雙手慢性鈣化性關節周圍炎1例

廖思敏，鄧小虎，趙玉榮，楊春花，張江林，朱 劍

解放軍總醫院第一醫學中心 風濕免疫科，北京 100853

鈣化性關節周圍炎是因鈣質沉積在肌腱、韌帶、關節囊或關節周圍其他軟組織內而得名，于1907年被Charles[1]首次報道。鈣化性關節周圍炎常累及大關節，以肩關節最常見，髖、膝、肘、腕關節、椎間盤也相繼有報道[2-3]，而指間關節、掌指關節受累相對少見。本文報道雙手慢性鈣化性關節周圍炎1例并文獻復習，以期為臨床醫師在鑒別雙手多關節炎方面提供更多診療思路。

1 病例資料

1.1病史 患者，女性，32歲，因“雙手指疼痛4年，加重半年”入院。2017年無誘因出現雙手第2、3、4指近端指間關節，右手第2指掌指關節，左手第2、3掌指關節疼痛，多次在當地診所接受指間關節紅茴香注射液和利多卡因注射，多關節疼痛可緩解，但反復發作，每年發作2 ~ 3次。2019年起出現雙手掌指關節疼痛伴腫脹明顯，再次行上述藥物局部注射治療。至今注射次數超過20次，其中雙手第2近端指間關節最頻繁，均超過5次。2021年7月起指間關節注射上述藥物后腫痛不能緩解，影響握拳，于2021年8月就診解放軍總醫院第一醫學中心風濕免疫科。病程中無其余關節腫痛，無皮疹、口眼干，無光過敏、面部紅斑、猖獗齒、雷諾現象等。既往史、個人史、家族史無特殊。

1.2入院后查體 體溫36.7℃，心率75/min，呼吸18次/min，血壓119/79 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。體形正常，自主體位。皮膚、淋巴結、肺、心臟、腹查體未見異常。關節查體：左手第2、4指近端指間關節雙側、第3指近端指間關節外側、右手第2、3、4指近端指間關節雙側膨大；左手第2近端指間關節壓痛。余關節查體無異常。

1.3輔助檢查 血常規：血紅蛋白130 g/L、紅細胞計數3.99 × 1012/L、白細胞計數3.98 × 109/L、血小板計數273 × 109/L；補體C3、補體C4、免疫球蛋白IgG、抗瓜氨酸化蛋白抗體(anticitrullinated protein antibodies，ACPA)、類風濕因子、抗核抗體譜、HLA-B27陰性；尿常規、糞常規、C反應蛋白、降鈣素原、紅細胞沉降率、肝腎功能、凝血、電解質、腫瘤標志物、甲狀腺功能正常；病毒、細菌、真菌、布氏菌篩查、結核干擾素試驗(T-spot)篩查陰性。

1.4影像學檢查 雙手正位X線片(圖1A)：雙手第2、3、4近端指間關節間隙旁，右手第2掌指關節間隙旁見多發點片狀高密度影，軟組織影腫脹，余骨未見明確骨質改變。左手第2近端指間關節超聲(圖2)：關節周圍見少量低、無回聲區，最厚處2 mm。低、無回聲區內見少量點狀高回聲飄浮和致密性點狀強回聲，彩色能量多普勒血流(PDI)顯示其內未見明顯血流信號。左手第2近端指間關節骨面光滑。肩、肘、膝、踝關節X線片未見異常。雙手MRI(右手MRI冠狀位圖1B)：雙手第2 ~ 4近端指間關節周圍見結節狀長T1短T2信號影，相鄰周圍見軟組織內斑片狀長T1長T2信號影，余骨質形態信號未見明確異常。

圖1 影像學檢查 A：雙手X線片；B：右手MRI冠狀位可見關節周圍鈣質異常信號影(箭頭)

圖2 左手第2近端指間關節超聲，鈣質沉積(箭頭)

1.5病理 左手食指橈側指間關節周圍穿刺物病理：纖維組織內見灶狀鈣化(圖3A藍箭頭)，組織細胞、慢性炎細胞浸潤和多核巨細胞反應(圖3A紅箭頭)，小血管增生(圖3B)。

圖3 關節周圍物質穿刺病理 A：藍箭頭為鈣質沉積；紅箭頭為巨細胞；B：血管增生(箭頭)

