水下無反應(yīng)的驚厥潛水員救援指南的演變

劉文武，周燕燕，俞旭華，徐佳駿，劉霞，李慈，方以群

潛水員水下作業(yè)時(shí)，一般需要呼吸與所在深度壓力相同的壓縮氣體（呼吸管潛水和屏氣潛水除外），以維持體內(nèi)外壓力的平衡，防止壓力對(duì)機(jī)體造成的損傷。潛水員呼吸的氣體中必須含有一定濃度的氧，以維持機(jī)體所需，而隨著壓力的升高，氧分壓也隨之升高。因此，水下作業(yè)時(shí)，潛水員通常呼吸的氧分壓要高于正常氧分壓（21 kPa）。而在氧分壓較高的環(huán)境下長(zhǎng)時(shí)間暴露，會(huì)對(duì)潛水員造成一定的毒性，稱之為氧中毒（oxygen toxicity）［1］。當(dāng)氧分壓高于正常氧分壓，但未超過誘導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀所需的分壓時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間暴露會(huì)對(duì)肺造成一定的損傷，稱之為肺型氧中毒，其臨床表現(xiàn)與支氣管肺炎類似。肺型氧中毒的處理較為簡(jiǎn)單，降低呼吸氣體中的氧分壓即可，可通過減壓或更換氧濃度低的氣體處理［2］。氧分壓較高時(shí)，會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生類似癲癇樣的臨床表現(xiàn)（氧驚厥），稱之為腦型氧中毒，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧中毒。筆者對(duì)水下無反應(yīng)的驚厥潛水員的救援指南演變進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，以期為當(dāng)前潛水醫(yī)學(xué)保障提供借鑒。

1 氧中毒研究現(xiàn)狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧中毒是影響潛水員水下用氧和水下作業(yè)深度的重要因素，尤其是閉式和半閉式潛水裝具潛水及純氧潛水［3-4］。雖然通過限制吸入氣氧分壓和高氧暴露時(shí)間能降低發(fā)生驚厥的風(fēng)險(xiǎn)，但在裝備故障、個(gè)人對(duì)氧的易感、操作錯(cuò)誤等情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧中毒的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在［4-6］。因此，正確處理水下驚厥發(fā)作已經(jīng)成為富氧潛水培訓(xùn)的一個(gè)重要內(nèi)容。

有關(guān)潛水時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧中毒的發(fā)生率，研究較少。Gempp 等［7］對(duì)30 年內(nèi)采用閉式和半閉式潛水裝具進(jìn)行潛水的法國(guó)軍事潛水員中153 例潛水相關(guān)損傷進(jìn)行了分析。其中104 例與氣體毒性有關(guān)。這104 例病例中，有54 例出現(xiàn)意識(shí)受損；26 例出現(xiàn)全身強(qiáng)直性抽搐（被認(rèn)為繼發(fā)于急性高氧暴露）；16 例急性缺氧導(dǎo)致的意識(shí)喪失，有時(shí)也伴有驚厥樣表現(xiàn)。該研究還認(rèn)為，軍事潛水作業(yè)中，意識(shí)喪失及其相關(guān)驚厥的發(fā)生率應(yīng)該低于0.2‰。Wingelaar 等［8］報(bào)道，采用閉式潛水裝具進(jìn)行的潛水，中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧中毒的發(fā)生率從1/157 930 到3.5%不等。發(fā)生率的差異可能與暴露時(shí)間與深度、中毒癥狀的定義等不同有關(guān)，也有可能由于特種作戰(zhàn)潛水的保密性，未報(bào)道真實(shí)數(shù)據(jù)。目前，尚未有商業(yè)潛水時(shí)意識(shí)喪失和驚厥發(fā)生率的報(bào)道。由于飽和潛水時(shí)主要使用低氧混合氣，同時(shí)嚴(yán)格控制氧分壓，其發(fā)生率可能更低［9］。

2 有關(guān)水下氧驚厥的處理現(xiàn)狀

加壓艙內(nèi)發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧中毒的處理相對(duì)簡(jiǎn)單，通過更換氧分壓較低的氣體通風(fēng)或者減壓等方式降低艙內(nèi)氧分壓（驚厥發(fā)作時(shí)不宜減壓，而應(yīng)等到驚厥緩解后再行減壓）。對(duì)于水下有意識(shí)的驚厥潛水員，也可采用類似的處理，而水下無反應(yīng)的驚厥潛水員的救治，一直以來都是潛水醫(yī)學(xué)保障中的難點(diǎn)。

