超聲引導下胸椎旁神經阻滯對胸外科手術患者慢性疼痛及炎癥應激指標與紅細胞免疫功能的影響

徐軍，謝東進，師高洋

胸外科手術是一項復雜的手術，由于手術過程中嚴重的身體創傷、強烈的應激反應和明顯的術后疼痛，手術難度很大［1］。手術創傷和術后疼痛刺激會損害手術前后機體的免疫功能，而各種麻醉劑、術后鎮痛藥會在手術過程中誘發患者的手術創傷和疼痛刺激，從而對免疫系統產生抑制作用［2-3］。降低術后慢性疼痛的發生和程度對于改善患者遠期生存質量具有一定的意義。術后急性疼痛是慢性疼痛發生的高危因素之一。全身麻醉是開胸手術患者廣泛使用的麻醉方法，但麻醉和術后鎮痛效果較差，且有較大的不良反應可能性［4］。隨著醫學技術的發展，椎前神經阻滯在臨床上越來越受到重視，目前被廣泛應用于開胸手術麻醉中［5］。胸椎旁脊神經阻滯是一種局部神經阻滯，與硬膜外神經阻滯的麻醉效果與和后鎮痛相比差異無統計學意義，對機體正常生理功能影響不大，不良反應率低［6-7］。常規的椎旁神經阻滯是在盲診斷條件下進行的，這對操作者提出了較高的技術要求［8］。超聲引導的視覺手術直觀，增加穿刺成功的機會，具有更快、更好的麻醉效果［9］。近年來，隨著超聲技術在麻醉中的不斷應用，關于超聲引導的胸椎旁神經阻滯、目標神經的精確定位、麻醉滲透的觀察、麻醉效果的確認以及術后的影響研究逐漸增多。但很少有研究調查該方法對身體、壓力和術后疼痛的影響。因此，本研究選擇符合納入和排除標準的臨床患者，探討超聲引導下胸椎旁神經阻滯在胸外科手術患者中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年7 月至2021 年10 月于文昌市人民醫院胸外科接受手術治療的80 例患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和復合組，各40 例。對照組患者采用全身麻醉，復合組患者采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉。對照組中，男性23 例，女性17 例；年齡22～74 歲［（51.67 ± 5.65）歲］；疾病類型：肺大泡9 例，胸部外傷12 例，食管癌8 例，肺癌11 例。復合組中，男性24 例，女性16 例；年齡21～76 歲［（53.37 ± 5.44）歲］；疾病類型：肺大泡8 例，胸部外傷13 例，食管癌10 例，肺癌9 例；2 組患者性別、年齡等差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）所有患者均擇期行開胸手術；（2）患者及家屬均知情同意，自愿參與本研究；（3）于研究前2 周內未使用失眠治療藥物。排除標準：（1）合并有高血壓、心臟病、糖尿病者；（2）手術禁忌證者；（3）中樞神經系統疾病患者；（4）免疫系統疾病患者；（5）合并嚴重心肺功能衰竭者；（6）哺乳期、妊娠期婦女。所有患者均具有認知、讀寫能力，并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 方法 對照組患者接受全身麻醉及術后鎮痛治療。復合組患者接受超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，采用飛利浦CX50 便攜式超聲機，使用高頻線性傳感器（頻率6～13 MHz），對角線掃描2 cm 中位數和后中位數。患者術中均接受全身麻醉，以咪達唑侖、瑞芬太尼、丙泊酚、阿曲庫銨做麻 醉 誘 導，劑 量 分 別 為0.04 mg/kg、0.5 μg/kg、1.5 mg/kg、0.15 mg/kg。以1% 的七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，丙泊酚、瑞芬太尼用量分別為2～3 mg/（kg·h）、0.1～0.3 μg/（kg·h），可追加阿曲庫銨。術后，進行超聲引導胸椎旁神經阻滯。于患者病灶所在側做切口，切口位于脊柱中線一側2.0 cm 左右，以超聲引導進行穿刺，保證探頭與脊柱呈90°，應用20G 穿刺針，進針達到患者脊椎旁位置，確定回抽無血液、無脊液時，注入20 ml 羅哌卡因（濃度0.5%）。

