醫(yī)保監(jiān)管，路在何方
——基層醫(yī)保基金監(jiān)管可行性建議

解 飛

（東營經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會保障管理中心，山東 東營 257091）

1 醫(yī)保基金監(jiān)管新形勢

醫(yī)保基金的管理、使用涉及廣大群眾的切身利益，也關(guān)系到醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。2021 年5 月1 日起正式施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的首部行政法規(guī)，徹底改變了我國醫(yī)療保障管理領(lǐng)域缺乏專門法律法規(guī)的狀況，有力提升了對醫(yī)療保障基金的監(jiān)管能力，為促進(jìn)基金安全有效使用提供了堅(jiān)實(shí)的法制基礎(chǔ)，也標(biāo)志著我國醫(yī)療保障基金管理使用有法可依、違法必究的時代已經(jīng)來臨。

2 醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)狀

隨著全民醫(yī)保制度不斷推進(jìn)，覆蓋面逐步擴(kuò)大，參保人數(shù)快速增長。為滿足廣大基層參保人就醫(yī)購藥的需求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）的數(shù)量不斷增加，規(guī)模不斷擴(kuò)張（見圖1），民營資本也大量進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)市場，住院率持續(xù)攀升。以筆者所在山東東營經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)為例，截至2021 年7 月末，全區(qū)參保人數(shù)達(dá)到12.81 萬人，其中城鎮(zhèn)職工參保4.35 萬人，城鄉(xiāng)居民參保8.46 萬人，年支付醫(yī)保基金達(dá)1.4 億元。

圖1 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)增加趨勢

參保人多，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多，支付基金多，監(jiān)管人員少的“三多一少”矛盾，給醫(yī)保監(jiān)管帶來了空前的壓力。專職監(jiān)管人員不足、監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)性不高使區(qū)縣監(jiān)管效力薄弱的問題日益凸顯。醫(yī)保服務(wù)和管理范圍的空前擴(kuò)大，對醫(yī)保基金監(jiān)管提出了更高要求。

3 新時期背景下基層醫(yī)保基金監(jiān)管的可行性建議

與省部級監(jiān)管層面使用的大數(shù)據(jù)比對、信息共享、稽核風(fēng)控平臺等多種手段相比，基層縣區(qū)監(jiān)管方式相對單一，實(shí)際監(jiān)管過程更趨向于被動的事后執(zhí)行。筆者認(rèn)為基層縣區(qū)要改變現(xiàn)狀，提高基金監(jiān)管的事前預(yù)防、事中控制作用，應(yīng)從以下六個方面發(fā)力。

3.1 提高監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)性，用好基金監(jiān)管指揮棒

基金監(jiān)管人員與隊(duì)伍的專業(yè)性高低將成為基層基金監(jiān)管的關(guān)鍵要素。一是擴(kuò)充基層監(jiān)管團(tuán)隊(duì)的專業(yè)力量，將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、藥學(xué)專業(yè)、護(hù)理學(xué)專業(yè)、計(jì)算機(jī)專業(yè)和財(cái)務(wù)專業(yè)人員全部納入監(jiān)管力量范疇，形成多學(xué)科、高素質(zhì)的專業(yè)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)。二是要求基層基金監(jiān)管人員必須定期到醫(yī)院臨床一線實(shí)訓(xùn)，不斷更新業(yè)務(wù)知識，掌握臨床工作流程和主要病種診治方案。三是鼓勵基層基金監(jiān)管人員積極參與異地交叉稽核，不斷學(xué)習(xí)基金監(jiān)管新知識、新技術(shù)。

3.2 探索外傷審核新模式，開啟基金監(jiān)管新里程

當(dāng)前社會勞動關(guān)系十分復(fù)雜，存在著因公受傷、酒駕和群架等受傷病人的認(rèn)定問題，給外傷賠付的審核工作帶來了相當(dāng)大的難度。受監(jiān)管人員力量薄弱的影響，基層縣區(qū)無法全面、深入、及時、高效地進(jìn)行外傷稽核，意外傷害醫(yī)保報(bào)銷成為醫(yī)保基金流失的重要領(lǐng)域，借助外部專業(yè)力量勢在必行。

目前，部分基層縣區(qū)在積極探索委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，充分利用商業(yè)保險(xiǎn)公司優(yōu)質(zhì)的服務(wù)資源網(wǎng)絡(luò)和豐富的勘察稽核手段，加大對外傷情況的調(diào)查核實(shí)力度，準(zhǔn)確甄別意外傷害的性質(zhì)及責(zé)任劃分，商保公司與醫(yī)保部門的層層監(jiān)管更能確保醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，從而進(jìn)一步提高醫(yī)保基金的使用效率，提升醫(yī)保服務(wù)社會滿意度。同時，實(shí)施的“成本限定、結(jié)余返還、虧損自付”模式也使醫(yī)保部門不必?fù)?dān)心基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 開發(fā)監(jiān)管智能新模式，書寫基金監(jiān)管新篇章

在規(guī)范整治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)保行為的同時，還應(yīng)著眼于定點(diǎn)零售藥店的多維監(jiān)管，一些定點(diǎn)零售藥店為了追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，允許甚至動員參保人員使用醫(yī)保卡消費(fèi)保健品、生活用品、化妝品等，變相或直接套取個人賬戶資金的問題屢見不鮮。國家醫(yī)療保障局于2021 年1 月出臺的《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理注射了一針強(qiáng)心劑，以此為契機(jī)，不少基層縣區(qū)大力加快基金監(jiān)管信息化建設(shè)。筆者所在的東營經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)也積極推動“兩定”智能監(jiān)管平臺（如圖2 所示）的上線運(yùn)行。