2012 年，水下高氣壓醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（Underwater Hyperbaric Medical Society，UHMS）提出了針對(duì)呼吸壓縮氣體潛水時(shí)無反應(yīng)潛水員的救援建議［10］。當(dāng)時(shí)推薦的措施是：如果潛水員在水下發(fā)生驚厥，若咬嘴從口中脫落，患病潛水員需要被立刻搶救出水，不能有延遲；如果咬嘴仍然在口中，則需維持潛水員在水下的深度，保持潛水員口內(nèi)的咬嘴密封，直到驚厥緩解后才上升出水。UHMS 的觀點(diǎn)是，咬嘴從口中脫落，如果恢復(fù)呼吸，則可能導(dǎo)致淹溺，威脅潛水員生命；如果咬嘴仍然在口中，由于聲門閉合，上升過程中可能出現(xiàn)肺氣壓傷，這是最大的威脅。該建議的提出是基于自攜式潛水，而并未考慮其他形式的潛水，例如：頭盔-水面供氣式潛水、飽和潛水和潛水鐘潛水。當(dāng)然，UHMS 也明確，目前缺乏相關(guān)研究，建議提出主要是基于專家意見，該指南獲得了11 位潛水和高壓醫(yī)學(xué)方面經(jīng)驗(yàn)豐富的專家的認(rèn)可。《潛水醫(yī)學(xué)》（第9 版）中指出：“在水下出現(xiàn)驚厥時(shí)，潛伴或救護(hù)潛水員及時(shí)救護(hù)，按規(guī)則處置。上升速度應(yīng)控制在10 m/min 以內(nèi)”［11］。至于如何按規(guī)則進(jìn)行處置，并未給出清晰的操作流程。《美國(guó)海軍潛水手冊(cè)》（第7 版）中有關(guān)驚厥潛水員的救援，前后似乎存在矛盾之處。第1 卷第3 章的3-9.2.2.3 處：“如果能控制深度，能保證氣體供應(yīng)（頭盔或全面罩未脫落），則應(yīng)該維持潛水員在水下的深度，直到驚厥消失，潛水員恢復(fù)正常呼吸。如果必須上升，則需要盡可能慢的速度，以降低動(dòng)脈氣栓的風(fēng)險(xiǎn)”。然而，在討論閉式氧氣呼吸器潛水（第3 卷第16 章的16-2.1.3）時(shí)，針對(duì)水下驚厥潛水員的處理，“控制出水的速度，在潛水員胸部維持一定壓力，輔助呼氣”［12］。《商業(yè)潛水員培訓(xùn)手冊(cè)》（2016）中，針對(duì)驚厥的處理，僅給出了“維持氣道通暢”的建議，有關(guān)如何救援水下無反應(yīng)的驚厥潛水員并沒有具體指導(dǎo)［13］。《美國(guó)國(guó)家海洋和大氣管理局潛水手冊(cè)》（第5 版）中指出：“如果患病潛水員使用的是全面罩，則應(yīng)該可以呼吸。如果使用的是自攜式潛水裝備的咬嘴，則不要將咬嘴重新放入口中。一旦驚厥結(jié)束，患病潛水員應(yīng)該控制好速度上升，盡快救援出水，不能延遲。如果上升過快，則有發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，如果上升延遲，有發(fā)生淹溺的風(fēng)險(xiǎn)。兩者中選擇栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，潛水員應(yīng)該被救援出水”［14］。《潛水與水下醫(yī)學(xué)》（第4 版）中指出：“（水下發(fā)生氧驚厥時(shí)）潛水員應(yīng)該在驚厥的強(qiáng)直期結(jié)束后救出水……如果上升出水對(duì)潛水員不利，降低呼吸混合氣中的氧濃度是一個(gè)簡(jiǎn)單的選擇”［15］。而在該書第5 版中介紹：“（水下發(fā)生氧驚厥時(shí)）傳統(tǒng)的建議是在驚厥的強(qiáng)直期結(jié)束后救出水，但該做法存在爭(zhēng)議，水下與高氣壓醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的潛水委員會(huì)不再推薦該做法……”［16］。

