豎脊肌平面阻滯聯合氟比洛芬酯在微創經椎間孔腰椎融合術后鎮痛效果觀察

任博文，韓振川，劉慶祖，吳劍慧，劉建恒，毛克亞

1 解放軍醫學院，北京 100853；2 解放軍總醫院第四醫學中心 骨科醫學部，北京 100853；3 火箭軍特色醫學中心 骨科，北京 100032；4 首都醫科大學附屬北京潞河醫院 腫瘤科，北京 101149

受我國人口老齡化日益加劇和生活中不良習慣的影響，越來越多的人患有腰椎疾病并深受其擾[1-2]。針對3 ～ 6個月保守治療無效且嚴重影響生活質量的患者，微創經椎間孔腰椎椎體間融合術

(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)是治療腰椎疾病的有效方法[3-4]。研究表明微創融合術后30%的患者承受了中度至重度疼痛[5-6]。目前MIS-TLIF術后患者一般選用靜脈自控鎮痛方式(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，這種鎮痛方式常因大量消耗阿片類藥物而出現惡心、嘔吐、甚至呼吸抑制等不良反應，大大降低了患者對疼痛控制的滿意度[7-8]。此外，伴有各種基礎疾病的老年患者，阿片類藥物會增加患者術后出現譫妄、胃腸道功能延遲恢復、呼吸抑制等不良事件發生的概率[9-11]。近些年豎脊肌平面阻滯技術(erector spinae plane block，ESPB)的適用范圍不斷拓展，不再局限于胸腹部手術術后鎮痛[12-13]。該技術可以通過阻滯相應腰段脊神經后支，為腰椎術后患者提供良好的鎮痛效果，降低圍術期阿片類藥物的使用量[14]。然而，ESPB對MIS-TLIF術后患者鎮痛效果的評價鮮有報道。本研究回顧性比較了ESPB聯合氟比洛芬酯、單純氟比洛芬酯和單純PCIA 三種鎮痛方式在MIS-TLIF術后的鎮痛效果和術后恢復時間，旨在為此術式術后鎮痛模式提供臨床借鑒，探索多模式鎮痛在MIS-TLIF術后鎮痛中的應用。

資料與方法

1 研究對象 2020年10月- 2021年10月在解放軍總醫院第一醫學中心行MIS-TILF手術治療的患者共 81例。術后鎮痛方式采用豎脊肌阻滯聯合氟比洛芬酯靜脈注射為A組，單純氟比洛芬酯靜脈注射為B組，靜脈自控鎮痛泵為C組。納入標準：1)行MIS-TLIF術式治療；2)術后采用氟比洛芬酯靜脈注射或PCIA鎮痛方式；3)術中采用豎脊肌阻滯鎮痛方式；4)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ ～ Ⅲ級；5)體質量指數18 ～ 24 kg/m2。排除標準：1)精神疾病、鎮痛藥物及飲酒成癮，正使用阿片類藥物；2)術前嚴重心、肺、腎功能不全；3)術前7 d內曾服用過阿片類鎮痛藥物；4)既往曾行腰椎手術；5)術后未采用任何鎮痛方式。

2 手術麻醉方法 所有患者采用氣管插管全麻。阿托品0.50 mg手術前30 min肌內注射。麻醉誘導：咪噠唑侖0.04 ～ 0.06 mg/kg、丙泊酚1.50 ～2.50 mg/kg、芬太尼2.00 ～ 3.00 μg/kg和順阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射。氣管插管后行機械控制通氣，間歇正壓通氣，潮氣量8.00 ～ 10.00 mL/kg，頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35 ～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：丙泊酚4.00 ～ 12.00 mg/(kg·min)和瑞芬太尼0.10 ～0.50 μg/(kg·min)微泵注入，1% ～ 2%七氟烷吸入。術畢立即停用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷。

3 C臂引導下ESP阻滯技術 麻醉鋪單后，在后正中線腰椎責任節段平面左右旁開3 cm各插入兩枚ESPB定位針(0.9 mm × 80 mm 棱牌，圖1)。使用C臂透視ESPB定位針正位和側位所處的位置。調整ESPB定位針位置確保正位透視針尖位于責任節段椎弓根中心至外緣之間。側位透視下ESPB定位針應在責任節段椎弓根的延長線上，與上終板平行，插入深度至腰椎椎體后方關節囊骨質處(圖2)。確認ESPB定位針放置位置滿意后，配置2支羅哌卡因注射液(1%羅哌卡因100 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL)，沿ESPB定位針方向緩慢逐層注射羅哌卡因注射液，雙側均注射羅哌卡因注射液20 mL，完成豎脊肌阻滯(圖3)。

