復方醋酸染色聯合陰道鏡法在宮頸癌前病變篩查中的價值研究

孫昊，黨建紅，高京海，孫光霞，李振華，金志軍，劉曉軍

宮頸癌在女性生殖系統惡性腫瘤中排名第一位［1］。早期診斷及治療宮頸癌及癌前病變意義重大。目前宮頸癌篩查的有效方法有人乳頭瘤狀病毒（HPV）聯合宮頸液基細胞學（TCT）法、巴氏涂片、醋酸/碘染色后肉眼觀察（VIA/VILI）［2-3］。VIA 聯合陰道鏡法較TCT 聯合HPV 法相對簡易且費用較低，可在經濟欠發達地區推廣。本研究通過對比VIA 聯合陰道鏡法和TCT 聯合HPV 法用于宮頸癌篩查，研究VIA 聯合陰道鏡法作為宮頸癌前病變（CIN II～III 級）篩查的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月至2019 年12 月期間在海軍軍醫大學第二附屬醫院婦產科宮頸門診行宮頸癌篩查的婦女412 例，均進行VIA、陰道鏡、TCT 和HPV 檢查，入組者無子宮頸上皮內病變史，非妊娠期，無陰道急性炎癥，無惡性腫瘤史，自愿接受宮頸癌篩查。篩查過程中確診宮頸癌12 例，排除于研究外。

1.2 方法

1.2.1 VIA 聯合陰道鏡 所有接受宮頸癌篩查的婦女在接受檢查前24 h 內禁止性生活，檢查時取膀胱截石位，擴陰器確認宮頸暴露完全，棉簽拭去宮頸表面粘液，用蘸有5% 復方醋酸溶液無菌棉簽涂抹宮頸，30 s 后取走棉簽，試劑作用60 s 后，肉眼進行宮頸觀察，邊界清楚的白色上皮視為陽性，無白色上皮視為陰性。結果分為正常、可疑和異常［4-5］。陰道鏡觀察患者宮頸病灶性質，諸如邊界形態、表面形狀、色澤、血管、醋酸反應等。記錄病變范圍、不染色區，在醋酸染色區域相對較多的區域進行活檢［6］。

1.2.2 TCT、HPV 及TCT 聯合HPV 所有患者取膀胱截石位，擴陰器確認宮頸暴露完全，將一次性宮頸軟毛刷置入宮頸管內，順時針旋轉5 圈，將毛刷頭取下，浸泡于有細胞保存液的標本瓶當中，逆時針、順時針以及上下震蕩，各5 次，通過過濾器轉移細胞到玻璃片上并制成薄層細胞涂片、固定、巴氏染色、讀片。用進行HPV 檢測的宮頸刷在宮頸內順時針方向轉動5 圈，保存在宮頸細胞保存液內［7］。病理科醫生進行讀片與診斷，細胞學診斷按照Bethesda 系統（TBS）描述。HPV 檢查結果包括低高危型均陰性、僅低危型陽性、僅高危型陽性、低高危型均陽性，高危型陽性者計為HPV 陽性，其余計為陰性［8］。

1.2.3 病理學結果 由海軍軍醫大學第二附屬醫院高年資病理科醫師做出的病理診斷結果作為金標準，宮頸活檢病理檢查結果包括正常/炎癥、宮頸上皮內瘤變（CIN Ⅰ級、CIN Ⅱ級和CIN Ⅲ級）、宮頸癌。病理診斷為宮頸癌者被排除在外。病理診斷為CIN Ⅱ和CIN Ⅲ者為陽性［9］。

1.3 觀察指標

分別計算VIA 聯合陰道鏡法、TCT、HPV 和TCT 聯合HPV 法的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、約登指數和受試者工作曲線（ROC）曲線下面積。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 26.0 統計軟件處理，計算靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數及ROC 曲線下面積等指標；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VIA 聯合陰道鏡篩查結果與病理結果比較

VIA 聯合陰道鏡篩查出宮頸可疑/異常病變共209 例，病理學提示正常/炎癥/CIN I 級97 例，可疑/異常與病理學結果一致率為53.6%（112/209）。見表1。

