走在研究“誤診”的坡道上

● 魏晞

1985年，在白求恩國際和平醫院醫務部工作的陳曉紅，畫“正”字統計經手的死亡報告單。現在，71歲的她只要用計算機“跑一下”，有關誤診病歷的數據就會出現在電子屏幕上。

究竟經手過多少份誤診病歷報告？她記不清具體的數字了：“大約30萬份吧。”

這是一條少有人走的路。就像攀登一座醫學高山，分支眾多的?？剖菑恼媸凹壎?，而研究誤診是從背面翻越，同樣要經過陡坡和峭壁。如今，退休多年的陳曉紅還在向上爬。

不是制造問題，是為了解決問題

許多雙眼睛關注著誤診研究：出版社時不時詢問陳曉紅的研究進度；程序員也加入研究，借助編程技術找到誤診疾病之間的相關性；科技公司找上門來，想收集她攢了30多年的誤診病歷數據?？稍谏鲜兰o90年代初，當陳曉紅和同伴完成第一版《誤診學》書稿時，卻被出版社拒絕：“醫生都要寫經驗，你這寫的是反面?！睘榱俗屝聲霭?，她拜訪當時的醫學“大咖”，請他們幫忙寫序。

吳階平向她敞開了門。這位中國泌尿外科先驅者、診治過周恩來總理的醫生為了支持陳曉紅，挨個通知當時在北京能找到的醫學界院士參加新書出版的研討會?！斑@也是我想做的事情，你們做了，我很激動?！薄爸袊饪浦浮濒梅ㄗ嬉步o她打氣：“有人研究犯罪學，不是教人犯罪，是為了避免犯罪；同樣，研究誤診不是教人誤診，而是要減少、避免誤診。”

1995年，陳曉紅到《臨床誤診誤治》雜志當主編。那時醫療糾紛增多，承認誤診無異于“自找麻煩”。但一批老院士、老醫生，愿意說“刺耳”的話，把封筆之作留在了這本雜志上。

如今，計算機幫助陳曉紅找出了許多誤診規律。各級醫院的醫生都可能誤診：年輕醫生誤診，大多因為經驗不足，想不到是另一種??；老醫生誤診大多因為經驗太豐富，想當然。誤診不是A病被誤診為B病，而是A病可以被誤診為許多病，許多病可以被誤診為A病，不同問題互相交織。更麻煩的是，在今天，留給醫生診斷的時間變少了。醫生必須爭分奪秒與疾病競爭，果斷給出正確診斷。

扎進誤診研究幾十年，陳曉紅決定要做給臨床醫生提醒的人?！安蛔屧\斷走彎路。”為了提高雜志稿件水平，上世紀90年代中期，陳曉紅把白求恩國際和平醫院各個?？谱钯Y深的退休主任聘到編輯部，共同評審來自全國各地的投稿。

干了大半輩子臨床的老主任們對這個新任務充滿熱情。有人常常邊讀稿邊嘟囔：“我在臨床見過這個案例?！庇腥丝吹礁寮懙脕y，忍不住上手逐句修改。還有人讀著讀著就拍桌而起：“這簡直是草菅人命！”有時遇到連他們都沒見過的案例，老主任們就一遍遍討論、翻書。編輯部的幾個大書架，很快就塞滿了最新的醫學書。

許多醫生說，誤診推動著醫生進一步認識人類的身體。其實，《臨床誤診誤治》的創刊人馮連元，最初也是為了汲取同行的誤診經驗而創辦雜志。當時，中國消化病學奠基人張孝騫很支持他，但也表示擔憂：“這個名字會不會惹事？”思前想后，馮連元決定：文章隱去患者、醫生名字，并適當修改一些細節，以免暴露患者個人信息?！稗k這個雜志，是要解決問題，不是制造問題?！?/p>

誤診是系統性難題

現代醫學不斷取得進步，但誤診依然每天在臨床上發生。北京大學人民醫院呼吸內科醫生何權瀛認為，解決誤診是系統性工程。人類所掌握的醫學知識越來越多，醫學?？圃椒衷郊?，許多醫生只專注研究一個?？浦械囊环N疾病，當患者有多種疾病時，就容易漏診。

“就像用鉆頭打洞，越鉆越深，最后看不見洞旁邊的地方。”何權瀛研究睡眠呼吸暫停20多年，發現這個疾病可能引發冠心病、高血壓、糖尿病等其他疾病。問診時，他喜歡給病人列明各種疾病，細細提問，尋找每種疾病間的關聯。但有的病人不愿回答過多問題：“你這個大夫這么煩人，給我開藥不就完了?！?/p>

醫患互相不信任，是導致誤診的原因之一?；颊呷缃衲軓暮芏嗤緩将@取醫學知識，但何權瀛認為，公眾的衛生知識水平依然不夠。前幾年，《臨床誤診誤治》編輯部不時迎來“不速之客”——患者拿著一疊病歷，希望編輯們評評理：“你們判斷一下，我這是不是誤診了？”陳曉紅總結，這種態度緣于知識不對等。當病人躺在床上接受檢查時，他在仰視醫生；但當醫生看不懂疾病、下不了判斷的時候，他也在仰視神秘復雜的醫學宇宙。