圖 1 ESPB定位針在腰部的放置位置Fig.1 Placement of ESP positioning needles in the lumbar region

圖 2 某典型病例的腰椎正位透視圖(A)和腰椎側位透視圖(B)。ESPB定位針的擺放應確保正位上針尖位于責任節段椎弓根中心至外緣之間。側位上定位針在責任節段椎弓根的延長線上，并且與上終板平行。定位針插入深度至腰椎椎體后方關節囊骨質處Fig.2 The ESPB positioning needle should be positioned between the center and the outer edge of the vertebral pedicle of the operated segment in frontal fluoroscopy (A). In lateral fluoroscopy (B), the needle is positioned on the extension of the operated segmental vertebral pedicle and parallel to the superior endplate. The needle is inserted to a depth of the posterior capsula articularis of the lumbar vertebral body

圖 3 逐層注射羅哌卡因進行豎脊肌阻滯Fig.3 Layer-by-layer injection of ropivacaine for erector spinae block

4 術后鎮痛給藥方法 術后A組和B組均給予氟比洛芬酯注射液50 mg，用0.9%氯化鈉溶液配置成100 mL液體，每12 h給予氟比洛芬酯50 mg靜脈注射。C組術后采用PCIA，枸櫞酸舒芬太尼注射液150.00 μg，注射用鹽酸托烷司瓊20 mg，0.9%氯化鈉溶液配置成60.00 mL液體，背景輸注速度0.50 mL/h，0.50 mL/次，鎖定時間8 min，在拔出氣管導管后開始泵注，72 h內靜脈泵入完畢。

5 觀察指標 主要觀察指標為疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、鎮痛滿意度評價、疼痛補救情況和不良反應發生情況。次要觀察指標為患者術后排氣時間和術后下地時間。術后 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h對患者進行切口疼痛VAS評分和鎮痛滿意度評價[15]。鎮痛滿意度評價分為5級：Ⅰ級為十分滿意，Ⅱ級為滿意，Ⅲ級為可以，Ⅳ級為不滿意，Ⅴ級為十分不滿意，滿意率為Ⅰ級和Ⅱ級所占的百分比。如果術后患者仍存在難以忍受的劇烈疼痛，給予口服1片氨酚羥考酮片(5 mg鹽酸羥考酮和對乙酰氨基酚325 mg)。不良反應包括惡心、嘔吐、過敏反應、血管不良反應、焦慮驚厥、呼吸抑制(＜8次/min)。

6 統計學處理 使用SPSS25.0軟件對數據進行分析。正態分布計量資料以±s表示，偏態分布計量資料以Md(IQR)表示。正態數據多組間比較采用單因素方差分析。非正態數據多組間比較采用Kruskal Wallis分析，采用Bonferroni法進行兩兩比較。分類資料根據其無序或有序的性質，采用χ2檢驗或Kruskal-Wallis秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 三組一般資料和臨床資料比較 三組年齡、性別、BMI、ASA分級、出血量、手術時間差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 三組術后VAS評分比較 三組術后6 h、12 h、24 h、48 h組間差異有統計學意義(P＜0.05)，術后72 h組間差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。A組鎮痛效果在術后6 h、12 h時均優于其他兩組，在術后24 h、48 h時的鎮痛效果優于B組。

3 三組鎮痛滿意度、不良反應和疼痛補救比較A組術后主觀感覺Ⅰ級/Ⅱ級共17例，滿意率89.5%；B組術后主觀感覺Ⅰ級/Ⅱ級共15例，滿意率50%；C組術后主觀感覺Ⅰ級/Ⅱ級共20例，滿意率62.5%；三組鎮痛滿意率差異有統計學意義(P＜0.05)。A組不良反應發生率為15.8%，B組不良反應發生率為16.7%，C組不良反應發生率為28.1%，三組組間差異無統計學意義(P＞0.05)。A組術后鎮痛滿意度明顯高于B組和C組。A組術后1例進行了鎮痛補救，B 組術后5例進行了鎮痛補救，C組術后4例進行了鎮痛補救。見表3。

4 三組術后下地時間和排氣時間比較 三組術后下地時間和術后排氣時間組間差異有統計學意義(P＜0.05，表4)。A組術后下地時間快于其他兩組，A組術后排氣時間較C組更短。

表 1 三組一般資料比較Tab. 1 Comparison of general information between the three groups

表 2 三組術后VAS評分比較[Md(IQR)]Tab. 2 Comparison of postoperative VAS scores between the three groups (Md[IQR])