表1 VIA 聯合陰道鏡篩查結果與病理結果比較［例（%），n=400］

2.2 TCT 篩查結果與病理結果比較

TCT 篩查出宮頸病變病例共222 例，病理學提示正常/炎癥/CIN Ⅰ級106 例，宮頸病變與病理學結果一致率為52.3%（116/222）。見表2。

表2 TCT 篩查結果與病理結果比較［n=400，例（%）］

2.3 HPV 篩查結果與病理結果比較

HPV 篩查出宮頸陽性病變共137 例，病理學提示正常/炎癥/CIN Ⅰ級50 例，宮頸陽性病變與病理學結果一致率為63.5%（87/137）。見表3。

表3 HPV 篩查結果與病理結果比較［n=400，例（%）］

2.4 VIA 聯合陰道鏡、TCT、HPV、TCT 聯合HPV用于篩查CIN Ⅱ級及CIN Ⅲ級的價值

綜合分析，當VIA 陽性診斷臨界值設定為“可疑或異常”，TCT 陽性診斷臨界值設定為“非典型鱗狀上皮意義不明確（ASCUS）”時，“VIA 聯合陰道鏡”和“TCT 聯合HPV”2 種方法篩查宮頸癌前病變（CIN Ⅱ/CIN Ⅲ級）的效能均較高，差異無統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 VIA 聯合陰道鏡、TCT、HPV、TCT 聯合HPV 用于篩查CIN Ⅱ級及CIN Ⅲ級的價值

3 討論

宮頸癌由宮頸癌前病變即宮頸上皮內瘤變發展而來，由宮頸癌前病變發展為宮頸癌往往需要數年時間［10］。早期發現宮頸癌前病變是預防宮頸癌發生的重要措施［11］。

目前為止，TCT 是宮頸癌篩查最常用手段。本研究中，當觀察結局不同時，TCT 用于宮頸癌前病變診斷的敏感性、特異性、約登指數和ROC 曲線下面積有所不同。當“ASCUS”作為陽性診斷界值時，約登指數和ROC 曲線下面積均為最大（0.51 和0.758）。HPV 是出于病因角度的宮頸癌篩查手段。本研究中HPV 檢測的敏感性、特異性、約登指數和ROC 曲線下面積分別為70.1%、81.9%、0.52 和0.761。這與文獻報道的HPV 高靈敏度和低特異性有所不同，可能需要進一步擴大樣本量［12］。TCT 聯合HPV 是目前發達國家及發達城市常用的宮頸癌篩查手段，2 者聯合用于宮頸癌篩查，一定程度上提高了診斷效能（約登指數及ROC 曲線下面積較單一指標均有提高），但由于其價格高且耗時長，無法在中國欠發達地區推廣［13］。

VIA 是一項操作簡單、成本較低且方便快速的篩查方法。既往研究顯示單一VIA 用于宮頸癌篩查靈敏性、特異性均較低［14］。近些年，陰道鏡在宮頸癌篩查中的價值逐漸提高。陰道鏡的質量控制也成為限制陰道鏡發展的最重要原因。經過嚴格的質控，發現VIA 聯合陰道鏡用于宮頸癌篩查的敏感性、特異性、約登指數和ROC 曲線下面積分別為90.3%，64.9%，0.55 和0.776，較TCT 聯合HPV 差異無統計學意義（P>0.05）。TCT 聯合HPV 的檢查方式在發達國家用于宮頸癌及其癌前病變的篩查已經取得成功，大大降低了宮頸癌的發病率及死亡率，但是在發展中國家卻得不到成功推廣，主要由于缺乏細胞學專業人員及質量監測保證、檢查成本高而且隨訪困難或依從性差。

本研究發現聯合VIA 和陰道鏡檢查用于宮頸癌前病變的篩查與TCT 聯合HPV 所得研究結果基本相似。VIA 聯合經嚴格質控的陰道鏡檢查可用于經濟欠發達地區宮頸癌篩查，其檢測敏感性、特異性及ROC 曲線下面積仍需多中心、大樣本數據驗證。如何對陰道鏡技術進行質控也應成為研究重點之一。