1.4 觀察指標 （1）視覺模擬疼痛評分（visual simulation of the pain score，VAS）。管床醫師在紙上畫一條10 cm 長的橫線，橫線的一端用0 做標記，表示無痛；另一端用10 做標記，表示劇痛；兩者之間用1～9 做標記，分別表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我疼痛情況在橫線上做一記號，表示疼痛程度。（2）應激反應指標水平。于術前、術后2 h 采集患者外周靜脈血3 ml，采用放射免疫分析法測定腎上腺皮質激素（adrenocortical hormone，Col）、血糖（blood glucose，GLU）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）、腎上腺素（epinephrine，E）水平；采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定8-異前列腺素F2α（8-isoprostaglandin F2α，8-iso-PGF2α）水平；采用化學發光法測定血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）水平。（3）紅細胞免疫功能。分別于術前和術后24 h 抽取患者靜脈血，采用劉景田法檢測紅細胞免疫功能指標中的紅細胞神經生長因子受體（RBCNTFR）、紅細胞免疫復合物花環（RBC-ICR）、協同腫瘤紅細胞花環（RBC-ATER）、紅細胞免疫親和力受體（RBC-FEER）指標。（4）術后慢性疼痛情況。術后2 個月根據《開胸術后慢性疼痛》標準，患者主觀確定是否存在慢性疼痛，記錄發生情況，并評價對日常生活的影響（無影響、輕度影響、中度影響和重度影響）和處理措施等級（A 級：無處理措施；B 級：休息或減少活動；C 級：自行藥物治療；D 級：醫院求助醫生就診）。

1.5 統計學處理 數據分析采用SPSS 25.0 軟件，用±s表示符合正態分布的計量數據，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間比較采用重復測量方差分析；以百分比（%）表示計數數據，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 復合組和對照組患者VAS 評分比較 復合組患者無論是靜息還是咳嗽時，術后2、6、12、48 h VAS 評分均顯著低于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 復合組和對照組患者VAS 評分比較（分，± s）

表1 復合組和對照組患者VAS 評分比較（分，± s）

注：復合組為超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，對照組為全身麻醉；VAS 為視覺模擬疼痛評分

組別例數靜息時咳嗽時術后6 h 2.55±0.82 4.89±2.52 5.585<0.01復合組對照組t 值P 值40 40術后2 h 2.15±0.74 4.16±1.82 6.470<0.01術后12 h 3.53±0.85 5.28±2.82 3.758<0.01術后48 h 2.65±0.87 2.75±0.96 0.488 0.627 F 值17.678 10.858 P 值<0.001<0.001術后2 h 3.35±1.27 4.45±2.66 2.360 0.021術后6 h 3.65±1.07 5.15±2.51 3.477 0.001術后12 h 3.81±1.18 6.12±0.91 9.804<0.01術后48 h 2.61±0.88 3.52±1.42 3.445 0.001 F 值8.172 11.845 P 值<0.001<0.001

2.2 復合組和對照組患者應激反應指標水平比較 術前2 組患者的應激反應指標水平差異均無統計學意義（P>0.05），術后2 h 2 組患者的Col、GLU、NE、E、8-iso-PGF2α、Ang Ⅱ水平均較術前有顯著上升，且復合組患者水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 復合組和對照組患者應激反應指標水平比較（± s，每組n=40）

表2 復合組和對照組患者應激反應指標水平比較（± s，每組n=40）

注：與同組術前比較aP>0.05，與同組術后比較bP<0.05，與對照組術前比較cP<0.05，與對照組術后比較dP<0.05。復合組為超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉、對照組為全身麻醉；Col 為腎上腺皮質激素，GLU 為血糖，NE 為去甲腎上腺素，E 為腎上腺素，8-iso-PGF2α 為8-異前列腺素F2α，Ang Ⅱ為血管緊張素Ⅱ

組別復合組術前術后2 h對照組術前術后2 h Col（ng/L）GLU（mmol/L）NE（pg/L）E（pg/L）8-iso-PGF2α（ng/ml）AngⅡ（ng/L）168.85±25.27c 211.45±20.06abd 5.85±0.27c 6.45±0.56abd 190.65±25.27c 259.35±34.21abd 175.85±20.27c 221.45±26.06abd 85.65±29.27c 199.35±50.21abd 43.61±9.28c 85.52±15.22abd 43.65±9.27 109.35±20.21a 168.81±25.28 271.62±35.11a 5.61±0.28 7.52±0.52a 190.61±25.38 319.52±36.22a 175.81±20.28 261.62±34.11a 85.85±29.27 251.45±70.06a

2.3 復合組和對照組患者紅細胞免疫功能指標水平比較 術前2 組患者的紅細胞免疫功能指標水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后24 h 2 組患者紅細胞免疫功能指標中的RBC-ICR 水平高于術前，RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER 水平低于術前，且復合組患者術后24 h RBC-ICR 水平低于對照組，RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER 水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 復合組和對照組患者紅細胞免疫功能指標水平比較（%，± s，每組n=40）

表3 復合組和對照組患者紅細胞免疫功能指標水平比較（%，± s，每組n=40）

注：與同組術前比較aP>0.05，與同組術后比較bP<0.05，與對照組術前比較cP<0.05，與對照組術后比較dP<0.05。復合組為超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，對照組為全身麻醉，RBC-NTFR 為紅細胞神經生長因子受體、RBC-ICR 為紅細胞免疫復合物花環，RBC-ATER為協同腫瘤紅細胞花環，RBC-FEER 紅細胞免疫親和力受體