表 3 三組鎮痛滿意率、不良反應發生率和鎮痛補救比較Tab. 3 Comparison of satisfaction, adverse reaction rates and additional pain medication beween the three groups

表 4 三組術后下地時間和排氣時間比較[Md(IQR)]Tab. 4 Comparison of time to first leaving bed and time to first exhaust between the three groups (Md[IQR])

討 論

近年來，腰椎疾病患者日益增多，越來越多的患者選擇微創經椎間孔腰椎融合手術。盡管MIS-TLIF手術具有創傷小、出血量少的優點，但研究表明MIS-TLIF術后患者仍存在中度及以上程度的疼痛。術后腰部疼痛常導致患者下地時間延長，從而延緩術后腰部康復進程。更有甚者，如果腰部疼痛得不到有效控制，可能會發展為慢性疼痛，嚴重影響患者的生活質量[16-17]。阿片類藥物一直是腰椎術后鎮痛的傳統藥物，但在臨床工作中使用阿片類藥物并不一定能達到滿意的效果，對其劑量把控不精確反而會產生嚴重的不良反應(認知障礙、便秘、嘔吐)。豎脊肌平面阻滯技術最初通過作用于脊神經腹側支用于胸腹鎮痛，在多模式鎮痛中發揮重要作用。此外，該技術可以麻醉支配脊柱椎旁肌肉的背側支，注射的局麻藥分布廣泛，具有良好的術后鎮痛效果。兩項隨機對照試驗顯示ESPB可以顯著降低腰椎患者術后的疼痛評分和阿片類藥物消耗量[18-19]，提高患者術后疼痛的滿意度。還有一項回顧性研究報道ESPB可以有效減少腰椎滑脫患者圍術期鎮痛藥物和肌松藥物的使用[20]。有研究認為圍術期阿片類藥物的使用會影響患者的免疫功能，可能與腫瘤患者的不良預后有關，減少阿片類藥物的使用可能會降低腫瘤復發的風險[21]。目前ESPB用于腰椎術后鎮痛的研究很少關注其對術后患者早期活動的影響，此外尚未有文獻報道豎脊肌阻滯在MIS-TLIF術后的鎮痛效果和安全性。

本研究中，A組在術后6 h、12 h的VAS評分均低于B組和C組(P＜0.05)，在術后24 h、48 h的VAS評分低于B組(P＜0.05)，三組術后72 h的VAS評分無統計學差異(P＞0.05)，表明A組鎮痛方式在術后12 h內的鎮痛效果要明顯優于其他兩組，在術后24 h、48 h時鎮痛效果優于B組，在術后72 h時三組鎮痛方式效果大致相同。A組鎮痛滿意度明顯優于B組和C組(P＜0.05)，提示ESPB聯合氟比洛芬酯可以提供確切的鎮痛效果。B組和C組不良反應發生率高于A組(P＜0.05)，主要表現在術后惡心、腹脹和嘔吐方面，考慮可能與阿片類藥物不良反應有關。此外，A組早期下床時間較其他兩組均更快(P＜0.05)，A組術后排氣時間明顯快于C組(P＜0.05)，提示ESPB聯合氟比洛芬酯有利于患者更早期的活動，加速快速康復[22]。

ESPB技術用于MIS-TLIF術后鎮痛的優勢在于其操作過程容易、花費少、術后不良反應少。目前文獻中報道的ESPB技術大多借助超聲引導，而本研究在X線定位下放置ESPB定位針。由于ESPB定位針放置的位置與MIS-TLIF術中放置微創通道所需定位針位置一致，因此術中先對豎脊肌進行阻滯后可以依據ESPB定位針位置放置微創通道。目前報道的臨床研究大多關注于圍術期阿片類藥物的消耗量[18-19]，很少關注患者術后早期功能恢復，本研究對患者早期下地活動和排氣時間進行了報道。此外，多項研究報道腰椎術后患者最劇烈的疼痛出現在術后4 h[23]。而本技術在術后12 h的鎮痛效果要明顯優于其他鎮痛方式，有利于患者早期下地活動。

本研究存在一定的局限性，一是回顧性研究存在一定的回憶偏倚；二是樣本量較小；三是影響術后疼痛的指標未納入。后續應開展更大樣本量的前瞻性、隨機、雙盲實驗研究以確定ESPB在MIS-TLIF術后的鎮痛效果。

綜上所述，ESPB聯合氟比洛芬酯鎮痛作為一種安全可靠的骨科多模式鎮痛方案，為MIS-TLIF術后患者提供滿意的鎮痛效果，加速術后康復進度，值得臨床推廣。