1.6診斷、治療和隨訪 患者為青年女性，有雙手小關節反復疼痛，多次關節局部注射紅茴香和利多卡因注射液，病初疼痛可緩解，近半年疼痛加重伴腫脹，炎癥指標、類風濕因子、ACPA等風濕科抗體全陰，不符合類風濕關節炎、結締組織病、脊柱關節炎的典型特點。根據患者血尿酸和關節超聲圖像，痛風、假痛風不考慮。患者感染指標篩查全陰，感染性關節炎不考慮。結合患者雙手X線、MRI和病理結果，提示異物鈣質沉積，該患者診斷考慮鈣化性關節周圍炎。給予患者美洛昔康7.5 mg 2次/d口服治療，疼痛緩解。半年后電話隨訪患者仍有輕微疼痛，間斷口服美洛昔康。

2 討論

鈣化性關節周圍炎常為多關節炎，平均發病年齡為45歲，更年期女性發生率更高[2]。臨床表現為關節疼痛、腫脹，局部皮膚發紅，甚至少部分患者可以出現發熱[4]。實驗室化驗不特異，炎性指標C反應蛋白、紅細胞沉降率以及血常規等正常；關節液微生物培養陰性。該病以鈣質沉積在肩關節最常見，發生率為2.7%[5]。Sandstrom[6]于1938年首次系列報道320例鈣化性關節周圍炎病例，提出將該病分為三型：急性、慢性和潛伏性。急性鈣化性關節周圍炎常為自限性，4周內患者癥狀可自發緩解。而慢性鈣化性關節周圍炎為反復關節疼痛且持續時間4周以上。在Sandstrom[6]發表的研究結果中除肩關節外，受累部位還可有肘、腕、髖、膝等，但都以鈣質沉積在大關節更為多見，手、足小關節受累少見。2020年Tomori等[4]總結既往僅有61例病例報道手鈣化性關節周圍炎，其中近端指間關節受累最多，其次為遠端指間關節，而掌指關節受累十分罕見。61例手鈣化性關節周圍炎患者中僅有3例合并掌指關節受累。我們報道的這例32歲女性手慢性鈣化性關節周圍炎患者，受累關節全部為小關節，分別是6個近端指間關節和1個掌指關節，無肩、膝等大關節受累。

鈣化性關節周圍炎病因目前仍不清楚，但認為韌帶、肌腱、滑囊等部位因機械、代謝或其他因素導致的缺氧是使得鈣質沉積在關節周圍的主要原因[2]。急性鈣化性關節周圍炎中有約1/3的患者有外傷史[2]。部分慢性鈣化性關節周圍炎患者合并鈣、磷代謝異常。當鈣、維生素D攝入過度，或鈣調節蛋白缺乏，或罹患甲狀旁腺疾病、慢性腎病均可因血鈣、血磷濃度升高，使鈣質易沉積在軟組織內[7]。Mirahmadi[8]報道了9例尿毒癥患者血液透析后出現腕、膝鈣化性關節周圍炎，提出當血鈣與血磷乘積大于75 mg/100 mL時，鈣質易沉積在關節周圍軟組織內。另外長病程且血糖控制不佳的糖尿病患者也是鈣化性關節周圍炎高發的風險人群。Mavrikakis等[9]開展的對照研究發現，824例成年人糖尿病患者中有262例(31.8%)出現鈣化性肩關節周圍炎，與320例年齡性別匹配的健康人群相比發生率明顯升高；且發生鈣化性關節周圍炎的這部分患者接受胰島素治療平均7.4年。可能的原因：胰島素缺乏會抑制膠原合成，易使更多的成纖維細胞衰老死亡，堆積在結締組織中，后期形成鈣化物質；胰島素對于黏多糖合成非常重要，在糖尿病動物模型鼠中發現關節和關節周圍的黏多糖顯著減少，從而繼發硫酸軟骨素及鈣離子沉積在關節周圍[10]。本例手鈣化性關節周圍炎患者既往無糖尿病、甲狀腺疾病、腎病等基礎病，且查血糖、電解質、肝腎功能均正常。長期接受外源性物質局部關節注射，可能是其繼發鈣質沉積的原因。在接診鈣化性關節周圍炎患者時需仔細詢問外傷史或是否有共患病，可為臨床醫師在了解病因上提供一定的證據。