組別復合組術前術后24 h對照組術前術后24 h RBC-NTFR RBC-ICR RBC-ATER RBC-FEER 1.65±0.27c 0.95±0.26abd 10.65±1.47c 14.35±1.41abd 62.81±3.28c 53.62±3.11abd 63.61±4.28c 58.52±3.22abd 63.65±4.27 53.35±3.21a 1.61±0.28 0.62±0.21a 10.61±1.48 19.52±1.52a 62.85±3.27 49.45±2.86a

2.4 復合組和對照組患者術后慢性疼痛情況比較 術后復合組患者的慢性疼痛對生活的影響以及處理措施等級相對于對照組均更輕，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 復合組和對照組患者術后慢性疼痛比較（例，每組n=40）

3 討論

開胸手術對機體損傷較為嚴重，強烈的應激反應往往會釋放大量炎癥因子，最終導致血流動力學指標改變，損害心血管系統，影響手術順利進行［10-11］。麻醉是減少壓力反應和抑制炎癥因子大量釋放的重要前提［12］。全身麻醉一般在開胸手術前靜脈注射，但隨著手術結束麻醉恢復，易出現躁動、惡心、嘔吐、心動過速等不良反應［13］。研究表明，單純開胸全身麻醉不能有效緩解應激反應，易出現內分泌代謝紊亂，影響術后疼痛緩解，增加并發癥風險［14-15］。

胸椎旁阻滯是通過在退出椎間孔（椎旁間隙）的脊神經附近注射足夠的局部麻醉劑來實現多階段的同側軀體和交感神經阻滯［16］。現有的前鋸肌神經阻滯通過盲感應找到前鋸肌間隙，不僅需要操作者具有高水平的靈巧性，而且不正確的定位會損傷患者的神經和血管，導致非常高的故障率，并對患者身體造成嚴重影響［17］。超聲引導下的全脊神經阻滯，近年來被外科醫生大量使用，不僅具有傳統方法的鎮痛和麻醉效果，而且提高了穿刺點定位的準確性，增加了穿刺成功的機會。本研究中，復合組患者在全身麻醉的同時接受超聲引導下胸椎旁神經阻滯，而對照組患者接受常規全身麻醉。結果顯示，術后復合組的疼痛評分和應激反應指標顯著低于對照組。這是因為超聲引導下的全脊神經阻滯用于開胸手術期間的全身麻醉中，通過單次注射產生多節段的同側軀體和交感神經阻滯，減少身體對手術刺激的壓力反應。與硬膜外麻醉等其他疼痛管理技術相比，胸椎旁神經阻滯的術中和術后靜脈麻醉能夠有效鎮痛，因為定位準確，手術成功率高，可顯著減少疼痛效果，阻斷胸椎旁神經，進而可有效阻斷交感神經傳導功能，阻斷創傷信號向中樞神經系統傳遞，抑制應激反應。紅細胞含有多種免疫物質，均參與機體調節。它們可以直接附著在腫瘤細胞上并增強吞噬作用。雖然胸腔鏡肺癌手術對肺癌患者紅細胞免疫功能的影響不及常規開胸手術，但術后紅細胞的免疫功能可能會明顯降低［18］。機體處于感染狀態時，除了炎癥指標異常外，免疫調節改變也極為突出。紅細胞免疫是免疫狀態中的一種，是機體免疫系統的重要組成部分，紅細胞表面有一種補體受體蛋白質，能將免疫復合物粘附至自身表面補體受體，并將免疫復合物運輸至肝臟及脾臟等器官中，激活全身免疫系統，清除機體病理性循環免疫復合物。胸外科手術作為一種激烈的應激反應，炎癥應激性是較為突出的一個應激反應類型，而炎癥應激反應與免疫調節有著極為密切的關系。因此，紅細胞免疫功能也處于相對異常狀態，且感染程度越重免疫狀態越差。本研究中術后24 h 2 組患者的紅細胞免疫功能指標RBCICR 水平高于術前，RBC-NTFR、RBC-ATER、RBCFEER 水平低于術前，且復合組患者術后24 h RBCICR 水平低于對照組，RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER 水平高于對照組。RBC-ICR 對紅細胞免疫粘附起抑制作用；RBC-FEER 主要反映紅細胞的免疫吸附功能，其水平降低預示著免疫功能減弱；RBC-NTFR、RBC-ATER 水平與免疫功能成正比。本研究結果顯示，超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉可能會改善紅細胞免疫抑制功能。

綜上所述，對胸外科手術患者采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯鎮痛效果較好，可減輕應激反應，改善紅細胞免疫抑制功能，有利于術后康復，值得臨床推廣應用。