物開(kāi)發(fā)的重要研究課題。

7.3 氧化應(yīng)激可能參與了IgG4引起的器官纖維化 筆者課題組之前關(guān)于慢性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究顯示，多種原因誘發(fā)的人胰腺星狀細(xì)胞(Human pancreatic stellate cells，HPSCs)氧化應(yīng)激(活性氧ROS表達(dá)增加，MDA升高，細(xì)胞總抗氧能力FRAP下降)，可以將靜息狀態(tài)的HPSCs轉(zhuǎn)為活化狀態(tài)。活化的HPSCs會(huì)分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)、膠原-I或膠原-III等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)活化的PSCs引起胰腺組織大量細(xì)胞外基質(zhì)沉積，造成胰腺纖維化和慢性胰腺炎[36-37]。IgG4-RD時(shí)細(xì)胞內(nèi)線粒體氧化應(yīng)激的發(fā)生[31]不僅通過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激引起急性細(xì)胞損傷[38]，其持續(xù)存在的炎癥狀態(tài)，更可以誘發(fā)氧化應(yīng)激的持續(xù)響應(yīng)。因此我們認(rèn)為，IgG4所引起的組織器官長(zhǎng)期慢性氧化應(yīng)激反應(yīng)，可能是受累器官例如肝臟或胰腺，星狀細(xì)胞活化并導(dǎo)致組織纖維化發(fā)生的致病機(jī)理。

8 小結(jié)與展望

IgG4相關(guān)肝膽胰疾病是IgG4-RD最常受累的器官，因?yàn)榘l(fā)病率較低且臨床癥狀無(wú)特異性，極易在日常的診治工作中被外科醫(yī)生所忽視。因此，明確診斷IgG4相關(guān)肝膽胰疾病是目前臨床中最大的挑戰(zhàn)之一。其難點(diǎn)主要在于和相應(yīng)器官的腫瘤性疾病、其他自身免疫性疾病鑒別。目前臨床中探索的一些IgG4-RD生物標(biāo)志物對(duì)早期明確診斷有幫助作用，而繼續(xù)發(fā)現(xiàn)高敏感度的血清學(xué)標(biāo)志物對(duì)于預(yù)防漏診和誤診此類(lèi)疾病意義重大。治療方面，糖皮質(zhì)激素目前仍是免疫性疾病的一線用藥，而最近一些關(guān)于IgG4-RD的發(fā)病機(jī)制研究在逐漸為我們揭開(kāi)此類(lèi)疾病神秘的面紗。未來(lái)針對(duì)IgG4-RD受累組織細(xì)胞線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器的分子靶向藥物的開(kāi)發(fā)，將是此類(lèi)疾病明確診斷后進(jìn)一步高效治療的研究熱點(diǎn)。新型生物制劑的出現(xiàn)也將為IgG4相關(guān)肝膽胰疾病的治療提供新的選擇。