游離股前外側穿支皮瓣修復全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創面療效觀察

尹 凱，張 琮，杜偉力，胡驍驊，沈余明，陳 欣，陳 輝

北京積水潭醫院 燒傷整形科，北京 100035

脛骨因前側軟組織覆蓋菲薄，外傷后(皮膚撕脫傷、開放性骨折、皮膚缺損等)容易形成脛前貼骨瘢痕，且瘢痕組織菲薄易破潰，傷口經久不愈，可形成骨外露，甚至骨壞死，臨床處理較為棘手[1-3]。當脛前貼骨瘢痕巨大、骨外露創面較大且小腿整體軟組織條件差時，可供選擇的修復方法少之又少。對此，我們創新性地采用游離股前外側穿支皮瓣修復全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創面，目前采用該皮瓣修復的18例患者臨床效果滿意。現總結診治經驗，報道如下。

資料與方法

1 資料來源 收集2017年9月- 2021年9月我院收治的全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創面行游離股前外側穿支皮瓣修復患者的病例資料。納入標準：全段脛骨前貼骨瘢痕形成，伴骨外露患者。排除標準：1)妊娠或哺乳期女性；2)患肢血管病變，無合適受區血管；3)因非治療因素自行中斷或未完成手術計劃。所有患者均在治療前簽署治療知情同意書，所有醫療行為遵循《赫爾辛基宣言》。

2 手術方法 蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯聯合麻醉下，患者取仰臥位。首先，切除脛前潰瘍創面和部分貼骨瘢痕，骨刀和咬骨鉗去除脛前壞死骨質至新鮮滲血。18例患者創面范圍為22 cm ×8 cm ～ 28 cm × 15 cm；標記貼骨瘢痕切除及清創后創面范圍。術中選擇患側或健側肢體股前外側作為皮瓣供區。術前均行血管造影和多普勒血流儀檢查確認供血情況良好，于髂前上棘到髕骨外緣畫一直線，以該連線為中點，在該線附近可定位1支來自旋股外側動脈降支且較粗大的動脈穿支，按照貼骨瘢痕切除和清創后創面范圍設計皮瓣大小。術中沿設計線切開一側皮膚，層次深達深筋膜層，在筋膜下層進行剝離，逐漸游離皮瓣確認穿支血管位置與口徑，小心分離穿支血管。沿穿支血管逆行向上分離至旋股外側動脈降支主干發出部位，游離主干至所需血管蒂長度。結扎血管，切取皮瓣待用。本組皮瓣切取范圍為24 cm × 10 cm ～ 30 cm × 17 cm。將皮瓣游離移植至脛前，根據術前血管造影檢查結果和貼骨瘢痕切除后創面大小、位置，選擇合適的受區血管，皮瓣血管蒂動靜脈分別與受區動靜脈進行縫線吻合；因皮瓣較厚，皮瓣邊緣軟組織外露，掀起創緣貼骨瘢痕，覆蓋皮瓣邊緣外露軟組織，關閉切口，皮瓣邊緣常規留置引流條。供區一期直接拉攏縫合，或一期拉攏縫合縮小供區創面后，二期再次拉攏縫合縮小供區創面，并行刃厚郵票狀小皮片移植。術后注意觀察皮瓣血循環，3 d后拔除引流條；14 d拆線后逐漸開始功能鍛煉。

3 療效評價 1)手術時間。2)皮瓣是否臃腫。3)供瓣區是否一期拉攏縫合。4)術后早期創面愈合情況：游離皮瓣轉移術后皮瓣成活且無創面不愈合為優；皮瓣部分成活，但經過換藥處理后1個月內傷口愈合為良；皮瓣完全壞死、皮瓣部分成活需長期換藥(1個月以上)或二期手術處理創面方可愈合為差。5)術后遠期創面愈合質量：術后3個月皮瓣血運與質地分優、良、差三個等級：“優”為皮膚色澤、溫度與健側較為接近，彈性好，柔軟，不怕冷；“良”為皮膚色澤與健側較接近，彈性一般，觸之稍硬，不怕冷；“差”為色澤暗淡，無彈性，觸之較硬，怕冷。

結 果

1 患者一般資料 共納入18例患者，中位年齡32(17 ～ 49)歲，18例患者傷后均為植皮修復，本次入院檢查均可見不同程度瘢痕攣縮、反復破潰伴骨外露形成；全段脛骨前貼骨瘢痕形成時間8個月～ 28年，平均5.2年。見表1。