鈣化性關節周圍炎病理過程分四期[2]。第一期為鈣化前期：肌腱中膠原纖維轉化為纖維軟骨；第二期為形成期：鈣質結晶沉積；第三期為吸收期：白細胞、淋巴細胞和巨細胞浸潤包繞結晶；第四期為鈣化后期：鈣化周圍形成新的微血管和膠原纖維。該病病理表現為鏡下可見鈣化物質似沙瘤樣結構，周圍包繞以中性粒細胞為主的炎細胞[2]。本例患者病理表現可見鈣化灶、炎細胞、巨細胞和小血管增生。鈣化性關節周圍炎核心過程為鈣質晶體形成，通過X線衍射法和紅外光譜分析發現大部分鈣質成分為羥磷灰石，碳化磷灰石、磷酸八鈣、磷酸三鈣等也有報道[11]。本例患者未能提取局部鈣化物質送檢化學成分分析。

因鈣化性關節周圍炎累及小關節罕見，尤其是當出現雙手近端指間關節和掌指關節受累并持續時間長時，接診此類患者常容易延誤診治。鈣化性關節周圍炎臨床表現與炎性關節炎相似，均為關節疼痛、腫脹，并表現為多關節受累，但鈣化性關節周圍炎累及雙手時常有遠端指間關節受累并且無明顯晨僵，類風濕因子和類風濕關節炎特異性抗體陰性，由此可與類風濕關節炎相鑒別。另外鈣化性關節周圍炎無其他系統表現，自身抗體陰性，可與結締組織病相鑒別。少有報道鈣化性關節周圍炎出現椎間盤受累，可表現為背痛或腰痛，且持續時間長，但其疼痛性質多為機械性腰背痛，故可與脊柱關節炎相鑒別[3]。其余需鑒別的關節炎還包括痛風、假痛風、感染性關節炎。影像學檢查在鑒別時非常重要。長病程痛風和感染性關節炎常出現骨質破壞，且感染性關節炎病變范圍彌漫，MRI下可見骨髓水腫；而鈣化性關節周圍炎X線表現為關節囊內或在鄰近的肌腱/肌腱周圍組織和韌帶內的鈣化，邊界均勻，無骨皮質改變[2]；鈣化物質在MRI上表現為邊界清楚的低信號影，而鈣質周圍軟組織可出現軟組織水腫，但無骨質破壞和骨髓水腫改變[2]。本例患者X線與MRI均符合既往報道的鈣化性關節周圍炎影像學改變。關節超聲雖然不是診斷鈣化性關節周圍炎的必要檢查，但可幫助鑒別假痛風。假痛風可見軟骨內鈣質沉著，關節間隙對稱性變窄，而鈣化性關節周圍炎無此表現。另外骨科相關疾病如陳舊性骨折反應、反應性骨膜炎、骨軟骨瘤樣增生鈣化在鑒別診斷時也需要考慮[4]。綜上，鈣化性關節周圍炎診斷需要結合臨床表現、實驗室風濕相關的陰性結果和影像學手段來排除其他炎性關節炎和骨科疾病。

治療方面，本例患者在口服非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)及不再接受局部藥物注射治療后，疼痛明顯緩解，隨訪半年患者仍有間斷疼痛，但未復查X線。鈣化性關節周圍炎治療策略為緩解疼痛和減少鈣質沉積[12]。保守治療如休息、夾板固定可選擇；如關節癥狀明顯，且累及大關節時超聲引導下細針減壓、體外沖擊波治療、關節鏡下切除、開放減壓也可考慮[13]。藥物方面可選擇非甾體類抗炎藥NSAIDs，雖然有文獻報道NSAIDs在減輕疼痛和緩解鈣質再形成方面有效，但Kim等[12]對10例急性鈣化性關節周圍炎患者的研究發現，口服非甾體類抗炎藥患者在第3個月時疼痛評分仍有4.3，第6個月時疼痛評分為3.3；X線復查結果為16個受累關節在第3個月時仍有13個(76%)關節有鈣化，在第6個月時有11個(64%)關節有鈣化。Zufferey和So[14]應用IL-1RA(anakinra)治療5例口服NSAIDs 48 h仍無效的急性肩鈣化性關節周圍炎患者，隨訪至第42天發現4例患者癥狀消失，1例患者疼痛復發。但因僅有1篇研究報道，故該藥物的療效和影像學改善程度不確定。

總之，鈣化性關節周圍炎累及小關節少見，累及近端指間關節和掌指關節更為罕見，在診斷和鑒別時需充分結合其基礎病、臨床表現、化驗結果、影像學檢查來排除其他模擬該病的可能。我們報道這例女性雙手慢性鈣化性關節周圍炎的診治經過，并通過復習總結文獻，以期加深臨床醫師對該病的認識，減少誤診。