3 水下氧驚厥的最新指南

北約標(biāo)準(zhǔn)化辦公室（NATO Standardization Office，NSO）授權(quán)北約水下潛水工作組審查與軍事潛水相關(guān)的所有事項(xiàng)。北約水下潛水工作組（Underwater Diving Working Group，UDWG）指定醫(yī)學(xué)小組負(fù)責(zé)更新北約標(biāo)準(zhǔn)ADivP-02：潛水醫(yī)療疾病相關(guān)指南。2018 年年會(huì)中，UDWG 在會(huì)議中針對(duì)“如何將驚厥發(fā)作的潛水員救出水，在什么情況下救援潛水員應(yīng)該等待驚厥消失后，然后再開始施救？”進(jìn)行了討論［17］。目前，存在的一個(gè)最大問題是，如果潛水員沒有意識(shí)，上升出水可能會(huì)導(dǎo)致肺氣壓傷和腦動(dòng)脈氣栓，而不救援出水則可能導(dǎo)致溺水。如何平衡兩者，存在不一致的意見。

有動(dòng)物研究顯示，大部分動(dòng)物驚厥時(shí)聲門不會(huì)完全閉合［18］；即使是氣道閉合后上升，大部分動(dòng)物仍然能夠存活［19］。這說明驚厥發(fā)作時(shí)潛水員上升，發(fā)生肺氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)要低于之前的預(yù)期。從培訓(xùn)的觀點(diǎn)來看，對(duì)無反應(yīng)潛水員進(jìn)行救援時(shí)，應(yīng)該盡量減少施救潛水員在水下的選擇，水下處理要保持與水面緊急救援的程序一致。UDWG 2018 會(huì)議中討論到，軍事潛水員的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，原則是將患病潛水員盡快救出水，將施救者的風(fēng)險(xiǎn)將至最低。對(duì)于水下所有無反應(yīng)的潛水員，不管是否出現(xiàn)驚厥，都一律上升，似乎更可取。這種做法遵循了“ABCDE”創(chuàng)傷處理原則［A（airway）為氣道，B（breathing）為呼吸，C（circulation）為循環(huán)，D（disability）為制動(dòng)，E（exposure）為暴露］中確保氣道通暢的需要，也方便記憶。

因此，UDWG 會(huì)議對(duì)北約標(biāo)準(zhǔn)ADivP-02 進(jìn)行了修訂。如果潛水員在水下發(fā)生驚厥，應(yīng)將潛水員救援出水。上升出水的速度取決于施救者的技術(shù)和個(gè)人安全，但上升的速度需盡可能快。對(duì)于需要減壓的潛水，潛水計(jì)劃中應(yīng)該考慮到減壓的需要。沒有必要等到驚厥消失后再救援出水，但需要對(duì)氣道進(jìn)行保護(hù)（保持頸部伸直）。如果咬嘴未脫落，應(yīng)保持咬嘴在口中；如果咬嘴脫落，不能將其再放入到患病潛水員口中。某些特殊的情況下，緊急處理可能會(huì)違反上述操作流程。通常，水下等待驚厥消失，發(fā)生淹溺的風(fēng)險(xiǎn)要大于肺氣壓傷和動(dòng)脈氣栓繼發(fā)的嚴(yán)重?fù)p傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，要根據(jù)具體的作業(yè)環(huán)境和具體的風(fēng)險(xiǎn)，采取不同于上述的其他緊急措施［14］。

4 小結(jié)

就整個(gè)救援措施的演變來看，主要集中在平衡救援出水導(dǎo)致肺氣壓傷/動(dòng)脈氣栓風(fēng)險(xiǎn)和不救援出水導(dǎo)致淹溺的風(fēng)險(xiǎn)上。基于有限的證據(jù)，對(duì)于水下無反應(yīng)的潛水員，不管是否出現(xiàn)驚厥（還有可能因?yàn)槠渌驅(qū)е碌囊庾R(shí)喪失，如：二氧化碳中毒等），推薦的操作傾向于直接救援出水，因?yàn)榘l(fā)生肺氣壓傷/動(dòng)脈氣栓的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于淹溺的風(fēng)險(xiǎn)。即使發(fā)生肺氣壓傷/動(dòng)脈氣栓，到達(dá)水面后救治的難度相對(duì)來說小于淹溺，尤其是有加壓艙時(shí)，可以即刻進(jìn)行加壓治療，預(yù)后也會(huì)好于淹溺。需要指出的是，上述指南旨在為軍事作業(yè)潛水提供指導(dǎo)，職業(yè)潛水和娛樂潛水不在此范圍內(nèi)。