2 療效觀察 18例患者手術均順利完成，手術時間150 ～ 286 min，平均198 min，術后皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。供瓣區切口均Ⅰ期愈合、植皮均順利成活。術后隨訪6 ～ 12個月，平均9.2個月，16例患者全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創面均得到修復，2例術后皮瓣發生破損，經換藥后愈合。18例中，術后遠期創面愈合優15例、良3例。見表2。

表 1 患者臨床特征Tab. 1 Clinical characteristics of the patients

表 2 患者臨床療效Tab. 2 Clinical outcomes of the patients

3 典型病例 病例1：患者，女性，35歲。因左小腿撕脫傷術后貼骨瘢痕形成28年，瘢痕破潰不愈合5個月余入院。入院查體見左小腿大面積瘢痕形成，脛前可見28 cm × 12 cm貼骨瘢痕，脛前中段可見2 cm × 2 cm瘢痕潰瘍，骨質外露。手術刀切除脛前潰瘍創面和部分貼骨瘢痕，骨刀和咬骨鉗去除脛前壞死骨質至新鮮滲血，遺留大小為22 cm × 8 cm皮膚軟組織缺損。根據術前血管造影和多普勒血流儀定位健側旋股外側動脈降支穿支點，按照設計切取大小為24 cm × 10 cm的皮瓣。術前血管造影示脛前動脈于脛骨上段中斷，遂供區血管選擇脛前動、靜脈。將皮瓣游離移植至脛前，皮瓣血管蒂動、靜脈分別與脛前動、靜脈斷端進行縫線吻合；因皮瓣較厚，皮瓣邊緣軟組織外露，掀起創緣貼骨瘢痕，覆蓋皮瓣邊緣外露軟組織，關閉切口，皮瓣邊緣常規留置引流條。供區一期直接拉攏縫合。皮瓣下留置引流條3 d，14 d后拆線并開始功能鍛煉。術后皮瓣及供區切口均Ⅰ期愈合，創面Ⅰ期愈合。患者于術后3個月行二期皮瓣修薄術。見圖1。

圖 1 病例1 A：術前外觀；B：術中部分貼骨瘢痕切除后創面；C：術中切取游離股前外側皮瓣；D：修復術后即刻Fig.1 Case 1 A: preoperative view; B: wound after resecting the scar; C: free anterolateral thigh perforator flap was harvested and selectively thinned; D: immediately after operation

圖 2 病例2 A：術前外觀；B：術中部分貼骨瘢痕切除后創面；C：術中切取游離股前外側皮瓣；D：修復術后即刻；E：一期拉攏縫合縮小供區創面；F：二期再次拉攏縫合縮小供區創面；G：刃厚郵票狀小皮片移植；H：術后1周供區植皮成活Fig.2 Case 2 A: preoperative view; B: wound after resecting the scar; C: free anterolateral thigh perforator flap was harvested and selectively thinned; D: immediately after operation; E: firstly, the donor site was sutured to reduce the wound; F: secondly, the donor site was sutured to reduce the wound again; G: then, the donor site was repaired by skin grafting; H: the skin grafts survived at 1 week after operation

病例2：患者，女性，37歲。因右小腿車禍傷后脛骨外露1年余入院。入院查體見右小腿網狀植皮術后，脛前約30 cm × 12 cm貼骨瘢痕，脛前中段可見3 cm × 3 cm骨質外露。手術刀切除脛前部分貼骨瘢痕，骨刀和咬骨鉗去除脛前壞死骨質至新鮮滲血，遺留大小為23 cm × 11 cm皮膚軟組織缺損。根據術前血管造影和多普勒血流儀定位患側旋股外側動脈降支穿支點，按照設計切取大小為25 cm × 15 cm的皮瓣。術前血管造影示脛前動脈于脛骨上段中斷，遂供區血管選擇脛前動、靜脈。將皮瓣游離移植至脛前，皮瓣血管蒂動、靜脈分別與脛前動、靜脈斷端進行縫線吻合；因皮瓣較厚，皮瓣邊緣軟組織外露，掀起創緣貼骨瘢痕，覆蓋皮瓣邊緣外露軟組織，關閉切口，皮瓣邊緣常規留置引流條。供區一期拉攏縫合縮小供區創面，異種脫細胞真皮敷料臨時覆蓋，二期再次拉攏縫合縮小供區創面，采用刃厚郵票狀小皮片移植。皮瓣下留置引流條3 d，14 d后拆線并開始功能鍛煉。術后皮瓣Ⅰ期愈合，供區植皮成活尚可，創面Ⅰ期愈合。患者于術后6個月行二期皮瓣修薄 + 擴張器置入術。見圖2。