誤診研究是醫學發展的同行者。醫療檢查技術的發展一度幫助醫生作出正確判斷，但陳曉紅發現，過度依賴檢查機器，成了新興的誤診原因。幾十年來，誤診的概念逐漸變廣，對醫生的要求更嚴格了。過去，醫生診斷錯了疾病才算誤診，如今即使診斷正確，但是治療用藥不恰當，或是初診時判斷錯誤，也算誤診。

世界衛生組織曾發布數據，臨床醫學的平均誤診率為30%，其中80%的醫療失誤是思維和認識錯誤導致的。為了獲取經驗而辦刊的馮連元，如今已在臨床工作了近40年，攢足了經驗。但他發現，即使有了經驗，也還是可能誤診。

對于常見的疾病，醫生要根據對應的診療指南用藥、治療，但指南里的標準，并不能完全適用于每個病人。比如，按指南規定，煤氣中毒病人要輸液200毫克煙酸，但馮連元遇見過超出想象的情況：用2000毫克、指南所寫的10倍量的煙酸，才救回病人。

超越診療指南用藥，極其考驗醫生的勇氣。如今，為了避免過度醫療，系統能自動識別醫生的用藥量，一旦發現超出指南的規定，會對醫生罰款。而一旦發生醫療糾紛，將根據指南判定責任歸屬，醫生必須解釋清楚為什么不按指南的規定開藥。

馮連元總結，制定指南是大進步，但每個人適用的用藥量是不同的，要理解個體差異?！熬拖癜?00個螺絲釘安裝進孔里，某些螺絲釘就得墊張紙，才能精準安裝?！庇谑?，退休多年的他還在研究誤診。他引用數學模型，彌補不精準的問題，找到墊螺絲釘的那張紙。

醫生們能夠自省、敢于發聲

孟慶義曾以主任醫師的身份，出現在中國人民解放軍總醫院的講臺上。坐在底下的從各地來進修的醫生，都是在當地醫院“跺個腳地都要抖三抖”的技術能手。他的第一課，不談那些高大上的疑難病，就講誤診，就從日常工作中那些“想偏了”的故事講起。

一個老年人晚上睡覺后，家人呼不應、推不醒，連夜送到急診。醫生判斷，處于昏迷狀態一定有重病，于是開了各項檢查，卻找不到病因。直到早上6點，老人突然醒來，一臉詫異：“我怎么在這里？”原來，他只是吃了兩片安定藥。

“醫生要不斷給自己提問題，為什么是這種表現？會不會誤診？”他形容，醫生的工作狀態是“如履薄冰”，必須強迫自己突破現有的臨床思維和認知。這門課程后來成了王牌課。

他常聽到病人抱怨：“這個病在縣醫院沒診斷出來，來了您這兒才知道是為什么?！泵蠎c義幫同行解釋：“縣醫院的醫生也不是水平差，你的疾病在早期沒有明顯表現。”他的正確診斷是在前人的診斷基礎上作出的，不能貶低前人的診斷。

醫學領域仍有許多謎題，等待解開。在北京大學人民醫院，每隔兩個月，就有一群醫生聚在一起，分享臨床上遇到的“謎題”。各家醫院的醫生輪番上臺，講述他們經手過的疑難病例。他們介紹自己的經驗時，也能夠接受同行的審視。這過程中也不乏有案例初診存在漏診、誤診，隨著患者病程進展，醫生才逐漸梳理出患者的主要疾病以及同時存在的其他疾患。

這樣的研討會至今已經辦了幾十屆，吸引了北京各大醫院的急診科醫生，如今還有?？漆t生參與。他們定期坐在一起，沒有藩籬地討論彼此的誤診經歷，并在日后極力避免類似情況發生。

敢于面對誤診、漏診的醫生不少，但敢于開口的醫生是少數。首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重癥中心主任米玉紅曾給《臨床誤診誤治》雜志投稿，寫她在急診接觸的一位右肺動脈缺如的病人，初診被誤診為肺栓塞的過程。推動她大膽公布案例的動力是，她對自己專業水平有自信，想借此機會提醒同行：“我研究肺栓塞17年，我知道大家共同的難點在哪?！?/p>

但對于更年輕的醫生來說，公開談論誤診需要極大的勇氣。大多醫生更愿意關起門來，在行業內小范圍地討論誤診。這種“避之不談”的氛圍，也影響了陳曉紅的研究。早年，在醫學期刊發論文，能幫助醫生評職稱，這一度讓陳曉紅不愁稿源。但最近幾年，基礎研究、課題研究更容易受到重視?！杜R床誤診誤治》雜志里，真正與誤診有關的文章越來越少。

她鼓勵更多醫生敢說，勇敢真誠地貢獻臨床上的誤診經歷。只有這樣，才能廣泛地搜集到最新的誤診案例。陳曉紅依然走在這條少有人走的路上。她能看到前方最光亮的地方，是醫生接診時，隨時用上她攢了30多年的誤診病歷和總結出的規律。

即便到了現在，醫學界依然在“誤診有沒有學”方面有爭議。有的醫生堅持誤診無學，只有醫生零散的臨床經驗總結。但孟慶義卻認為，“誤診是高級學問”，它應該成為醫學研究那顆皇冠上的明珠。