圖2 “兩定”智能監(jiān)管平臺

該系統(tǒng)將實(shí)現(xiàn)藥品耗材進(jìn)銷存全面監(jiān)控、結(jié)算信息對比監(jiān)控、機(jī)構(gòu)數(shù)量詳情監(jiān)管和機(jī)構(gòu)基本信息動態(tài)管理等功能，通過監(jiān)控各項(xiàng)指標(biāo)杜絕協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串換消費(fèi)項(xiàng)目，虛增庫存，虛假費(fèi)用占用醫(yī)保個人賬戶和門診統(tǒng)籌報(bào)銷，同時根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析機(jī)構(gòu)醫(yī)保刷卡和門診報(bào)銷異常信息，掌握每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)各時間段醫(yī)保基金使用情況，為醫(yī)保基金流向做好統(tǒng)計(jì)和篩查，并對現(xiàn)場稽查提供信息支撐，還能定期對醫(yī)保基金使用疑點(diǎn)進(jìn)行推送、分析，形成疑點(diǎn)審核閉環(huán)，從而建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全過程監(jiān)控和良性溝通機(jī)制。

3.4 加強(qiáng)村衛(wèi)生室監(jiān)管力度，夯實(shí)基金監(jiān)管基礎(chǔ)點(diǎn)

村衛(wèi)生室的監(jiān)管治理工作對整頓農(nóng)村醫(yī)療保障秩序，延伸打擊欺詐騙保行為鏈條，維護(hù)醫(yī)保基金安全，滿足農(nóng)村群眾就醫(yī)需求有重要意義。

一是基層監(jiān)管應(yīng)從村衛(wèi)生室待遇保障、基層用藥、醫(yī)保卡管理、虛假診療四項(xiàng)內(nèi)容入手，就貧困戶一站式結(jié)算、報(bào)銷政策落實(shí)、藥品購銷存管理等關(guān)系到基層群眾切身利益和基層基金安全方面的問題著重檢查。二是要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)對村衛(wèi)生室工作的指導(dǎo)，強(qiáng)化醫(yī)保政策的宣傳教育，認(rèn)真履行上級監(jiān)管主體責(zé)任，加大對村衛(wèi)生室藥品及財(cái)務(wù)管理的力度，切實(shí)做到合理診療、合理收費(fèi)，確保醫(yī)保基金發(fā)揮最大效益。三是幫助村衛(wèi)生室進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，增強(qiáng)服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金相關(guān)的政策規(guī)定，為廣大參保患者提供更加優(yōu)質(zhì)、方便、省錢的服務(wù)。

3.5 大力開展醫(yī)保宣傳，培育基金監(jiān)管新觀念

欺詐騙保案件屢禁不止，一個重要的原因就是部分醫(yī)院和參保的基層民眾法治意識淡薄，沒有意識到欺詐騙保行為的違法性。因此，基層宣傳教育就顯得尤為重要。第一，通過媒體、微信、網(wǎng)格化宣傳等多種方式，深入到醫(yī)院、診所、零售藥店和社區(qū)，特別是老年人聚集場所發(fā)放宣傳材料、宣講實(shí)用醫(yī)保政策，提高群眾政策知曉率。第二，與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，定期組織慢性病患者、老年人等特需人群舉辦健康講座，使廣大基層民眾認(rèn)識到過度醫(yī)療的危害，糾正把醫(yī)保報(bào)銷當(dāng)成“福利”的錯誤認(rèn)知，樹立正確的保險(xiǎn)意識。第三，加強(qiáng)警示宣傳教育，通過反面案例分析，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保群眾深刻認(rèn)識到欺詐騙保是需要承擔(dān)刑事責(zé)任的違法犯罪行為，進(jìn)而引導(dǎo)社會形成自覺抵制欺詐騙保的良好風(fēng)氣。作為監(jiān)管主體的醫(yī)保部門，也需加大對違規(guī)違法行為的曝光公示力度，第一時間對查處的違規(guī)案件通過網(wǎng)站、微博、微信等向社會公示公告，形成有效震懾。

3.6 調(diào)動多方監(jiān)管力量，形成基金監(jiān)管新合力

一是充分發(fā)揮基層縣區(qū)中街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村設(shè)置的網(wǎng)格員、協(xié)理員的作用，將其全部納入社會監(jiān)管員范疇進(jìn)行培訓(xùn)，使其成為兼職醫(yī)保基金監(jiān)管人員，破解基層監(jiān)管力量薄弱、“最后一公里”盲區(qū)等難點(diǎn)問題，將醫(yī)保基金監(jiān)管的觸角延伸到最基層。二是積極貫徹落實(shí)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵暫行辦法》，加快舉報(bào)獎勵兌現(xiàn)速度，充分調(diào)動全民積極性，引導(dǎo)參保群眾與基金監(jiān)管形成良性互動，真正發(fā)揮社會監(jiān)管力量。三是在發(fā)揮醫(yī)保行政部門基金監(jiān)管主導(dǎo)性的基礎(chǔ)上，健全多部門、多方面協(xié)同的監(jiān)管機(jī)制，聯(lián)動衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門，分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送機(jī)制，實(shí)施聯(lián)合獎懲，發(fā)揮聯(lián)合獎懲威懾力，共同形成基金監(jiān)管新合力。