討 論

脛骨因前側軟組織覆蓋菲薄，外傷后(皮膚撕脫傷、開放性骨折、皮膚缺損等)容易形成脛前貼骨瘢痕。脛前貼骨瘢痕組織菲薄易于破潰，傷口經久不愈，可形成骨外露，甚至骨壞死[1-3]。良好的軟組織覆蓋才能消除貼骨瘢痕和骨外露創面。目前常用的治療方法是采用局部皮瓣、脛前肌瓣、腓腸肌內外側頭肌皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣、隱神經營養血管皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣、足背皮瓣和交腿皮瓣等覆蓋[4-9]。皮瓣的選擇主要是根據脛前貼骨瘢痕和骨外露創面部位、范圍、患肢血管損傷情況和供瓣區情況。本組病例為全段脛骨前貼骨瘢痕、骨外露創面較大且小腿整體軟組織條件差，因此考慮交腿皮瓣或游離皮瓣修復創面，但交腿皮瓣可提供的組織容量小，對健側小腿破壞損傷較大，在皮瓣斷蒂前雙下肢制動時間長，且愈合后外觀和功能不好，此時游離皮瓣成為了重要的修復手段。

1983年徐達傳團隊首次報道股前外側皮瓣的解剖學應用研究，作為修復創面的“萬能皮瓣”，股前外側皮瓣具有供瓣區較隱蔽、可切取面積大(最大面積達40 cm × 20 cm)、主干血管蒂長且管徑較粗、穿支血管位置相對恒定、皮瓣切取后不影響肢體功能等優點[10-15]。因此，基于股前外側皮瓣的以上特點我們將其應用于修復全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創面。值得注意的是，股前外側皮瓣穿支解剖變異較大，因此術前的血管評估非常重要。本研究所有病例均行術前動脈造影結合多普勒血流儀準確定位股前外側皮瓣穿支血管位置，從而有助于減少手術時間和手術創傷，有效降低手術風險。此外術前應用動脈造影結合多普勒血流儀評估受區血管情況有助于選擇合適的受區血管，避免因受區血管選擇不當而造成的醫源性損傷。

本組病例根據骨外露和貼骨瘢痕切除后創面設計股前外側穿支皮瓣，因股前外側穿支皮瓣較厚，固定吻合血管完成后，切除大部分貼骨瘢痕，將皮瓣邊緣的貼骨瘢痕掀起覆蓋皮瓣邊緣外露基底組織。這可使皮瓣邊緣的瘢痕大部分成活，避免因皮瓣邊緣組織植皮而產生第二供區，考慮待皮瓣成活穩定后行二期皮瓣修薄術或擴張器置入術以去除更多瘢痕。

同時本組病例充分體現了“供區關愛”理念[16]。盡量減少供區皮膚缺損，增加皮瓣供區一期縫合機會。減輕皮瓣供區縫合張力和瘢痕，避免出現皮瓣供區骨筋膜室綜合征。當皮瓣供區若需皮片移植時，我們采用先一期拉攏縫合盡量縮小供區創面，異種脫細胞真皮敷料臨時覆蓋，待游離皮瓣成活穩定后，行二期再次拉攏縫合縮小供區創面，采用刃厚郵票狀小皮片移植，盡可能減少植皮區和供皮區面積。

與其他術式相比[17-19]，游離股前外側穿支皮瓣修復全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創面的優點在于皮瓣易于切取、可切取面積大、修復創面范圍大、切取后不影響肢體功能、供瓣區較隱蔽等。其不足之處是當皮瓣切取范圍過大時，供瓣區無法一期拉攏縫合，且術后皮瓣臃腫。本組病例中術后皮瓣臃腫12例，供瓣區需植皮修復8例。因此，應用此術式時需綜合評估全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創面范圍，切取適量大小的皮瓣修復創面。

綜上所述，游離股前外側穿支皮瓣可修復全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創面，同時供瓣區可直接拉攏縫合或一期縮小創面后二期游離植皮修復，減少植皮產生第二供區，為全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創面的修復提供了新思路。